迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治課件

迎接挑戰(zhàn)

－重癥肺炎究竟該如何診治？復旦大學附屬中山醫(yī)院胡必杰2024/12/101迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治重癥肺炎

呼吸科醫(yī)生經(jīng)常遇到的嚴重臨床問題社區(qū)肺炎醫(yī)院內(nèi)肺炎呼吸機相關肺炎免疫抑制宿主肺炎2024/12/102迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治重癥社區(qū)肺炎診斷標準

次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補液主要標準：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)2024/12/103迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治我國VAP發(fā)病率是美國(NNIS)的5～10倍!ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08呼吸機相關肺炎：感染數(shù)/1000插管日AmJInfectControl2004;32:470-852024/12/104迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治恰當?shù)目垢腥局委?/p>

是改善重癥肺炎預后最重要的方法ICU其他支持方法ActivatedProteinC--活化蛋白CTightglucosecontrol–嚴格的血糖控制Lowvolumeventilation–小潮氣量通氣Lowdosesteroidsinsepsis–小劑量激素替代MixedvenousO2monitoring–混合靜脈血氧監(jiān)測2024/12/105迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治膿毒癥3項干預性治療對死亡率的影響TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-16242024/12/106迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不當?shù)谋壤?%)0305010社區(qū)感染2040院內(nèi)感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％傳統(tǒng)治療方法的后果先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效，再換用活性更強的抗生素品種選擇不當或錯誤普遍2024/12/107迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血癥APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)內(nèi)科病人(69.7&)p<0.001治療得當治療不當0305010機械通氣時間2040ICU住院時間p<0.001p<0.001總住院時間抗生素治療不當?shù)挠绊懖∷缆剩?024/12/108迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治膿毒癥和感染性休克：治療不當?shù)谋壤齎allésetal.Chest2003123:1615–1624病情越重，抗生素使用合理與否，對病人愈后的影響越大2024/12/109迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治正確使用抗菌藥物有效覆蓋：根據(jù)耐藥譜，正確選擇品種及時給藥：第一時間給予恰當治療優(yōu)化治療：根據(jù)PK/PD選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：根據(jù)細菌學結(jié)果調(diào)整抗生素用藥療程2024/12/1010迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/10Dr.HUBijie11如何根據(jù)臨床和流行病學資料

判斷重癥肺炎的可能病原體？2024/12/1011迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治肺部感染臨床診斷困難：“類肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺損傷與ARDS過敏性肺炎，嗜酸細胞浸潤性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽腫特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織病肺累及腫瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺內(nèi)浸潤結(jié)節(jié)病2024/12/1012迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治現(xiàn)行診斷標準存在特異性低的缺陷肺部實變體征和（或）濕啰音對于VAP很少有診斷意義膿性氣道分泌物敏感性高，但特異性差。尸檢發(fā)現(xiàn)氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50％經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)，特異性也不理想。

2024/12/1013迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠吸痰培養(yǎng)為少量白色念珠菌臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變

VAPvsARDS2024/12/1014迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）CPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤彌漫(散在)區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周圍血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS

240，且ARDS氣管吸出物細菌培養(yǎng)

1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP2024/12/1015迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/10Dr.HUBijie16醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌（念珠菌，曲霉）<12024/12/1016迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/10Dr.HUBijie17醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2024/12/1017迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/10Dr.HUBijie18如何根據(jù)微生物實驗室資料

確定重癥肺炎的病原體？2024/12/1018迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治我國肺部感染病原學診斷主要問題病原診斷不重視，標本送檢少病原學診斷陽性率不高；感染病原體與污染病原體鑒別困難；病原學檢驗結(jié)果報告不及時；病原學診斷與臨床治療反應不一致2024/12/1019迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治單病種質(zhì)量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關節(jié)置換術；（6）冠狀動脈旁路移植術衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》2024/12/1020迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治住院病人社區(qū)獲得性肺炎單病種質(zhì)量控制判斷是否符合入院標準氧合評估病原學診斷住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)

抗菌藥物時機入院8h/4h/6h內(nèi)接受抗菌藥物治療起始抗菌藥物選擇重癥與非重癥患者起始抗菌藥物選擇目標抗感染藥物的治療選擇初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查抗菌藥物療程（平均天數(shù)）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導符合出院標準及時出院平均住院日/住院費用2024/12/1021迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治上海市《感染病原學診斷和耐藥性監(jiān)測》評價指標

1．病原學檢測：治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標本送檢率必須達到80％以上。4隨機抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開始用藥后48小時內(nèi)是否采集標本做微生物檢驗，包括細菌或真菌培養(yǎng)。5例中沒有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2.正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人出現(xiàn)發(fā)熱>38℃，考慮感染所致，同時伴有以下一種情況，應抽血培養(yǎng)：(1)對于留置深靜脈導管超過48小時的患者；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎患者。4到ICU或病區(qū)，查找發(fā)熱伴深靜脈留置導管超過48小時和醫(yī)院內(nèi)肺炎，各2例。如缺少病例，可以從6月份的出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。3．血培養(yǎng)標本采集方法：懷疑有血流感染時，應在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統(tǒng)計7月18日之前連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布。2過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進行總結(jié)分析和反饋。沒有病原譜總結(jié)反饋、沒有耐藥監(jiān)測資料總結(jié)反饋，每項扣2分。有總結(jié)但過于簡單，每項扣1分。2024/12/1022迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治呼吸道分泌物細菌檢查

要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VAP痰標本病原學檢查的問題主要是假陽性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%;陽性也可能肺外感染)

咳痰標本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗性治療失敗后，應盡早衡量利弊開展稍帶創(chuàng)傷的病原學采樣技術如PSB采樣和防污染BAL。ICH應重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時經(jīng)支氣管肺活檢甚至開胸活檢。2024/12/1023迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治特殊和危重病例的快速結(jié)果當天涂片報告次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無細菌生長，大致細菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無細菌鑒定）縮短時間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進報告形式與發(fā)送方式2024/12/1024迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治心臟移植后肺部感染男，61歲，“心肌炎后心肌病”于2007年5月21日行心臟移植術。術后第19天出現(xiàn)發(fā)熱最高達39.5℃，咳少量黃痰。體檢雙肺未聞及干濕啰音。2007-6-15胸部CT:右肺上葉見一團塊狀高密度影，約4.5×3.0cm，周圍有暈輪征；左肺上葉見一結(jié)節(jié)影1.0×1.0cm。余兩肺散在片狀高密度影，邊緣模糊。2024/12/1025迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治痰普通培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）；痰真菌培養(yǎng)4次，其中3次為黃曲霉（＋＋）。血清半乳甘露聚糖（GM）測定2次分別為0.780.43。血常規(guī)示：WBC7.7*109/LN%89.7%。2024/12/1026迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治兩肺彌漫性浸潤病灶感染病原體？衣原體軍團菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒2024/12/1027迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治急診科醫(yī)生快速檢測流感A+B

（澳門鏡湖醫(yī)院）2024/12/1028迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/10Dr.HUBijie29如何在抗感染治療起始治療時

正確選擇抗菌藥物？2024/12/1029迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治某男30歲，車禍致顱腦外傷和胸腹聯(lián)合外傷后5天，人工氣道機械通氣，發(fā)熱39.0C,下呼吸道吸引物較多，白色粘稠臨床情景氧合指數(shù)300，胸片示兩肺廣泛滲出改變?nèi)绾芜M行抗感染治療？2024/12/1030迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療

（早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南

大腸埃希菌

肺炎克雷白桿菌

變形菌屬

沙雷氏菌屬2024/12/1031迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險因素

90天內(nèi)住院時間≥2天居住在養(yǎng)老院或護理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內(nèi)進行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療2024/12/1032迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療

（晚發(fā)、MDR危險因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或

綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或

不動桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團菌2024/12/1033迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治3個國家的920例患者（以色列，德國，意大利）319例存在不合理用藥30天所有原因病死率20%（不合理）

vs.11%（合理）Oddsratio1.5895%CI0.99-2.54p=.058Fraseretal.AmJMed2006;119:970-62024/12/1034迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治恰當治療N

=

82不恰當治療N

=

692024/12/1035迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治新的治療方案早期應用有效的藥物重拳猛擊在可能的情況下短期內(nèi)降階梯治療2024/12/1036迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治305例銅綠假單胞菌菌血癥病人

病死率初始治療正確17.8%

錯誤30.7% p=0.018MicekSTAntimicrobAgentsChemotherApril20052024/12/1037迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/10Dr.HUBijie38當?shù)啬退幮员O(jiān)測對

起始抗菌藥物選擇的意義？2024/12/1038迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治男性，76歲，腦血管意外意識模糊入院。經(jīng)積極搶救包括人工氣道機械通氣等治療后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制，但出現(xiàn)高熱、黃痰增加和吸氧濃度增加。胸片示兩肺炎癥，經(jīng)三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物治療無效。什么病原體引起的肺部感染？如何選擇抗菌藥物治療？

臨床情景產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌2024/12/1039迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治微生物學的作用了解耐藥譜并作為依據(jù)選擇抗菌藥物根據(jù)病原菌和耐藥信息進行針對性抗菌治療=基于監(jiān)測基礎上的恰當治療=根據(jù)微生物學診斷充分治療(短期/降階梯)2024/12/1040迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治歐洲細菌敏感率:產(chǎn)ESBL的大腸桿菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐藥檢測，了解當?shù)氐哪退幾V2024/12/1041迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治

對腸桿菌科細菌敏感率：

美平(97.5%)

亞胺培南(97.3%)

頭孢吡肟(95.5%)

慶大霉素(90.6%)

頭孢曲松(90.5%)

頭孢他啶(90.3%)

妥布霉素(88.9%)氟喹諾酮類(80.1%)2007年結(jié)果顯示2024/12/1042迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2007年，美國腸桿菌科對5種抗生素的敏感性2024/12/1043迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治克雷伯菌屬耐藥率變化2007年，美國2024/12/1044迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治腸桿菌屬耐藥率變化2007年，美國2024/12/1045迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2007年，美國綠膿桿菌對5種抗生素的耐藥率2024/12/1046迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治綠膿桿菌對美平與亞胺培南的耐藥率對比2007年，美國2024/12/1047迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2007年，歐洲大腸桿菌對5種抗生素（歐洲）2024/12/1048迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2007年，歐洲肺克對5種抗生素對的敏感性（歐洲）2024/12/1049迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2007年，歐洲陰溝腸桿菌對5種抗生素的敏感性（歐洲）2024/12/1050迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2007年，歐洲綠膿桿菌對5種抗生素的敏感性（歐洲）2024/12/1051迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治美平與亞胺培南對綠膿桿菌敏感率對比2007年，歐洲2024/12/1052迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治

中國ESBL的流行情況%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####2024/12/1053迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治中國腸桿菌科細菌中ESBLs檢出率醫(yī)院大腸桿菌%肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯氏菌%奇異變形桿菌%華山醫(yī)院58.1%67.9%54.0%瑞金醫(yī)院43.5%32.5%10.4%北京協(xié)和醫(yī)院48.5%26.0%7.0%同濟醫(yī)院67.4%58.0%21.7%浙江大學醫(yī)學院第一醫(yī)院62.4%41.0%0廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院43.8%58.6%6.7%北京醫(yī)院31.1%15.4%0上海兒科醫(yī)院50.4%63.6%7.0%上海兒童醫(yī)院45.3%42.5%0總計51.7%45.2%18.1%汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92024/12/1054迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治ESBLs(+)和ESBLs(-)大腸桿菌的耐藥率%抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)抗生素ESBLs(＋)ESBLs(－)美平0.20.1阿米卡星10.14.8亞胺培南0.30.3慶大霉素64.644.6頭孢噻肟85.36.2氨芐西林99.173.1頭孢他定18.73.8氨芐西林/舒巴坦71.024.3頭孢吡肟27.53.1頭孢西丁13.99.1頭孢派酮/舒巴坦9.12.2頭孢唑啉98.118.8哌拉西林98.054.3頭孢克洛97.611.2哌拉西林/他唑巴坦4.93.0環(huán)丙沙星75.946.5頭孢呋辛97.813.1復方磺胺75.355.7汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92024/12/1055迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治ESBLs(+)和ESBLs(-)克雷伯菌的耐藥率%抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)抗生素ESBLs(+)ESBLs(-)美平0.20.4頭孢噻肟83.26.9亞胺培南0.70.7頭孢他定51.66.4氨芐西林99.596.0頭孢吡肟34.73.5氨芐西林/舒巴坦84.122.4頭孢派酮/舒巴坦23.34.5哌拉西林97.125.2阿米卡星38.55.5哌拉西林/他唑巴坦33.47.9慶大霉素63.713.2頭孢唑啉98.419.5美平0.20.4頭孢克洛97.518.5環(huán)丙沙星52.916.9頭孢呋辛96.514.7復方磺胺68.123.2汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92024/12/1056迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治腸桿菌科細菌對抗生素的敏感率和耐藥率汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92024/12/1057迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治克雷伯菌對抗生素敏感率和耐藥率汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-92024/12/1058迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治非發(fā)酵糖菌耐藥性分析銅綠假單胞菌的敏感度：美平（79.1％）>

亞胺培南（70.9％）亞胺培南MIC90值是

美平MIC90值的2倍

【注】銅綠假單胞菌致院內(nèi)獲得性感染，特別是呼吸機相關肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血癥的死亡率達到70％。2006CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù)2024/12/1059迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治非發(fā)酵糖菌耐藥性分析MIC50MIC90美平132亞胺培南232碳青霉烯類敏感性最高2006CMSS監(jiān)測最新數(shù)據(jù)2024/12/1060迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治VAP致病菌與經(jīng)驗性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20002024/12/1061迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治新的抗感染治療方案中

碳青霉烯類抗菌藥物的地位2024/12/1062迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治新抗生素治療策略中碳青霉烯的地位為什么早期院內(nèi)感染患者碳青霉烯不常用？擔心抗菌譜太廣?擔心單藥治療的療效?擔心出現(xiàn)耐藥性?擔心碳青霉烯治療失敗后沒有其他選擇?擔心價格?2024/12/1063迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治治療ICU感染，不同碳青霉烯有無差別?對于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南/西司他丁活性高對于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南/西司他丁比美羅培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美羅培南劑量可以增加到6g/天惡心和嘔吐的副作用，美羅培南比亞胺培南/西司他丁少Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–15412024/12/1064迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治美羅培南MIC50MIC90mean0.0320.12 0.03

亞胺培南MIC50MIC90mean0.125 10.3腸桿菌科菌碳青霉烯抗生素活性的比較1180strains抗菌活性高8-10倍CMSSdata2003-20042024/12/1065迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治銅綠假單胞菌碳青霉烯類抗生素活性的比較美羅培南MIC50MIC90均值0.5 160.7亞胺培南MIC50MIC90均值2 323.0強4－5倍244株CMSSdata2003-20042024/12/1066迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治ClassB類(金屬)-碳青霉烯酶真正水解所有的β-內(nèi)酰胺酶介導對廣譜類抗菌藥物耐藥臨床上無可靠的抑制劑存在于大的質(zhì)粒和整合子上基因正在持續(xù)擴散與氨基糖苷類耐藥(80%)有關仍然較少見，但是正在增加，特別是在非發(fā)酵菌中2024/12/1067迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率PatersonetalCID2004;39:31-7.治療類型14天粗病死率(%)碳青霉烯單藥喹諾酮單藥頭孢菌素單藥b-內(nèi)酰胺/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)2024/12/1068迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治碳青霉烯類抗菌藥物

在新的治療方案中的作用經(jīng)驗治療晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎懷疑為產(chǎn)ESBL和AmpC酶的多藥耐藥的病原菌近期住院或者住療養(yǎng)院或接受抗菌藥物治療的患者存在多藥耐藥細菌感染的高風險性二線治療先前應用頭孢菌素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物治療失敗Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–15412024/12/1069迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治碳青霉烯類抗菌藥物在嚴重膿毒癥中的作用盡管使用碳青霉烯類抗菌藥物的量增加，但仍保持低水平的耐藥美羅培南和亞胺培南/西司他丁，有廣譜的抗革蘭陽性、革蘭陰性菌和厭氧菌的活性有抗產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（包括ESBLs和AmpC酶）細菌的活性應該對產(chǎn)生碳青霉烯酶的菌株進行監(jiān)測Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–15412024/12/1070迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治PeterLinden,DrugSafety2007;30(8):657-668安全性：美平(5893例)與亞胺培南（2567例）、頭孢菌素(2418例)比較以頭孢類為基礎的治療：所使用的頭孢類抗生素包括頭孢他啶、頭孢噻肟、和頭孢曲松

腦膜炎以外感染患者中治療過程中與藥物相關的癲癇發(fā)作的發(fā)生率

亞胺培南因中樞毒性大而未被批準用于治療腦膜炎患者2024/12/1071迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治亞胺培南/西司他丁用藥病例的痙攣的發(fā)生率中樞神經(jīng)疾病史腎功能障礙給藥量痙攣發(fā)生率（％）0.5gq6h0.31.32.6過量11.811.3過量24.420.0過量32.1(Ref.:Am.J.Med.,84:911-918,1988)+++,-+--+,-+0.5gq6h0.5gq6h0.5gq6h過量正常量＝2g/天，過量>2g/天2024/12/1072迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/1073迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治美平在全球碳青霉烯類抗菌藥物中的份額Source:IMSHealthMIDASQuantum未包括日本、中國和韓國的數(shù)據(jù)ATC4J1P2,ActualUSD2007年Q2美平的市場份額為45％市場份額％亞胺培南/西司他丁美平厄他培南2024/12/1074迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治美平在全球靜脈用抗菌藥物中的份額Source:IMSHealthMIDASQuantum全球數(shù)據(jù)未包括日本、中國、臺灣和韓國的數(shù)據(jù)ATCJ1;NFCG&FUSDActual2007年Q2，美平的市場份額為6.6%市場份額％哌拉西林/他唑巴坦頭孢曲松亞胺培南/西司他丁美平左旋氧氟沙星2024/12/1075迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治美平的指南中的地位與評價指南（學會）推薦中性粒細胞減少指南（IDSA）高?；颊叩某跏贾委熂毦阅X膜炎指南（IDSA）成人和兒童腹部感染指南（IntraAbdominalInfectionGuideline）（IDSA、SIS）Serious&SevereInfectionCLSI任何細菌院內(nèi)獲得性肺炎指南（ATS/IDSA）高危多重耐藥細菌感染社區(qū)獲得性肺炎指南（ATS/IDSA）ICU、綠膿桿菌SepsisSurvivingCampaignGuideline20072024/12/1076迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治2024/12/10Dr.HUBijie77恰當?shù)目垢腥局委?/p>

不僅僅是選擇體外敏感的藥物！2024/12/1077迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治為什么選擇敏感的抗菌藥物還會失?。啃轮委煼桨傅谝粫r間給予恰當治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當?shù)啬退幾V根據(jù)細菌學結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程2024/12/1078迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>362024/12/1079迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治Lodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515銅綠假單胞菌血流感染：

延遲治療與30天病死率的關系p=0.0330天病死率(%)01020304050<1212–2425–52>5244%19%20%19%恰當治療前延誤的時間（小時）病死率（30天）延遲治療44%早期治療19%2024/12/1080迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治與療效相關的PK/PD參數(shù)濃度(mg/L)時間(小時)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICt>MIC時間依賴濃度依賴AUC/MIC=AUIC2024/12/1081迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治TimeaboveMIC最大化的方法當T>MIC<40%時，可使用什么方法到達40％以上，即有效！Duration3“D”原則Drug1、PD優(yōu)異的抗菌活性

(MIC90值低的藥物)2、PK具有充分的用藥量(安全性高的藥物)Dose3、增加每天的用藥次數(shù)4、增加每次的使用劑量Duration5、延長每次用藥的持續(xù)時間2024/12/1082迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治為什么需要:MonteCarlo模擬上述都是患者研究結(jié)果，得到了抗感染治療所需要的PK/PD參數(shù);臨床無法獲取每一位患者的PK/PD參數(shù);大樣本人群\細菌群體參數(shù)可以指導臨床用藥;人群\細菌的參數(shù)差別極大，但有一定分布規(guī)律，利用MonteCarlo模擬發(fā)現(xiàn)這種規(guī)律.2024/12/1083迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治美平1.0gQ8h

時的T>MIC%

A:給藥間隔的時間

B:T>MICB/A:T>MIC%

碳青霉烯類的T%>MIC需達到40％MIC

給藥方案MICμg/ml%T>MIC1gq8hiv30分鐘1gq8h延長點滴時間到3小時8－42.6%440％55.9%253％68.8%164％81.6%美平對于90－100％的綠膿桿菌MIC值在8

g/ml以下。2024/12/1084迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治10090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5h點滴1.0h點滴2.0h點滴3.0h點滴MIC分布美羅培南對銅綠假單胞菌的

MICs分布美羅培南1000mg–

最大殺菌的達標率延長給藥時間

-優(yōu)化抗生素療效DrusanoG.ClinInfectDis2003;36(Suppl1):S42-50.2024/12/1085迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治美羅培南經(jīng)驗性治療革蘭陰性桿菌VAP回顧性隊列研究：美羅培南作為初始經(jīng)驗性治療革蘭陰性桿菌VAP患者兩組分別為美羅培南1克每6小時一次連續(xù)輸注美羅培南1克30分鐘輸注每6小時一次結(jié)果： 連續(xù)輸注組常規(guī)輸注組 臨床治愈率 90.5% 59.6%（p<0.001）LorenteetalAnnalsofPharmacotherapy20062024/12/1086迎接挑戰(zhàn)-重癥肺炎究竟該如何診治延長輸注時間與治療過程中耐藥菌株出現(xiàn)的關系

G.DrusanoImpactofpharmacodynamicdosingof