關于壓力性損傷的預防與護理

關于壓力性損傷的預防與護理摘要：壓力性損傷是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死。本文主要針對壓力性損傷的預防與護理問題進行分析和討論，望與同行之間交流探討。關鍵詞：壓力性損傷；褥瘡；預防；護理；一、壓力性損傷的概述壓力性損傷發(fā)生在皮膚和或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生再骨隆突處或與醫(yī)療器械或其它設備有關的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況的影響。我們了解到，壓瘡成因是體表局部長期受壓導致潰爛。對于長期臥床狀態(tài)，體表每處受壓點都有壓瘡風險，只有減少“長期”受壓，保持“動態(tài)”來減輕，此癥預防大于治療。二、壓力性損傷臨床表現(xiàn)1、壓力性損傷分期—1期：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚變化可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。關鍵點：指壓不變白，表皮完整2、壓力性損傷分期—2期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性呈粉色或紅色、濕潤，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水泡。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致。該分期不能用于描述潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口(皮膚撕脫傷燒傷，擦傷)。關鍵點：皮層缺失伴真皮層暴露3、壓力性損傷分期—3期：全層皮膚缺失，常?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部的傷口。可能會出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦癡掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。關鍵點：皮層全層缺失4、壓力性損傷分期—4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜肌肉肌腱韌帶軟骨或骨頭。可見腐肉和或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內卷，竇道和或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度則為不可分期壓力性損傷。關鍵點：全層皮膚和組織缺失；深至筋膜、肌肉和骨頭5、不明確分期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和或焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感)不應去除。關鍵點：掩蓋了全層組織和組織全損6、深部組織壓力性損傷：深部組織損完整或破損的局部皮膚岀現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。三、壓力性損傷預防措施1、體位安置與變換臥床老人每2小時更換體位，坐位時每1小時更換體位。側臥位時盡量選擇30°側臥位。仰臥位時充分抬高足跟，踝部墊軟枕。老人輪椅坐位時，應自我減壓，每15～30分鐘減壓15～30秒，每1小時需減壓60秒。協(xié)助臥床老人進行體位變換和移動患者時，應抬起老人身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。2、皮膚清潔保持皮膚清潔干燥，每日用溫水洗浴、擦背，大小便失禁的老人要及時更換其尿墊，使用便盆時應協(xié)助老人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷。高危人群在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可以減小臥床老人皮膚承受的剪切力，從而預防壓瘡發(fā)生。皮膚脆弱或干燥者，應用皮膚保護劑，保持皮膚適度濕潤，可有效預防壓瘡。對高危人群，每日檢查骨突處及受壓部位皮膚的顏色、質地（軟硬），觀察溫度，有無變紅。3、加強營養(yǎng)為了預防壓力性損傷，患者應該加強豐富的蛋白質攝入，盡量通過消化道提供足夠的營養(yǎng)，進食困難的患者可以通過鼻飼或者靜脈補充，維生素在損傷組織愈合中起著非常重要的作用。四、壓力性損傷治療與護理第一，1期治療原則是去除危險因素，減壓避免發(fā)展。加強防護措施，防止受壓部位再次受壓，使壓力性損傷不再繼續(xù)發(fā)展。在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，貼上透明薄膜黏貼，以減輕摩擦力，也可使用水膠體敷料減輕壓力，1周更換1次。幫助患者翻身活動，改變受壓部位，對未出現(xiàn)破損皮膚可予適當按摩，以增強皮膚抵抗力，加強舒適感，也可應用濕熱敷、紅外線等方法改善局部血液循環(huán)。第二，2期的治療原則是保護皮膚，預防感染。對直徑<5mm且未破的小水皰要減少摩擦，促進水泡自行吸收。直徑>5mm的大水皰，按照無菌操作標準，消毒局部皮膚，用無菌注射器抽出皰內液體;然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體，消毒局部皮膚后用無菌輔料包扎傷口。根據(jù)傷口的滲液情況來確定敷料更換間隔和換藥次數(shù)。第三，3期的治療原則是清潔瘡面，預防感染，促進愈合。盡量保持瘡面清潔、干燥，按外科換藥法處理，瘡面新鮮后，將保濕敷料如透明膜、水膠體、新鮮的雞蛋內膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面，也可采用鵝頸燈照射瘡面，促進潰瘍面愈合。第四，4期治療原則是去除壞死組織，預防感染，促進愈合。促進肉芽組織生長，保持引流通暢，促進愈合。若已形成焦痂，可使用水凝膠進行自溶清創(chuàng)，焦痂溶解后用外科清創(chuàng)的方法清除焦痂和壞死組織;傷口有黃色腐肉，且滲液較多時，使用藻酸鹽等高吸收的敷料;對潰瘍較深、引流不暢者，為抑制厭氧菌的生長，可用3%過氧化氫溶液沖洗傷口;感染的瘡面應每周作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)試驗結果選擇藥物;對大面積深達骨骼、保守治療效果不佳的壓瘡，可用皮瓣移植修復術處理，以促進傷口愈合，減輕患者的痛苦。第五，不可分期的壓力性損傷掩蓋了全層皮膚和組織缺損，治療原則沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂，一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時必須清創(chuàng)。清創(chuàng)后才能確定3期或4期，并給予對應的處理。第六，深部組織壓力性損傷治療原則必須清創(chuàng)，按4期處理。

結束語壓力性損傷是臨床護理中常見的并發(fā)癥，會加重患者病情，影響患者的康復時間，不僅給患者帶來巨大身心痛苦，甚至還會危及患者生命健康。在臨床護理工作中采取切實有效的治療和護理措施，減少壓力性損傷的發(fā)生及危害是十分重要的。參考文獻[1]郝雅娟.壓瘡護理小組在高齡危重癥患者壓瘡預防及護理中的作用研究[J].醫(yī)藥前沿，2014，12（27）：245-246.

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