重磅！2021年版急性缺血性卒中靜脈溶栓指南發(fā)布

重磅！2021年版急性缺血性卒中靜脈溶栓指南發(fā)布*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考以大量循證依據(jù)為基礎(chǔ)的指南給出了怎樣的建議，一起來學(xué)習(xí)了解吧！2021版《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》（以下簡稱“指南”）在2021年2月19日發(fā)布于EUROPEAN

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JOURNAL，俗話說“他山之石，可以攻玉”，為給中國醫(yī)師提供一定的參考，“醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道”對(duì)指南的推薦建議進(jìn)行了初步的編譯。指南對(duì)急性缺血性卒中靜脈溶栓藥物的使用分為14大類來詳細(xì)闡述，提供了48條建議，涵蓋各類臨床常見情況，并附帶證據(jù)質(zhì)量（高、中、低、極低）和推薦強(qiáng)度（強(qiáng)、弱、缺乏相關(guān)證據(jù)），其中無足夠循證依據(jù)的建議，專家組貼心地給出了共識(shí)作為參考，接下來，讓我們一起學(xué)習(xí)吧！一、發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)治療1.發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性卒中建議阿替普酶溶栓治療（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。二、在發(fā)病后4.5-9小時(shí)之間治療，未做高級(jí)成像（僅CT平掃）2.對(duì)于持續(xù)時(shí)間為4.5-9小時(shí)（已知發(fā)病時(shí)間）的急性缺血性卒中患者，且平掃CT之外沒有其他高級(jí)腦成像，建議不要靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。三、發(fā)病后4.5-9小時(shí)之間治療，有高級(jí)成像3.對(duì)于持續(xù)時(shí)間為4.5-9小時(shí)（發(fā)病時(shí)間明確）且CT或MRI核心/灌注不匹配*的缺血性卒中患者，以及不適合或未計(jì)劃機(jī)械取栓的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。*：使用自動(dòng)化處理軟件評(píng)估核心/灌注不匹配（core/perfusionmismatch），定義如下：梗死核心體積<70ml；嚴(yán)重低灌注容積/梗死核心容積>1.2；不匹配體積>10ml；rCBF<30%（CT灌注）或ADC<620m2/s（擴(kuò)散MRI）；Tmax>6s（灌注CT或灌注MRI）。專家共識(shí)：對(duì)于持續(xù)時(shí)間為4.5-9小時(shí)（發(fā)病時(shí)間明確）且無CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，9名專家都建議不溶栓。對(duì)于持續(xù)時(shí)間為4.5-9小時(shí)（發(fā)病時(shí)間明確）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果直接就診于取栓中心且符合機(jī)械取栓適應(yīng)證，專家組無法就機(jī)械取栓前是否應(yīng)靜脈溶栓達(dá)成共識(shí)。對(duì)于持續(xù)時(shí)間為4.5-9小時(shí)（發(fā)病時(shí)間明確）且CT或MRI核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，如果就診于非取栓中心且符合機(jī)械取栓適應(yīng)證，9名專家中有6名建議在機(jī)械取栓前靜脈溶栓。四、醒后卒中/發(fā)病時(shí)間不明4.對(duì)于醒后卒中患者，如果最后被見到正常的時(shí)間大于4.5小時(shí)以上，MRIDWI-FLAIR不匹配，并且不適合或未計(jì)劃機(jī)械取栓，建議用阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。5.對(duì)于醒后卒中的急性缺血性卒中患者，如果從睡眠中點(diǎn)開始的9小時(shí)內(nèi)CT或MRI核心/灌注不匹配*（*同前），并且不適合或未計(jì)劃機(jī)械取栓，建議阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。專家共識(shí)：對(duì)于醒后卒中直接就診于取栓中心的急性缺血性卒中患者，如果有適應(yīng)證同時(shí)接受靜脈溶栓和機(jī)械取栓，9名專家中有6名建議在機(jī)械取栓前靜脈溶栓。對(duì)于醒后卒中到非取栓中心就診的急性缺血性卒中的患者，如果有適應(yīng)證同時(shí)接受靜脈溶栓和機(jī)械取栓，9名專家中有7名建議在機(jī)械取栓前靜脈溶栓。五、替奈普酶6.對(duì)于發(fā)病時(shí)間<4.5h且不符合取栓條件的患者，我們建議使用阿替普酶而不是替奈普酶進(jìn)行靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。7.對(duì)于發(fā)病時(shí)間<4.5h伴大血管閉塞且符合取栓條件的患者，在取栓前考慮靜脈溶栓，我們建議使用0.25mg/kg的替奈普酶，而不是使用0.9mg/kg的阿替普酶（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。六、低劑量阿替普酶8.對(duì)于發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，我們建議標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿替普酶（0.9mg/kg）優(yōu)于低劑量的阿替普酶（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。七、輔助療法9.對(duì)于發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，建議在靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用抗血栓藥物，并且不把抗血栓藥物作為阿替普酶靜脈溶栓的輔助治療（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。10.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，建議在接受靜脈溶栓的患者中不要進(jìn)行超聲增強(qiáng)溶栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。八、高齡、多病、衰弱或既往殘疾11.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)，年齡>80歲的急性缺血性卒中患者，建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。12.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h，伴多種疾病、虛弱或既往殘疾的急性缺血性卒中患者，建議使用阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。專家共識(shí)：9名專家共同建議，年齡本身不應(yīng)成為靜脈溶栓的限制因素，即使在本指南涵蓋的其他情況下，例如，醒后卒中；持續(xù)時(shí)間為4.5-9小時(shí)的缺血性卒中（發(fā)病時(shí)間明確），CT或MRI核心/灌注失配；輕型卒中伴致殘癥狀等。九、輕型卒中和神經(jīng)癥狀迅速改善的卒中13.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性輕度致殘性缺血性卒中患者，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。14.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，建議不進(jìn)行靜脈溶栓（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。15.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，并且已證實(shí)存在大血管閉塞，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足）。專家共識(shí)：對(duì)于發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)的急性輕型非致殘性缺血性卒中且大血管閉塞的患者，8名專家中有6名建議進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。16.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h且神經(jīng)癥狀迅速改善的急性缺血性卒中患者，沒有足夠的證據(jù)提出建議。請(qǐng)參見下面的專家共識(shí)聲明（相關(guān)證據(jù)不足）。專家共識(shí)：發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果神經(jīng)癥狀迅速改善，但仍有致殘可能的患者，9名專家中有8名建議阿替普酶靜脈溶栓。專家組一致認(rèn)為，治療決策應(yīng)以就診時(shí)臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)，不能等待癥狀的緩解。十、重癥卒中17.發(fā)病時(shí)間<4.5h的嚴(yán)重急性缺血性卒中患者中，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。18.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中，由CT上早期缺血變化的程度定義的重癥卒中患者，我們建議在特定的病例中考慮使用阿替普酶靜脈溶栓（見以下專家共識(shí)聲明）（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。專家共識(shí)：影像學(xué)梗死大的嚴(yán)重卒中患者（例如，超過大腦中動(dòng)脈流域1/3的早期缺血性改變或平掃CT上ASPECTS<7），9名專家有7名建議給符合一定條件的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓?；颊叩倪x擇標(biāo)準(zhǔn)可能包括：替代性再灌注治療（機(jī)械取栓）的適應(yīng)證、高級(jí)成像的結(jié)果（尤其是核心/灌注失配）、癥狀持續(xù)時(shí)間、白質(zhì)病變的范圍、靜脈溶栓的其他禁忌證以及既往殘疾。十一、高血壓和高血糖▌

入院時(shí)時(shí)高血壓19.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，若收縮壓持續(xù)>185mmHg或舒張壓>110mmHg（即使在降壓治療后）的患者，我們不建議進(jìn)行靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。20.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，血壓超過185/110mmHg（隨后降到185/110mmHg以下）的患者，我們建議使用阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。▌

卒中前高血壓21.發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)急性缺血性卒中患者，且己知卒中前高血壓病史，建議阿替普酶靜脈溶栓治療（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。▌

入院時(shí)血糖高22.發(fā)病時(shí)間<4.5h急性缺血性卒中患者，血糖>22.2mmol/L（400mg/Dl），建議阿替普酶溶栓治療（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。靜脈溶栓不應(yīng)阻止高血糖的急性缺血性卒中患者接受胰島素治療。▌

糖尿病23.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中伴已知既往糖尿病病史的患者，建議使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。十二、卒中前抗血栓藥物的應(yīng)用▌

卒中前使用抗血小板藥物24.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中前使用了單一或雙重抗血小板藥物，建議阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。▌

卒中前使用維生素K拮抗劑25.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗劑且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤1.7，建議阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。26.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗劑且INR>1.7，建議不溶栓（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。27.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，使用過維生素k拮抗劑且凝血檢驗(yàn)結(jié)果未知，建議不溶栓（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。▌

卒中前使用新型口服抗凝藥（NOACs）28.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前的48小時(shí)內(nèi)使用了NOACs，并且沒有可用的特定凝血檢驗(yàn)（即xa因子抑制劑的抗Xa活性、達(dá)比加群的凝血酶時(shí)間或NOACs血藥濃度），建議不溶栓（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。29.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)使用了NOACs，并且抗Xa活性<0.5U/ml（Xa因子抑制劑）或凝血酶時(shí)間<60s（直接凝血酶抑制劑）的患者，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足，見下方專家共識(shí)）。30.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)使用了達(dá)比加群，沒有足夠的證據(jù)來推薦或反對(duì)使用依達(dá)賽珠單抗（達(dá)比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑）和阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合治療，而不是不溶栓（相關(guān)證據(jù)不足，見下方專家共識(shí)）。專家共識(shí)：發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用NOACs，并且抗Xa活性<0.5U/ml（因子Xa抑制劑）或凝血酶時(shí)間<60s（直接凝血酶抑制劑）的患者，9名專家中有7專家建議阿替普酶靜脈溶栓。發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果在卒中發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)使用了達(dá)比加群，9名專家中有8名專家建議聯(lián)用依達(dá)賽珠單抗和阿替普酶靜脈溶栓，而不是不溶栓。發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，在卒中發(fā)病前48小時(shí)內(nèi)使用因子Xa抑制劑，所有專家都建議不溶栓，而不是聯(lián)用安德沙特（andexanet，Xa因子抑制劑的特異性逆轉(zhuǎn)藥）和阿替普酶靜脈溶栓。十三、出血的潛在危險(xiǎn)因素▌

血小板計(jì)數(shù)低31.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，若血小板計(jì)數(shù)<100*109/L的患者，建議不溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。32.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，在開始靜脈溶栓前血小板計(jì)數(shù)未知，且沒有理由期望出現(xiàn)異常值，建議在等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果同時(shí)開始阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。▌

近期外傷或手術(shù)33.發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，如果14天內(nèi)接受了不可壓迫部位（例如腹、胸、顱內(nèi)、血管化良好的組織或大動(dòng)脈）大手術(shù)，后續(xù)內(nèi)出血可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血，建議不溶栓（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。▌

顱內(nèi)出血史34.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，既往顱內(nèi)出血史，沒有足夠的證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足，見下方專家共識(shí)）。專家共識(shí)：發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，既往顱內(nèi)出血史，9名專家中有8名建議在特定的病例中使用阿替普酶靜脈溶栓。例如，出血已經(jīng)過了很長一段時(shí)間，或者出血是非復(fù)發(fā)性的（例如創(chuàng)傷）或出血的根本原因已去除（例如蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)過血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞或外科動(dòng)脈瘤夾閉，或引起出血的特定抗血栓藥物已停用），則可以考慮靜脈溶栓。▌

腦微出血35.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，有腦微出血表現(xiàn)，如果腦微出血負(fù)荷未知或己知較低（例如<10個(gè)），建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。36.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，有腦微出血表現(xiàn)，如果腦微出血負(fù)荷已知較高（例如>10個(gè)），建議不溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。專家共識(shí)：對(duì)于持續(xù)時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，所有專家都建議在作靜脈溶栓決定之前，不要使用MRI系統(tǒng)篩查以評(píng)估腦微出血負(fù)荷。▌

白質(zhì)病變37.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果有輕到中度白質(zhì)病變，建議阿替普酶靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。38.發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，如果有重度白質(zhì)病變，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。▌

腦動(dòng)脈瘤39.對(duì)于持續(xù)時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，如果有未破裂腦動(dòng)脈瘤，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。十四、其他共存疾病▌

缺血性卒中病史40.對(duì)于持續(xù)時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，以及在過去三個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中病史的患者，沒有足夠的證據(jù)循證推薦，請(qǐng)參閱專家共識(shí)（相關(guān)證據(jù)不足）。專家共識(shí)：發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中患者，過去三個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中發(fā)作病史，9名專家都建議在符合一定條件的患者中使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，例如在小梗死、卒中發(fā)生大于一個(gè)月或臨床恢復(fù)良好的情況下。▌

癲癇41.發(fā)病時(shí)間<4.5小時(shí)的急性缺血性卒中患者，在發(fā)病時(shí)伴有癲癇發(fā)作，并且不懷疑卒中模擬病、沒發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重頭外傷，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。▌

夾層42.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中合并主動(dòng)脈弓夾層的患者，建議不溶栓（強(qiáng)推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。43.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中合并孤立性頸動(dòng)脈夾層的患者，建議阿替普酶靜脈溶栓（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。44.對(duì)發(fā)病時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中合并顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的患者，沒有足夠的證據(jù)提出建議。請(qǐng)參閱下述專家共識(shí)（相關(guān)證據(jù)不足）。專家共識(shí)：對(duì)發(fā)病持續(xù)時(shí)間<4.5h的急性缺血性卒中合并顱內(nèi)動(dòng)