臨床診斷學(xué)問診基本檢查法

臨床診斷學(xué)問診基本檢查法問診概念：是醫(yī)師通過對患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種方法。問診的重要性

（1）是正確診斷疾病的基礎(chǔ)。

（2）是正確診斷的第一步措施。

（3）是收集診斷資料的重要方法。第一章問診的內(nèi)容姓名性別年齡籍貫出生地民族可靠程度婚姻通訊地址工作單位職業(yè)入院日期記錄日期病史陳述者（一）一般項目(generaldata)：共十四項（二）主訴(chiefcomplaint)概念：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。（本次就診主要癥狀或體征及持續(xù)的時間）寫法：主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，不超過20個字。癥狀由遠(yuǎn)及近，，不能超過3~5個現(xiàn)在把一些比較明確的體征也作為主訴臨診時的主訴可能并非現(xiàn)癥的主要表現(xiàn)，需醫(yī)生歸納總結(jié)，綜合分析，寫出更貼切的主訴。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語舉例：咽痛、高熱2天,畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天多飲、多食、多尿3年，神志恍惚1天高血壓10年，水腫10天（√）但心臟雜音5年，風(fēng)心病10年（×）

（三）現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)概念：是圍繞主訴進(jìn)一步闡明（挖掘）自發(fā)病開始到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等。

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起病情況包括起病時間，發(fā)病急緩，原因或誘因，如果先后出現(xiàn)數(shù)個癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。2主要癥狀特點同一癥狀可為不同疾病所共有。應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素。弄清主要癥狀的特點，對診斷與鑒別診斷十分重要。

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病因與誘因盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。4伴隨癥狀是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實際上沒有出現(xiàn)時，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因為這種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因為這往往是明確診斷的重要線索。

5病情發(fā)展及演變在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。

6診治經(jīng)過本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。

7病程中的一般情況精神、飲食、睡眠與大小便等。（四）既往史（pasthistory）

傳染病史

外傷手術(shù)

預(yù)防接種

藥物過敏史

（五）系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）

1呼吸系統(tǒng)

2循環(huán)系統(tǒng)

3消化系統(tǒng)

4泌尿系統(tǒng)

5造血系統(tǒng)

6內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝

7神經(jīng)系統(tǒng)

8肌肉骨骼系統(tǒng)

（六）個人史（personalhistory）

1出生地，居住地和居留時間，

2職業(yè)及工作環(huán)境

3習(xí)慣與嗜好

4冶游史

（七）婚姻史（marital

history）

（八）月經(jīng)與生育史

（menstrualandchildbearinghistory）

行經(jīng)期（天）

初潮年齡末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）

（九）家族史（familyhistory）

第三篇體格檢查（physicalexamination)方法：視、觸、叩、聽、嗅順序：生命體征和一般檢查按頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)順序生殖器、肛門和直腸概念：是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和借助于檢查

工具來客觀地了解和評估身體狀況的一

系列最基本的檢查方法。第一章基本檢查法

第一節(jié)視診（inspection）視診：是醫(yī)生用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法

全身：年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、體位、姿勢、步態(tài)等

局部：皮膚、粘膜、眼、耳、口、舌、頭頸、胸廓、腹形、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)外形等但對特殊部位需特殊儀器（如：耳鏡、眼底鏡、內(nèi)鏡等）幫助檢查。

1.適當(dāng)?shù)墓庠?/p>

2.正確的視診方法

3.視診的內(nèi)容

4.結(jié)合其他檢查方法

視診的注意事項

第二節(jié)觸診（palpation）

觸診：是醫(yī)師通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法。尤以腹部更為重要。

觸診方法：手的感覺以指尖和掌指關(guān)節(jié)的掌面皮膚最為敏感，因此觸診多用這兩個部位。1.淺部觸診法（lightpalpation）：用一手輕輕放在被檢查的部位上，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作柔和地進(jìn)行滑動觸摸，注意被檢查部位有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器等。適用于胸部、腹部、皮膚、關(guān)節(jié)、軟組織的淺在病變和陰囊、精索、淺部動脈、靜脈、神經(jīng)的檢查。

2.深部觸診法（deeppalpation）用一手或兩手重疊由淺入深、逐漸加壓，觸摸深部臟器或病變，可更精確地確定病變部位和性質(zhì)。根據(jù)檢查目的和手法不同可分為以下幾種：

(1)深部滑行觸診法

（deepslippingpalpation）囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛。醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在被觸及的臟器或包塊上，作上下左右的滑動觸摸。如為腸管或條索狀包塊，則應(yīng)作與長軸相垂直方向的滑動觸摸。深部滑行觸診法主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。

(2)雙手觸診法

（bimanualpalpation）

右手置于被檢查部位，左手置于被檢查臟器或腫塊的背部，左手將被檢查臟器或腫塊推向右手，此時右手趁臟器或腫塊被固定且更接近于體表的機(jī)會認(rèn)真觸摸。主要適用于肝、脾、腎、腹腔腫塊的檢查。

(3)深壓觸診法

（deeppresspalpation）以一兩個手指在腹壁上逐漸用力按壓，深入觸摸腹腔深在病變的部位，以明確壓痛的局限部位，即壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點、輸尿管壓痛點等。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。

(4)沖擊觸診法（ballottement）又稱浮沉觸診法。檢查時，并攏的示、中、環(huán)三個手指取70°～90°的角度，放在腹壁相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，當(dāng)腹腔有積液時，手指末端可觸及欲檢查的實體（如肝、脾、腫瘤等）。因急速沖擊可使腹腔內(nèi)積液在沖擊處暫時移去，并使肝、脾等臟器或腹腔腫塊隨之浮起，故指端易于觸及。沖擊觸診會使病人感到不適，操作時應(yīng)避免用力過猛。

觸診注意事項

1.檢查者應(yīng)向病人講清檢查目的和需配合的動作。2.手要溫暖輕柔，以免引起病人精神和肌肉緊張。

3.病人應(yīng)采取適當(dāng)體位。

4.觸診下腹時應(yīng)排空膀胱。

5.由淺入深，由輕而重，一般由健康的部位開始。

6.可利用談話轉(zhuǎn)移病人注意力。

7.觸診時要手腦并用。

適當(dāng)?shù)墓庠?/p>

2.全身：年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、表情、叩診時左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端，叩診方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。但對特殊部位需特殊儀器（如：耳鏡、眼底鏡、正確的視診方法

3.5病情發(fā)展及演變在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。6診治經(jīng)過本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時參考。第三篇體格檢查正常見于叩擊不含氣的實質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等。叩診多適用于確定臟器（如肺、心、肝、脾等）的邊界，漿膜腔（腹腔、胸腔等）內(nèi)有無液體及液體量，病變的大小和性質(zhì)等的診斷。叩診時左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端，叩診方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。4伴隨癥狀是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。適當(dāng)?shù)墓庠?/p>

2.（四）既往史（pasthistory）

傳染病史

外傷手術(shù)

預(yù)防接種

藥物過敏史診法。觸診下腹時應(yīng)排空膀胱。（三）現(xiàn)病史

(historyofpresentillness)正常成人不出現(xiàn)，可見于肺氣腫時檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。因急速沖擊可使腹腔內(nèi)積液在沖擊處暫時移去，并使肝、脾等臟器或腹腔腫塊隨之浮起，故指端易于觸及。心、肝被肺緣覆蓋的部分局部：皮膚、粘膜、眼、耳、口、舌、頭頸、心、肝被肺緣覆蓋的部分囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉(zhuǎn)移其注意力，盡量使腹肌松弛。發(fā)展、演變、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等。由淺入深，由輕而重，一般由健康的部位開始。概念：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥深部滑行觸診法主要適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。（physicalexamination)第三節(jié)叩診（percussion）叩診：是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點，結(jié)合人體各部位的質(zhì)地、密度來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)、有無病變和病變程度的一種檢查方法。叩診多適用于確定臟器（如肺、心、肝、脾等）的邊界，漿膜腔（腹腔、胸腔等）內(nèi)有無液體及液體量，病變的大小和性質(zhì)等的診斷。

1.直接叩診法(directpercussion)用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的音響和指下的振動感來判斷病變情況。直接叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。

2.間接叩診法(indirectpercussion)

叩診時左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第2指骨的前端，叩診方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動。叩診音：1清音(resonance)是一種音調(diào)低，音響較大，震動時間較長的非樂性叩擊音。正常肺部的叩診音為清音。2

鼓音(tympany)為單純而規(guī)則地震動所形成的一種和諧的低調(diào)樂音，如打鼓發(fā)出的聲響，音響比清音更強(qiáng)，震動持續(xù)時間也較長。在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，見于肺空洞、氣胸、氣腹等。3

過清音(hyperresonance)介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為鼓音范疇的一種變音。正常情況下不出現(xiàn)過清音。病理情況下，主要見于肺氣腫（肺組織含氣量增多，彈性減弱）。

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濁音(dullness)是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音。在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器時出現(xiàn)，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分。在病理情況下，可見于各種原因所致的肺組織含氣減少，如肺炎等。

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實音(flatness)又稱重濁音或絕對濁音，是一種音調(diào)較濁音更高、音響更弱，振動持續(xù)時間更短的非樂性叩診音。正常見于叩擊不含氣的實質(zhì)臟器，如心臟、肝臟等。病理情況下，見于大量胸腔積液，肺實變等。

叩診音及其特點叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時間正常出現(xiàn)的部位清音強(qiáng)低長正常肺濁音較強(qiáng)較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音強(qiáng)高較長肺泡區(qū)和腹部實音弱高短實質(zhì)臟器部分過清音更強(qiáng)更低更長正常成人不出現(xiàn)，可見于肺氣腫時叩診注意事項環(huán)境要安靜采取適當(dāng)體位注意對稱部位的比較與鑒別注意不同病灶的震動感差異操作規(guī)范，用力均勻概念：是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和借助于檢查

工具來客觀地了解和評估身體狀況的一

系列最基本的檢查方法。概念：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥由淺入深，由輕而重，一般由健康的部位開始。多飲、多食、多尿3年，神志恍惚1天概念：是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官和借助于檢查

工具來客觀地了解和評估身體狀況的一

系列最基本的檢查方法。叩診多適用于確定臟器（如肺、心、肝、脾等）的邊界，漿膜腔（腹腔、胸腔等）內(nèi)有無液體及液體量，病變的大小和性質(zhì)等的診斷。癥狀由遠(yuǎn)及近，，不能超過3~5個因急速沖擊可使腹腔內(nèi)積液在沖擊處暫時移去，并使肝、脾