醫(yī)院護(hù)理管理制度

XX縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理制度XX縣人民醫(yī)院護(hù)理部2017年版前言本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011年版）》、《XX省護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度（2015年版）》等文件精神制定，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理行為，加強(qiáng)重點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)安全管理，保證醫(yī)療安全具有指導(dǎo)意義。本制度由XX縣人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)制定。第第頁(yè)目錄TOC\o"1-2"\h\z\uHYPERLINK第一章護(hù)理安全管理制度………7HYPERLINK一、護(hù)理安全管理委員會(huì)工作職責(zé)………………7HYPERLINK二、護(hù)理安全管理規(guī)定……………………8HYPERLINK三、護(hù)理安全管理委員會(huì)工作流程………………15HYPERLINK四、各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織職責(zé)…………………16HYPERLINK五、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案……………16HYPERLINK六、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案（護(hù)理單元）………………19HYPERLINK第二章護(hù)理安全不良事件管理制度……………21HYPERLINK一、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度…………………21HYPERLINK二、護(hù)理安全不良事件管理制度…………………21HYPERLINK三、護(hù)理安全不良事件登記報(bào)告制度……………22HYPERLINK四、護(hù)理安全不良事件防范措施…………………23HYPERLINK五、護(hù)理安全不良事件投訴管理制度……………23HYPERLINK六、病房安全管理制度……………24HYPERLINK七、危重患者管理制度……………24HYPERLINK八、危重患者護(hù)理常規(guī)……………25HYPERLINK九、危重患者處理流程……………26HYPERLINK十、特殊、疑難、危重病人護(hù)理管理制度………27HYPERLINK十一、危重病人護(hù)理查房制度……………………28HYPERLINK十二、特殊、疑難、危重病人護(hù)理會(huì)診制度……29HYPERLINK十三、特殊、疑難、危重、死亡病人討論制度…………………29HYPERLINK十四、生活不能自理患者護(hù)理管理制度…………30HYPERLINK十五、生活不能自理患者處理流程………………30HYPERLINK第三章重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理安全管理…………………31HYPERLINK一、醫(yī)囑執(zhí)行制度……………31HYPERLINK二、患者身份識(shí)別制度……………31HYPERLINK三、腕帶使用管理制度……………32HYPERLINK四、嬰兒識(shí)別安全預(yù)案……………33HYPERLINK五、患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全預(yù)案……………34HYPERLINK六、患者關(guān)鍵流程轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度…………………35HYPERLINK七、住院患者轉(zhuǎn)院流程……………36HYPERLINK八、病房之間危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程……………37HYPERLINK九、急診搶救室患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度………………37HYPERLINK十、急診與病房患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度………………38HYPERLINK十一、急診與手術(shù)室患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度…………39HYPERLINK十二、急診與ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度……………40HYPERLINK十三、ICU與病房患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度……………41HYPERLINK十四、ICU與手術(shù)室患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度…………42HYPERLINK十五、病房與手術(shù)室（麻醉）轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程……44HYPERLINK十六、手術(shù)（麻醉）與病房患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度…………………44HYPERLINK十七、手術(shù)（麻醉）與ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度…………………45HYPERLINK十八、產(chǎn)科病房與產(chǎn)房患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度………46HYPERLINK十九、產(chǎn)房母嬰與病房轉(zhuǎn)運(yùn)交接制度……………47HYPERLINK二十、手術(shù)部位確認(rèn)安全預(yù)案……………………49HYPERLINK二十一、病區(qū)患者手術(shù)安全護(hù)理管理預(yù)案………50HYPERLINK二十二、患者術(shù)前護(hù)理評(píng)估………52HYPERLINK二十三、接送手術(shù)病人管理制度…………………53HYPERLINK二十四、手術(shù)室患者手術(shù)安全護(hù)理預(yù)案…………53HYPERLINK二十五、手術(shù)室患者術(shù)前管理預(yù)案………………71HYPERLINK二十六、手術(shù)室患者手術(shù)中管理制度……………73HYPERLINK二十七、手術(shù)室患者手術(shù)后管理制度……………75HYPERLINK二十八、特殊藥品(重點(diǎn)藥物)管理制度…………76HYPERLINK二十九、青霉素注射管理制度……………………77HYPERLINK三十、藥物過(guò)敏護(hù)理應(yīng)急處理流程………………78HYPERLINK三十一、化療藥物注射管理制度…………………79HYPERLINK三十二、細(xì)胞毒性藥物使用安全路徑……………79HYPERLINKHYPERLINK三十三、擴(kuò)血管藥物使用安全路徑………………80HYPERLINK三十四、胰島素使用安全預(yù)案……………………81HYPERLINK第四章護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施………83HYPERLINK一、密閉式輸血管理制度…………83HYPERLINK二、輸血反應(yīng)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理流程…………86HYPERLINK三、化驗(yàn)標(biāo)本采集與運(yùn)送規(guī)范……………………87HYPERLINK四、輸液安全流程……………88HYPERLINK五、輸液反應(yīng)護(hù)理應(yīng)急處理流程…………………88HYPERLINK六、危急值報(bào)告與處理流程………89HYPERLINK七、跌倒、墜床管理制度…………90HYPERLINK八、跌倒、墜床報(bào)告制度…………90HYPERLINK九、跌倒、墜床防范預(yù)案…………91HYPERLINK十、患者跌倒、墜床防范措施……………………92HYPERLINK十一、意外跌倒、墜床應(yīng)急處理流程……………93HYPERLINK十二、T管引流安全護(hù)理預(yù)案……………………94HYPERLINK十三、氣管切開(kāi)護(hù)理安全預(yù)案……………………96HYPERLINK十四、氣管導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案……………………98HYPERLINK十五、腦室、硬膜外、硬膜下引流安全預(yù)案……99HYPERLINK十六、胸腔引流護(hù)理防范護(hù)理預(yù)案………………101HYPERLINK十七、窒息護(hù)理防范護(hù)理預(yù)案……………………103HYPERLINK十八、墜積性肺炎護(hù)理防范護(hù)理預(yù)案……………104HYPERLINK十九、住院患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案及處理流程……105HYPERLINK二十、深靜脈置管的安全護(hù)理預(yù)案：經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）………106HYPERLINK二十一、留置尿管的安全護(hù)理預(yù)案………………107HYPERLINK二十二、留置胃管的安全護(hù)理預(yù)案………………109HYPERLINK二十三、導(dǎo)管監(jiān)控流程……………110HYPERLINK二十四、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告制度………………110HYPERLINK二十五、住院患者管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表……111HYPERLINK二十六、導(dǎo)管滑脫管理制度………111HYPERLINK二十七、導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案………112HYPERLINK二十八、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告制度…………113HYPERLINK二十九、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范…………………114HYPERLINK三十、壓力性損傷預(yù)防規(guī)范……………115HYPERLINK三十一、壓力性損傷預(yù)防監(jiān)控流程…………………116HYPERLINK三十二、壓力性損傷護(hù)理規(guī)范………117HYPERLINK三十三、壓力性損傷治療監(jiān)控流程…………………119HYPERLINK三十四、約束帶管理制度………122HYPERLINK三十五、患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急預(yù)案與處理流程…………………122HYPERLINK第五章護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案……………124HYPERLINK一、災(zāi)害救治護(hù)理應(yīng)急預(yù)案………………124HYPERLINK二、患者有自殺傾向時(shí)應(yīng)急預(yù)案與處理流程……131HYPERLINK三、患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案與處理流程…………131HYPERLINK四、誤用藥物應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………132HYPERLINK五、患者猝死應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………133HYPERLINK六、患者外出或外出不歸應(yīng)急預(yù)案及處理流程…………………135HYPERLINK七、患者誤吸應(yīng)急預(yù)案處理流程………………136HYPERLINK八、突發(fā)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………137HYPERLINK九、意外停電應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………138HYPERLINK十、計(jì)劃性停水和突發(fā)性停水的應(yīng)急預(yù)案………139HYPERLINK十一、意外泛水應(yīng)急預(yù)案及處理流程………………140HYPERLINK十二、突發(fā)群體事件應(yīng)急處理流程…………………140HYPERLINK十三、多發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)急處理預(yù)案（突發(fā)重大交通事故）…………141HYPERLINK十四、患者失竊的應(yīng)急流程…………142HYPERLINK十五、信息系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急流程………142第一章護(hù)理安全管理制度一、XX縣人民醫(yī)院護(hù)理安全管理委員會(huì)工作職責(zé)1、對(duì)醫(yī)院護(hù)理安全、護(hù)理缺陷管理及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范進(jìn)行監(jiān)控。2、以持續(xù)改進(jìn)護(hù)理安全質(zhì)量為宗旨，制定護(hù)理安全、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、應(yīng)急預(yù)案、工作流程、檢查標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控方法，有效指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，確保醫(yī)療安全。3、負(fù)責(zé)對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全意識(shí)教育、相關(guān)流程和標(biāo)準(zhǔn)的輔導(dǎo)、咨詢(xún)、培訓(xùn)、考核等，以不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為。保證制度得以落實(shí)。4、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)控和評(píng)估，分析護(hù)理現(xiàn)狀問(wèn)題，不斷找出安全隱患，提出有針對(duì)性的防范措施，做好資料記錄及匯總并及時(shí)反饋。5、建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度。督促及時(shí)、主動(dòng)上報(bào)護(hù)理缺陷及各類(lèi)意外事件并定期召開(kāi)護(hù)理安全管理會(huì)議，討論各類(lèi)護(hù)理不良事件（包括投訴、意外傷害、突發(fā)事件、藥物不良反應(yīng)等），本著“重原因、輕結(jié)果，重系統(tǒng)、輕個(gè)人”的原則，找出事件發(fā)生原因并制定策略，通過(guò)改善系統(tǒng)管理來(lái)減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理不良事件及重大或嚴(yán)重?cái)_亂工作秩序的護(hù)理糾紛組織調(diào)查、討論、分析原因、提出預(yù)防及整改措施，確定性質(zhì)并向護(hù)理部提交處理意見(jiàn)，監(jiān)督整改措施的落實(shí)情況。7、加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室及護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如：住院病人在住院期間發(fā)生的用藥錯(cuò)誤、壓力性損傷、跌倒、意外拔管等）過(guò)程的管理，收集各種風(fēng)險(xiǎn)信息并及時(shí)與相關(guān)人員溝通，研究疑難問(wèn)題的解決辦法，不斷提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保證病人得到安全護(hù)理。8、協(xié)助解決安全管理中的難題，運(yùn)用現(xiàn)代的管理方法和工具，結(jié)合典型事例進(jìn)行剖析、講評(píng)、通報(bào)，引以為戒。XX縣人民醫(yī)院護(hù)理安全管理規(guī)定為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理安全管理，提高護(hù)士安全與風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，消除安全隱患，保障患者安全，按照XX省《優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）》等要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定《XX縣人民醫(yī)院護(hù)理安全管理規(guī)定》。

(一）嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，建立確認(rèn)患者身份識(shí)別制度，完善關(guān)鍵流程患者識(shí)別措施。1、建立健全醫(yī)囑查對(duì)制度，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：三查：操作前、操作中、操作后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。2、護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行任何操作(如標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品)等診療活動(dòng)時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，進(jìn)行患者身份識(shí)別，確認(rèn)無(wú)誤后方可實(shí)施。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。3、輸血前，需兩人進(jìn)行“三查八對(duì)”。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好；八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類(lèi)、血量，確保無(wú)誤方可輸入，核對(duì)人、執(zhí)行人雙簽名，輸血中注意觀察患者情況。輸血畢，血袋保留24小時(shí)，必要時(shí)送檢。4、完善重點(diǎn)患者如：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名氏、兒童、昏迷，意識(shí)不清，語(yǔ)言交流障礙、無(wú)自主能力的重癥患者均應(yīng)使用“腕帶”識(shí)別患者身份措施。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者家屬陳述患者姓名。5、“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)注明患者科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡(出生年月)、住院號(hào)、診斷、藥物過(guò)敏等基本信息。6、對(duì)傳染病、多重耐藥菌株感染患者的隔離及藥物過(guò)敏等特殊有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。7、實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)與患者(或家屬)溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。8、完善重點(diǎn)部門(mén)患者身份識(shí)別和交接措施，并對(duì)交接和識(shí)別有完整的記錄。9、交接和識(shí)別記錄內(nèi)容應(yīng)包括：交接科室與交接人姓名，離開(kāi)科室與到達(dá)科室時(shí)間，住院號(hào)、姓名、性別、診斷、簡(jiǎn)要病情、生命體征，各種管道，藥物及治療，全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護(hù)理文書(shū)，目前所采取的主要治療和護(hù)理措施等關(guān)鍵信息。10、交接程序：按病人識(shí)別信息及生命體征，各種管道，藥物及治療，病人的全身皮膚情況(指臥床病人及昏迷病人)，護(hù)理文書(shū)記錄等進(jìn)行交接，交接完畢雙方確認(rèn)簽全名。實(shí)施交接者應(yīng)為在班注冊(cè)護(hù)士，交接應(yīng)在病人妥善安置完畢后進(jìn)行。（二）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。1、建立日常診療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，無(wú)特殊情況護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑實(shí)施治療或處置。2、實(shí)施緊急搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并正確記錄醫(yī)囑下達(dá)與執(zhí)行時(shí)間，確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。3、搶救危重患者時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)先向醫(yī)生復(fù)述兩遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。用過(guò)的液體瓶、安瓿應(yīng)保留至搶救結(jié)束，確認(rèn)核查并記錄后方可遺棄。4、已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，原則上應(yīng)在2小時(shí)之內(nèi)完成醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，醫(yī)生離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)確認(rèn)。5、特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。6、接獲的口頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其他重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的將檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的科室、電話(huà)、姓名、報(bào)告時(shí)間記錄于“危急值”報(bào)告記錄本，同時(shí)進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時(shí)，應(yīng)在專(zhuān)項(xiàng)記錄本上注明轉(zhuǎn)交時(shí)間和醫(yī)生姓名。（三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。1、接患者時(shí)，與患者所在科室護(hù)士共同查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、血型、藥物過(guò)敏及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及點(diǎn)交術(shù)前用藥和所帶病歷資料及患者個(gè)人物品。2、入室后，妥善安置患者體位，襯墊適宜、避免皮膚燒灼傷及壓傷，約束帶松緊適宜、避免肢體過(guò)度外展。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，并記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單。3、麻醉實(shí)施前：護(hù)士與手術(shù)者、麻醉師按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。4、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。5、手術(shù)開(kāi)始實(shí)施前，實(shí)行“暫?！背绦?，護(hù)士與手術(shù)者、麻醉師再次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡）、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，檢查各種儀器設(shè)備，確保手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備齊全、性能完好后方可開(kāi)始手術(shù)。6、凡進(jìn)行體腔或深部組織的手術(shù)，要在術(shù)前、縫合體腔前、縫皮前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，包括術(shù)中增減的敷料和器械，核對(duì)無(wú)誤并記錄。7、術(shù)中所采病理標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位無(wú)誤后妥善保管，及時(shí)登記，按時(shí)送檢，標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。（四）加強(qiáng)護(hù)理人員手衛(wèi)生規(guī)范化管理，控制醫(yī)院感染。1、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開(kāi)展手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性。2、衛(wèi)生部《手衛(wèi)生規(guī)范》中手衛(wèi)生指征：直接接觸每個(gè)患者前后、從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后、穿隔離衣前后，脫手套之后、進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前、接觸患者周?chē)h(huán)境及物品后及處理藥物或配餐前。3、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手；手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。4、WHO推薦的手衛(wèi)生的5個(gè)指征：接觸病人前、清潔/無(wú)菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液、體液及分泌物等暴露后、接觸病人周?chē)h(huán)境后。5、護(hù)理人員在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。（五）加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全。1、嚴(yán)格遵守給藥的原則。2、嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，護(hù)士應(yīng)熟悉常用藥物的作用、副作用、用法和毒副反應(yīng)，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出，切不可盲目執(zhí)行，也不可擅自更改醫(yī)囑。3、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，護(hù)士在執(zhí)行藥療時(shí)，應(yīng)首先認(rèn)真檢查藥物的質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，注射給藥要注意液體顏色、純凈度、瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫等，對(duì)疑有變質(zhì)或已超過(guò)有效期的藥物，應(yīng)立即停止使用。做好給藥“五個(gè)準(zhǔn)確”：準(zhǔn)確的藥物、準(zhǔn)確的劑量、準(zhǔn)確的途徑、準(zhǔn)確的時(shí)間、準(zhǔn)確的患者。4、安全正確用藥，準(zhǔn)確掌握給藥時(shí)間、方法；給藥前應(yīng)評(píng)估患者的病情、治療方案、過(guò)敏史和所用的藥物，藥物備好后及時(shí)分發(fā)使用，避免久置后引起藥物污染或藥效降低。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，使用前應(yīng)了解過(guò)敏史，按要求做過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果陰性方可使用。5、密切觀察用藥反應(yīng)，病區(qū)應(yīng)根據(jù)收治病種建立需要重點(diǎn)觀察的藥物種類(lèi)及名稱(chēng)，建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度，及時(shí)更新需要重點(diǎn)觀察的藥物種類(lèi),給藥護(hù)士要監(jiān)測(cè)患者的病情變化，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)藥物療效和不良反應(yīng)，并作好記錄。異常情況及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。必要時(shí)與臨床藥師聯(lián)系提供用藥指導(dǎo)。6、毒、麻醉、精神、放射性類(lèi)藥品管理應(yīng)符合法規(guī)要求，應(yīng)有明顯標(biāo)記，加鎖保管，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，使用專(zhuān)本登記，并實(shí)行嚴(yán)格交班制度。使用毒、麻、精神、放射性類(lèi)藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)處方、醫(yī)囑等。7、高濃度電解質(zhì)(包括氯化鉀及超過(guò)0.9%的氯化納等)，肌肉松弛劑與化療藥物等高危藥品原則上不存放在病區(qū)，因工作需要備用的必須單獨(dú)存放，存放位置貼上全院統(tǒng)一的醒目標(biāo)識(shí)。8、藥品應(yīng)按內(nèi)服藥、外用藥、注射藥等應(yīng)嚴(yán)格分類(lèi)放置，先領(lǐng)先用、以防失效，藥物與標(biāo)簽要做到定位對(duì)應(yīng)，各類(lèi)藥物有全院統(tǒng)一的醒目標(biāo)記。9、進(jìn)一步完善藥物配伍安全管理，采用多組藥物配伍使用時(shí)，應(yīng)確認(rèn)藥物的配伍禁忌，控制輸液流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸液操作規(guī)范與安全管理制度，護(hù)士要及時(shí)巡視病區(qū)，詢(xún)問(wèn)患者是否有輸液的不良感覺(jué)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)更換液體及輸液器，并將輸液器送檢，保持靜脈通道，以備搶救病人，請(qǐng)示醫(yī)生，作好相應(yīng)處理并作好記錄和報(bào)告，護(hù)理部接到呈報(bào)后即刻到病區(qū)(夜間護(hù)士長(zhǎng)總值班要到達(dá)病區(qū))協(xié)助處理。11、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。12、加強(qiáng)冰箱內(nèi)藥物存放、使用與管理，定期進(jìn)行核查。（六）建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”管理制度與工作流程。1、“危急值”報(bào)告科室包括臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、及內(nèi)窺鏡等醫(yī)技部門(mén)。2、“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等部門(mén)的急危重癥患者。3、臨床科室醫(yī)護(hù)人員接獲的口頭或電話(huà)通知的患者“危急值”或其他重要檢查結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確的將檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果和報(bào)告者的科室、姓名、電話(huà)、報(bào)告時(shí)間記錄于"危急值"報(bào)告記錄本，同時(shí)進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后簽全名并轉(zhuǎn)交醫(yī)師；轉(zhuǎn)交醫(yī)師時(shí)，應(yīng)在專(zhuān)項(xiàng)記錄本上注明轉(zhuǎn)交時(shí)間和接收醫(yī)生姓名。報(bào)告與接收臨床科室醫(yī)護(hù)人員均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。4、臨床科室護(hù)理人員接到危急值報(bào)告后，在《危急值報(bào)告登記本》做好記錄，同時(shí)必須緊急通知臨床醫(yī)生（值班醫(yī)師）或科主任。5、臨床醫(yī)生（值班醫(yī)師）和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。（七）防范與減少患者跌倒∕墜床意外事件發(fā)生。1、對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告制度。2、根據(jù)病情、用藥變化對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估。并在護(hù)理記錄中記錄。3、各病區(qū)有防止跌倒安全措施，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、走廊扶手等。病區(qū)地面、衛(wèi)生間等注意保持整潔、干燥；室內(nèi)物品應(yīng)放置穩(wěn)固，移開(kāi)暫時(shí)不需要的器械，減少障礙物；對(duì)昏迷、意識(shí)不清、躁動(dòng)不安及嬰幼兒應(yīng)根據(jù)患者情況使用床擋或其他保護(hù)具加以保護(hù)。4、對(duì)待特殊患者，如兒童、老年體弱、孕婦、行為不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)。5、有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%,患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%。根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。6、常用物品應(yīng)放于容易獲取處，以防取放物品時(shí)失去平衡而跌倒。通道和樓梯等進(jìn)出口處應(yīng)避免堆放雜物，防止磕碰、撞傷及跌倒。病區(qū)走廊設(shè)置扶手，供患者行走不穩(wěn)時(shí)扶持。7、為患者和家屬提供預(yù)防跌倒的健康教育宣傳資料。讓患者熟悉住院環(huán)境，根據(jù)患者的需要對(duì)住院環(huán)境的宣傳和教育可重復(fù)進(jìn)行。教會(huì)患者床頭呼叫器的使用方法。8、告知患者所穿服裝、鞋尺碼應(yīng)合適，穿防滑鞋，行動(dòng)不便者應(yīng)正確使用助行設(shè)備，如拐杖、輪椅等。教會(huì)患者上輪椅、上車(chē)、上床時(shí)都要確定先鎖好輪子，防止滑動(dòng)。家屬變換時(shí)須重新教育。9、教育患者及家屬沐浴時(shí)使用座椅，沐浴后坐著穿衣服，避免彎腰撿東西?；颊咴谛枰獣r(shí)（如步行、上廁所、洗漱、拿物品等情況）應(yīng)請(qǐng)求家屬或護(hù)士的幫助。教育患者需要改變體位（如起床、站立或坐起）時(shí)如果有頭昏、眩暈等癥狀，要請(qǐng)求家屬或護(hù)士的幫助。教育患者，當(dāng)其腹瀉、尿頻或有灌腸、拔尿管后，需要便器時(shí)應(yīng)按床頭呼叫器請(qǐng)求護(hù)士或護(hù)理員幫助。（八）加強(qiáng)壓力性損傷高危人群的管理消除危險(xiǎn)因素防范與減少患者壓力性損傷的發(fā)生。1、采用Braden壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表及時(shí)對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估。2、認(rèn)真落實(shí)有效的壓力性損傷診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施，有督促、檢查、總結(jié)、反饋及有改進(jìn)措施，無(wú)非預(yù)期壓力性損傷事件發(fā)生。3、預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理規(guī)范及措施：(1)精心科學(xué)的護(hù)理，綜合、動(dòng)態(tài)、客觀、有效的評(píng)估壓力性損傷發(fā)生的高危人群、危險(xiǎn)因素及易患部位。消除危險(xiǎn)因素，將壓力性損傷的發(fā)生率降到最低程度。(2)護(hù)士在工作中做到“六勤”，即勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更換。(3)交接班時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格、細(xì)致的交接患者的局部皮膚情況和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。(4)采取有效體位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。根據(jù)患者病情及局部皮膚受壓情況決定翻身的時(shí)間間隔。正確使用石膏、繃帶、夾板或牽引器等固定的患者，應(yīng)隨時(shí)觀察局部皮膚狀況及肢端血運(yùn)情況，如指（趾）甲顏色，溫度的變化，認(rèn)真聽(tīng)取患者的反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。襯墊應(yīng)平整、柔軟，如發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過(guò)緊或凹凸不平，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)予以調(diào)整。(5)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者皮膚和床單的清潔干燥，避免局部不良刺激。(6)護(hù)士應(yīng)每日對(duì)長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)練習(xí)，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。(8)對(duì)患者和家屬實(shí)施健康教育。確?；颊吆图覍僦闄?quán)，指導(dǎo)其掌握預(yù)防壓力性損傷的知識(shí)和技能。(九）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。1、建立完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度。醫(yī)院護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)具有以下特點(diǎn)：(1)非懲罰性。(2)保密性。不將有關(guān)信息提供給第三方。(3)獨(dú)立性。系統(tǒng)應(yīng)獨(dú)立于任何有權(quán)處理報(bào)告者和組織的權(quán)力部門(mén)。(4)時(shí)效性。報(bào)告應(yīng)得到及時(shí)的分析，從而迅速的提出改進(jìn)建議并及時(shí)反饋。(5)專(zhuān)家分析。報(bào)告應(yīng)交由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)專(zhuān)家組分析。(6)針對(duì)系統(tǒng)。提出的改進(jìn)建議應(yīng)該針對(duì)系統(tǒng)或過(guò)程，而不是個(gè)人，以避免、防止失誤的出現(xiàn)或再次發(fā)生。2、各科室應(yīng)具有良好的醫(yī)療安全文化氛圍，積極支持倡導(dǎo)護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告不良事件。3、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，定期分析醫(yī)療安全信息，對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析有記錄。4、利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理，應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。5、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件的報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)，護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告制度的知曉率100%。（十）鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。1、鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與患者安全行動(dòng)，形成良好的患者安全文化氛圍。針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者和家屬提供相關(guān)的疾病和健康知識(shí)的教育，教育患者從入院開(kāi)始，住院全過(guò)程、出院、延伸到社區(qū)。協(xié)助患者與家屬對(duì)診療方案的理解與選擇。2、護(hù)理人員在實(shí)施任何治療和護(hù)理活動(dòng)前，應(yīng)與患者或家屬溝通，取得患者或家屬的確認(rèn)；其中特殊檢查(治療)、創(chuàng)傷性治療活動(dòng)前需知情同意簽字確認(rèn)，以確保實(shí)施操作等醫(yī)療行為的順利進(jìn)行。3、告知患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。4、主動(dòng)邀請(qǐng)和鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，尤其是患者在接受手術(shù)、有創(chuàng)操作前，告知其目的、配合要點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。請(qǐng)患者參與身份識(shí)別、手術(shù)部位的確認(rèn)。5、藥物治療時(shí)，告知患者用藥目的、注意事項(xiàng)與及藥物不良反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)獲取安全用藥知識(shí)，并邀請(qǐng)患者參與用藥時(shí)的查對(duì)。6、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與防止患者跌倒、墜床事件的預(yù)防。對(duì)待特殊患者，如兒童、老年體弱、孕婦、行為不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助和警示標(biāo)識(shí)等辦法預(yù)防意外事件的發(fā)生。7、針對(duì)患者診療過(guò)程中存在的安全隱患，各科室應(yīng)采取切實(shí)有效的管理措施，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。8、各病區(qū)應(yīng)定期向患者舉行醫(yī)療健康教育講座，開(kāi)展患者安全培訓(xùn)，取得患者的配合、監(jiān)督和反饋，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療安全。9、建立投訴機(jī)制，向患者公開(kāi)患者投訴的主管部門(mén)、投訴的方式及途徑。10、需要使用設(shè)備或耗材的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者所提供設(shè)備和材料的相關(guān)信息。讓患者知情確認(rèn)設(shè)備及耗材和患者身份的對(duì)應(yīng)性，以及和相應(yīng)費(fèi)用的對(duì)三、護(hù)理安全管理委員會(huì)工作流程安全措施修訂防差錯(cuò)業(yè)績(jī)公布護(hù)理安全查房典型事例解析護(hù)理部定期匯總、分析全院護(hù)理安全管理委員會(huì)實(shí)施護(hù)理安全監(jiān)控每月評(píng)估科內(nèi)討論記錄手冊(cè)不安全隱患、護(hù)理不良事件主任負(fù)責(zé)制 四、各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織職責(zé)在醫(yī)院質(zhì)控組織指導(dǎo)下，組織實(shí)施全院護(hù)理質(zhì)量管理及考核工作，發(fā)揮護(hù)理二級(jí)、一級(jí)質(zhì)量控制小組作用。不斷完善監(jiān)督機(jī)制。二級(jí)質(zhì)控（護(hù)理部）（1）根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和實(shí)施方案。（2）負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)的教育、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)理解、輔導(dǎo)等培訓(xùn)。（3）負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量檢查、監(jiān)控、評(píng)估、反饋、整改和提升。（4）督促各級(jí)護(hù)理人員規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、疾病護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。（5）加強(qiáng)與各職能科室的協(xié)調(diào)和溝通。（6）協(xié)助科室解決質(zhì)量管理中的重大難題，為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。（7）適時(shí)對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控方法進(jìn)行補(bǔ)充、完善、提高管理效率。（8）深入一線，了解掌握患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的感受和滿(mǎn)意度，及時(shí)做好有效的溝通，減少護(hù)患之間矛盾。2、一級(jí)質(zhì)控（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)）（1）根據(jù)護(hù)理部總目標(biāo)，結(jié)合病區(qū)專(zhuān)科情況制定護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和實(shí)施方案。（2）負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)的教育、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)理解、輔導(dǎo)等培訓(xùn)。（3）以臨床工作為重點(diǎn)，深入病房，負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查、監(jiān)控、評(píng)估、反饋、整改和提升。（4）督促片區(qū)內(nèi)各級(jí)護(hù)理人員認(rèn)真履行職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和疾病護(hù)理常規(guī)。加強(qiáng)病房護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)管理，定期考核，嚴(yán)防不良事件的發(fā)生。（5）發(fā)揮創(chuàng)造性思維，收集、整理病區(qū)各級(jí)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量工作的意見(jiàn)，擬可行性報(bào)告。（6）了解掌握患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的感受和滿(mǎn)意度，及時(shí)做好有效的溝通，減少護(hù)患之間矛盾。五、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案【技術(shù)規(guī)范】1、建立健全護(hù)理安全管理體系，實(shí)行二級(jí)管理，職責(zé)明確，定期活動(dòng)，對(duì)不安全因素進(jìn)行控制監(jiān)督，及時(shí)反饋，按期評(píng)估，有記錄。2、貫徹預(yù)防為主管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員，患者及家屬、護(hù)工等進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范安全行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≥80%。3、并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行公共突發(fā)事件和院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案的培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。4、不斷修訂和完善各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制、工作的流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范及各種疾病護(hù)理常規(guī)等，實(shí)用可操作性強(qiáng)。5、認(rèn)真執(zhí)行XX省衛(wèi)生廳有關(guān)“護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范”的標(biāo)準(zhǔn)要求，并嚴(yán)格執(zhí)行。6、完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制流程和危重病人重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施，如：危險(xiǎn)因素評(píng)估表和對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。7、有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防職業(yè)防護(hù)制度，有護(hù)理人員職業(yè)安全與職業(yè)暴露處理流程，防護(hù)措施，培訓(xùn)制度，特別是特殊科室，如：感染科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。8、全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。9、各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)。院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案公共突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案制定應(yīng)急處理預(yù)案院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案公共突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案制定應(yīng)急處理預(yù)案匯報(bào)、處置、保護(hù)、記錄程序健全病區(qū)安全管理系統(tǒng)二級(jí)監(jiān)控（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士）健全制度各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范各種疾病護(hù)理常規(guī)定期安全知識(shí)培訓(xùn)法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全管理制度等安全防護(hù)護(hù)理操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案院內(nèi)外護(hù)理事件預(yù)警內(nèi)容各級(jí)護(hù)理人員、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、新同志、護(hù)工對(duì)象制定完善監(jiān)控措施護(hù)理缺陷控制流程危險(xiǎn)因素評(píng)估量表高?；颊弑O(jiān)護(hù)、護(hù)理措施高?；颊吒櫛O(jiān)控表護(hù)理人員防護(hù)措施職業(yè)安全知識(shí)培訓(xùn)職業(yè)安全防護(hù)措施職業(yè)暴露后應(yīng)急處理警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂院內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)定期分析匯總典型實(shí)例剖析安全措施修訂防差業(yè)績(jī)公布優(yōu)秀安全員獎(jiǎng)勵(lì)護(hù)理安全查房 六、護(hù)理安全監(jiān)控預(yù)案（護(hù)理單元）【技術(shù)規(guī)范】1、各護(hù)理單元實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任制，并有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的安全管理人員，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好安全管理工作。2、健全各班次護(hù)理人員崗位職責(zé)、服務(wù)規(guī)范、工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)、消毒隔離制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。3、做好高危環(huán)節(jié)有效控制：(1)關(guān)鍵人：新人（進(jìn)修、調(diào)動(dòng)、復(fù)工），情緒不穩(wěn)定者（身邊有重大事件發(fā)生者）。(2)關(guān)鍵服務(wù)對(duì)象：搶救、危重、高危和老年患者等。(3)關(guān)鍵事：特殊藥物應(yīng)用、化療、輸血等，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展等。(4)關(guān)鍵時(shí)間段：剛上班、臨下班、交接班、節(jié)假日、特別忙或特別空閑等時(shí)間段。4、加強(qiáng)安全管理，護(hù)理人員能熟練掌握突發(fā)事件的應(yīng)急處理程序和原則，掌握職業(yè)暴露，職業(yè)防護(hù)知識(shí)。5、使用護(hù)理部統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、指示、警示牌，提示醒目、清晰、溫馨，規(guī)范使用。病區(qū)走廊，各出入口、通道，保持通暢、安全。6、各種搶救儀器、藥品、設(shè)備，定點(diǎn)放置，專(zhuān)人管理，定時(shí)清點(diǎn)，定期檢查、維修，定量供應(yīng)，確保功能正常，保證有效急用。7、嚴(yán)格執(zhí)行藥品制劑分類(lèi)管理，各類(lèi)藥品管理符合要求。8、規(guī)范執(zhí)行《XX省衛(wèi)生廳護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。9、病區(qū)備用護(hù)理安全約束保護(hù)具，以及輪椅、推車(chē)等，功能良好，使用安全、方便。10、病區(qū)一律禁止吸煙，禁止使用電爐、明火等，確保安全。11、加強(qiáng)對(duì)患者、家屬、陪護(hù)人員的安全知識(shí)教育和管理，妥善保管貴重物品，自覺(jué)遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，確保人身和財(cái)產(chǎn)安全?！玖鞒獭考皶r(shí)記錄、總結(jié)、匯報(bào)及時(shí)記錄、總結(jié)、匯報(bào)定期分析、討論制定整改防范措施分析存在問(wèn)題（不安全隱患、護(hù)理不良事件發(fā)生原因）確定處理意見(jiàn)實(shí)施護(hù)理評(píng)估、體檢高危人群評(píng)估監(jiān)控確認(rèn)高?；颊撸ǖ?、燙傷、壓力性損傷、墜床等）實(shí)施跟蹤性監(jiān)控監(jiān)控結(jié)果上報(bào)、匯總定期安全檢查搶救用品、護(hù)理用具、儀器、設(shè)備、建筑通道等，督促維修并記錄各級(jí)護(hù)理人員、護(hù)工、患者及家屬法律法規(guī)、安全管理制度安全知識(shí)、安全防范措施、應(yīng)急措施院內(nèi)外護(hù)理事件預(yù)警事例等定期護(hù)理安全教育對(duì)象規(guī)范護(hù)理安全警示標(biāo)志及時(shí)、規(guī)范使用標(biāo)識(shí)（PG、特殊藥物、防滑、防跌）住院患者安全告知（環(huán)境、有關(guān)制度及注意事項(xiàng)）健全護(hù)理安全告知制度有創(chuàng)性護(hù)理操作告知（導(dǎo)尿、深靜脈穿刺）護(hù)理防護(hù)用具使用告知（約束帶、制動(dòng)措施）抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)關(guān)鍵人（新人、情緒不穩(wěn)定者）關(guān)鍵服務(wù)對(duì)象（搶救、危重、高?；颊叩龋╆P(guān)鍵是（特殊藥物、新技術(shù)的開(kāi)展等）關(guān)鍵時(shí)間段（交接班、節(jié)假日等）健全病區(qū)安全管理系統(tǒng)二級(jí)監(jiān)控（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士）明確各班次崗位職責(zé)完善操作規(guī)程和服務(wù)規(guī)范健全護(hù)理缺陷分析、報(bào)告、登記、討論制度有實(shí)習(xí)、進(jìn)修生等外來(lái)人員帶教管理制度嚴(yán)格交接班制度制定相對(duì)應(yīng)的安全管理人員協(xié)助安全管理定期自查完善病區(qū)安全管理制度內(nèi)容 第二章護(hù)理安全不良事件管理制度一、護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度1、在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。4、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。6、發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科主任。由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)護(hù)理部，并交書(shū)面報(bào)表。各科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果，及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。7、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問(wèn)題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見(jiàn)或方案。護(hù)土長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)或方案提出建設(shè)性意見(jiàn)在一周內(nèi)將報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。8、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件、缺陷造成不良影響時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9、發(fā)生不良事件后，護(hù)理部定期組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。二、護(hù)理安全不良事件管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度，做到三查七對(duì)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2、各科室建立不良事件登記本，對(duì)不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)立即口頭報(bào)告科主任、護(hù)理部及院級(jí)，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書(shū)面材料。將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見(jiàn)上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。4、發(fā)生不良事件后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專(zhuān)人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。5、發(fā)生嚴(yán)重不良事件的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷(xiāo)毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。6、不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事件性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。7、護(hù)理部定期組織分析不良事件發(fā)生的原因，提出防范措施。對(duì)主動(dòng)上報(bào)科室給予鼓勵(lì)。三、護(hù)理安全不良事件登記報(bào)告制度1、各科室應(yīng)建立不良事件登記本,有討論、有記錄、有整改措施，有追溯。2、發(fā)生不良事件后，要求以患者安全第一的原則,迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損壞或?qū)p害降到最低的程度。3、根據(jù)護(hù)理不良事件的性質(zhì)及等級(jí)選擇先口頭后書(shū)面報(bào)告或直接書(shū)面報(bào)告。4、報(bào)告范圍：凡是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)發(fā)生的不良事件均屬主動(dòng)報(bào)告的范圍。Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）:由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。發(fā)生Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件：當(dāng)事人要立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)按不良事件流程上報(bào)護(hù)理部；發(fā)生Ⅱ級(jí)以上不良事件：護(hù)士長(zhǎng)立即將發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、原因、后果上報(bào)護(hù)理部，科室按規(guī)定填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，護(hù)理部主任接到上報(bào)，經(jīng)核實(shí)后立即上報(bào)分管院長(zhǎng)。5、發(fā)生嚴(yán)重不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，以備鑒定。6、不良事件發(fā)生后，科室要組織護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析出現(xiàn)不良事件的原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。根據(jù)不良事件的情節(jié)及對(duì)患者的影響，確定不良事件性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。7、發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人，有意隱瞞，不按規(guī)定報(bào)告，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理。8、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理管理制度。9、有些不良事件性質(zhì)未定時(shí)，由護(hù)理部組織護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組討論，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。四、護(hù)理安全不良事件防范措施1、成立護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)及護(hù)理安全管理委員會(huì)。2、加強(qiáng)各類(lèi)藥品的管理，如麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品，專(zhuān)柜放置，加鎖由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，班班交接清點(diǎn)登記。3、嚴(yán)格遵守技術(shù)行為，避免疲勞，盡量減少依賴(lài)記憶力的操作。4、規(guī)范護(hù)理行為，使用標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。5、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，做到治療處置前、中、后查對(duì)。6、加強(qiáng)監(jiān)督檢查工作，加強(qiáng)不良事件（管理）、薄弱環(huán)節(jié)管理，納入重點(diǎn)質(zhì)控，堅(jiān)持質(zhì)量講評(píng)，病房每周進(jìn)行自查、護(hù)理部每季度進(jìn)行檢查。7、靜脈輸液抗菌素必須現(xiàn)配現(xiàn)用，化療藥物在注射前后均需用生理鹽水過(guò)渡，輸入特殊藥物，應(yīng)加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)點(diǎn)滴不暢或滲出應(yīng)立即處理。8、實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)在帶教老師的嚴(yán)格帶教下操作。9、護(hù)工及家屬不得從事更換輸液、拔針、霧化吸入等治療性工作，也不得從事吸痰、鼻飼灌注等基礎(chǔ)護(hù)理工作。10、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、癱瘓等病人，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)建立翻身卡，定時(shí)翻身、按摩，酌情予以氣墊床，每班交接。如有發(fā)生壓力性損傷的可能，應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部預(yù)報(bào)并積極采取預(yù)防措施。11、病人入院后，應(yīng)做好各項(xiàng)安全教育工作，如氧氣安全，防滑安全等。12、對(duì)年老體弱、行動(dòng)不便、危重病人的各項(xiàng)檢查、治療，科室應(yīng)合理安排，并有人員陪同前往。13、在為患者醫(yī)療處置中，促進(jìn)患者與公眾的參與。五、護(hù)理安全不良事件投訴管理制度1、凡在護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿(mǎn)，并以書(shū)面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門(mén)將信息轉(zhuǎn)回到護(hù)理部，均為護(hù)理投訴。2、護(hù)理部在接待護(hù)理投訴時(shí)，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，使其有機(jī)會(huì)陳述自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，避免引發(fā)新的沖突，并做好投訴記錄。3、接到護(hù)理投訴后，護(hù)理部應(yīng)組織調(diào)查核實(shí)，并及時(shí)反饋相關(guān)科室，要求相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)人員認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出整改措施，避免類(lèi)似情況再次發(fā)生。如護(hù)理部是接到醫(yī)務(wù)科或督查室護(hù)理投訴專(zhuān)項(xiàng)內(nèi)容，及時(shí)將調(diào)查和處理經(jīng)過(guò)及整改措施反饋。4、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（1）給予當(dāng)事人批評(píng)教育和認(rèn)真寫(xiě)出書(shū)面檢查。（2）向投訴病人誠(chéng)意道歉，取得病人的諒解。（3）按醫(yī)院制定《XX縣人民醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處理。5、護(hù)理部每月（及時(shí)）在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)、分析產(chǎn)生糾紛的原因，采取相應(yīng)措施，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理服務(wù)。六、病房安全管理制度1、病室通道要通暢，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證患者通行安全。2、各種物品、儀器設(shè)備固定放置，便于清點(diǎn)、查找及檢查。3、病房?jī)?nèi)一律禁止吸煙，禁止使用電爐及點(diǎn)燃明火，使用酒精燈時(shí)人員不能離開(kāi)，以防失火。4、病房應(yīng)按要求配備必要的消防設(shè)施及設(shè)備。消防設(shè)備完好、齊全，防火通道應(yīng)暢通，不堆、堵雜物。5、加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的安全教育及管理；晚上及時(shí)請(qǐng)?zhí)揭暼藛T離開(kāi)病區(qū)。6、貴重物品不要放在病房。7、空病房要及時(shí)上鎖。8、加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)通知保衛(wèi)科。七、危重患者管理制度1、嚴(yán)密全面觀察，及時(shí)、評(píng)估病情變化和治療護(hù)理的效果，提供有效護(hù)理。2、醫(yī)師開(kāi)據(jù)“病?！贬t(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者的護(hù)理評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單。3、患者病情發(fā)生變化時(shí)，如醫(yī)師未到場(chǎng)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧、建立靜脈通道，待醫(yī)生趕到后繼續(xù)配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留用藥安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄之。事后督促醫(yī)生及時(shí)、據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名。4、護(hù)理記錄應(yīng)正確、準(zhǔn)時(shí)、清晰，記錄患者病情、用藥、特殊治療及檢查的時(shí)間、出入量等，時(shí)間記錄至分鐘，并簽署全名.5、認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。6、做好各種導(dǎo)管護(hù)理，各導(dǎo)管標(biāo)識(shí)醒目、字跡清晰、銜接正確、牢固，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并記錄準(zhǔn)確、保持通暢。7、及時(shí)正確采集各種血、尿、便、痰、引流液等標(biāo)本，及時(shí)送檢。8、嚴(yán)密觀察和記錄患者病情及生命體征的變化，掌握患者主要治療、護(hù)理、陽(yáng)性體征及潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好預(yù)防性護(hù)理。9、對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的患者要注意保護(hù)其安全，酌情使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生（使用保護(hù)性用具必須告知）。10、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、撞傷、墜床等情況發(fā)生。11、加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，增強(qiáng)了解、支持，對(duì)創(chuàng)傷性檢查、護(hù)理必須取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。12、加強(qiáng)手衛(wèi)生，患者使用的儀器及物品專(zhuān)人專(zhuān)用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。13、護(hù)理中遇到疑難問(wèn)題時(shí)，本病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織討論，酌情申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)護(hù)理會(huì)診、解決護(hù)理難題。14、因病情需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)院、手術(shù)時(shí)，須嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)交接制度。15、備好急救藥品和物品器械，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。八、危重患者護(hù)理常規(guī)1、危重病人是指病情危重，醫(yī)生開(kāi)出病危通知單的病人，其特點(diǎn)是病情重而復(fù)雜，變化快，隨時(shí)都有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能，因此對(duì)危重患者必須進(jìn)行嚴(yán)密、全面的觀察，及時(shí)評(píng)估病情變化，治療及護(hù)理的效果，提供有效護(hù)理。2、危重患者初診或發(fā)生病情變化時(shí)，如醫(yī)師未到現(xiàn)場(chǎng)，接診護(hù)士應(yīng)做初步搶救處理，如吸氧，開(kāi)辟靜脈通道等，待醫(yī)師趕到后密切配合搶救，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可棄之。事后督促醫(yī)生及時(shí)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，并簽署全名，3、密切觀察病情變化，根據(jù)病情定時(shí)巡視。4、護(hù)理記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、清晰，用藥、特殊治療、檢查及病情變化隨時(shí)記錄。5、認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。要求：面部清潔或梳頭1次/日，口腔護(hù)理2次/日，會(huì)陰護(hù)理及足部清潔1次/日。6、做好壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理，翻身的時(shí)間間隔視患者病情及局部受壓處皮膚情況而定。7、做好各種導(dǎo)管護(hù)理，當(dāng)患者身上導(dǎo)管較多時(shí)，各種導(dǎo)管標(biāo)識(shí)應(yīng)醒目、清晰、銜接正確牢固，保持通暢，觀察各引流液的色、質(zhì)、量并準(zhǔn)確記錄。8、及時(shí)正確采集各種血、尿、便、痰、引流液等標(biāo)本，及時(shí)送檢。9、掌握患者主要治療、護(hù)理，評(píng)估潛在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，做好預(yù)防性護(hù)理。10、對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的患者要注意保護(hù)其安全，酌情使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生（使用保護(hù)用具必須告知）。11、各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，注意安全，必要時(shí)兩人配合進(jìn)行，嚴(yán)防誤傷、燙傷、咬傷、抓傷、摔傷、墜床等情況發(fā)生而加重病情，危及生命。12、加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，增強(qiáng)了解、支持，對(duì)創(chuàng)傷性檢查、護(hù)理必須取得患者或家人知情同意并做好健康宣教，尊重患者人格，維護(hù)患者隱私和自主權(quán)。13、病危3天以上者護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理查房。特殊疑難患者按相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診。九、危重患者處理流程緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑緊急情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復(fù)述無(wú)誤方可執(zhí)行保留所有安瓿，搶救結(jié)束兩人核對(duì)后方可棄之及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽署全使用保護(hù)性用具（護(hù)欄、約束帶等）評(píng)估潛在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，做好預(yù)防性護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程,加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患溝通，做好知情同意宣教工作導(dǎo)管警示標(biāo)志明確醒目,銜接固定正確、牢固，保持通暢觀察引流液的色、質(zhì)、量并正確記錄安全管理導(dǎo)管護(hù)理組織組織護(hù)理查房特殊疑難患者申請(qǐng)護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診嚴(yán)密觀察及時(shí)記錄立即報(bào)告醫(yī)生，初步搶救處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，正確、準(zhǔn)時(shí)、清晰記錄患者病情，用藥情況，特殊治療及檢查、出入量等。病情變化隨時(shí)記錄，記錄詳細(xì)到分鐘會(huì)診危重患者基礎(chǔ)護(hù)理眼、口、皮膚、大小便及呼吸道的護(hù)理到位正確執(zhí)行醫(yī)囑吸痰建立靜脈通道，心電血壓監(jiān)測(cè)，其他 十、特殊、疑難、危重病人護(hù)理管理制度1、在接到特殊、疑難、危重病人搶救任務(wù)時(shí)，應(yīng)立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組，科內(nèi)搶救由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)安排經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士作為病人的責(zé)任護(hù)士。2、參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽(tīng)從指揮、堅(jiān)守崗位、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。3、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決，必要時(shí)逐層上報(bào)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→分管領(lǐng)導(dǎo)→院長(zhǎng)。4、新入院或病情突變的危重病人，護(hù)士要立即通知值班醫(yī)生，醫(yī)生未到以前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情需要，予以適當(dāng)、及時(shí)地緊急處理，如止血、吸氧、吸痰、人工呼吸、胸外心臟按壓、建立靜脈通道、測(cè)量血壓等。5、護(hù)士必須熟練掌握心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰、洗胃等基本搶救技術(shù)，熟練掌握各種搶救器材、儀器的性能及使用方法，并能排除一般故障。6、各種搶救器械、藥品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“五定”，即定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修，班班交接，及時(shí)補(bǔ)充、更換，保持性能完好，隨時(shí)取用。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交接班內(nèi)容包括病人的病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種治療等，進(jìn)行口頭、書(shū)面及床邊交接班。交班過(guò)程中突然發(fā)生患者病情危重需緊急搶救或其他意外情況的，交班者必須共同參與患者的搶救及處理，搶救處置完畢后再行交班。8、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。所用藥品的空安瓿、輸血袋等須經(jīng)二人核對(duì)及搶救結(jié)束無(wú)疑義后方可處理。9、責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。10、對(duì)高難度、風(fēng)險(xiǎn)性有創(chuàng)操作，護(hù)士必須提前向病人或其家屬告知操作目的、必要性、操作方法、注意事項(xiàng)，以及由此帶來(lái)的不適或有可能發(fā)生的意外情況。11、采取相應(yīng)的措施，維護(hù)患者的安全，保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報(bào)告制度。12、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專(zhuān)人專(zhuān)用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。13、按照《XX省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》，做好各種記錄，記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。14、搶救完畢，做好各種儀器、物品的整理、清潔及消毒等工作。15、監(jiān)督機(jī)制：（1）科室必須建立危重病人交接班登記本，做到班班交接。（2）護(hù)理部制定質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度、流程，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)教育和考核。（3）特殊、疑難、危重病人護(hù)理管理制度執(zhí)行情況由各級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織督查。（4）護(hù)理部、科室定期、不定期召開(kāi)管理會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行反饋，分析原因，提出整改措施，以保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。十一、危重病人護(hù)理查房制度1、責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)所分管的危重病人每日進(jìn)行查房，通過(guò)查房落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導(dǎo)等工作，了解并滿(mǎn)足病人的需要，保障病人安全。2、各班次護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病區(qū)所有危重病人進(jìn)行查房，通過(guò)查房及時(shí)發(fā)現(xiàn)、掌握病人病情變化及需要，為病人提供幫助，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，為接班或交班做準(zhǔn)備。3、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對(duì)危重病人進(jìn)行查房，夜班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的情況、護(hù)理措施及實(shí)施效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。4、建立層級(jí)查房，根據(jù)病情需要下級(jí)護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出查房要求，解決護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題，上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“XXX查房”等。5、查房應(yīng)重在發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中的不足和遺漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，保證護(hù)理質(zhì)量和病人安全。6、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)掌握病區(qū)危重、新、大手術(shù)、特殊疑難病人的各方面情況。通過(guò)查房，及時(shí)指導(dǎo)、解決病人的實(shí)際問(wèn)題，督查各項(xiàng)措施的落實(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)，對(duì)本專(zhuān)業(yè)護(hù)理新進(jìn)展給予相應(yīng)指導(dǎo)，幫助護(hù)士提高業(yè)務(wù)水平。7、護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，查房應(yīng)重點(diǎn)討論危重病人的護(hù)理計(jì)劃，解決疑難護(hù)理問(wèn)題，了解病區(qū)護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平，聽(tīng)取護(hù)理人員、患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的建議及意見(jiàn)，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn)，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。8、監(jiān)督機(jī)制：（1）護(hù)理查房制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。（2）護(hù)理部每季度組織一次全院護(hù)理查房，年初制定時(shí)間安排，如期組織實(shí)施。（3）護(hù)理部、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)收集由科室整理的護(hù)理查房資料，進(jìn)行審閱、指導(dǎo)。（4）護(hù)理部定期、不定期檢查護(hù)理查房情況并納入科室管理及護(hù)士長(zhǎng)年終考核，與年終獎(jiǎng)金掛鉤。十二、特殊、疑難、危重病人護(hù)理會(huì)診制度1、本科室不能解決的護(hù)理問(wèn)題，需其他科室或多科室進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的特殊、疑難、危重病人，根據(jù)病情需要，經(jīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)同意后進(jìn)行科間或全院護(hù)理會(huì)診。2、按照要求填寫(xiě)護(hù)理會(huì)診記錄單，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。3、科間護(hù)理會(huì)診經(jīng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字后（特殊情況除外），送到相應(yīng)科室，受邀方病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)士進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。4、全院護(hù)理會(huì)診需逐層報(bào)告：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作。5、護(hù)理會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作包括：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)科室護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。6、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。7、護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員填寫(xiě)在護(hù)理會(huì)診單上。8、參加護(hù)理會(huì)診的人員為專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)或由護(hù)士長(zhǎng)選派主管護(hù)師以上職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)。9、所填護(hù)理會(huì)診單由護(hù)理部留檔。10、監(jiān)督機(jī)制（1)護(hù)理部為護(hù)理會(huì)診領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)會(huì)診工作。（2）護(hù)理部隨機(jī)參加科室護(hù)理會(huì)診。（3）護(hù)理部每季度檢查護(hù)理會(huì)診工作開(kāi)展及記錄情況，納入護(hù)理質(zhì)量管理。十三、特殊、疑難、危重、死亡病人討論制度1、凡病情特殊、危重、疑難或死亡的病例均應(yīng)進(jìn)行護(hù)理病例討論，對(duì)死亡病例，應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例（涉及糾紛和刑事案件的死亡病例）應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論，并認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。2、討論由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師職稱(chēng)以上的護(hù)士主持，病區(qū)護(hù)士均應(yīng)參加（除值班人員外），對(duì)于本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理疑難病例，可向護(hù)理部提出申請(qǐng)，組織相關(guān)科室人員進(jìn)行討論。3、討論前，主持人必須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4、討論時(shí)由責(zé)任護(hù)士介紹病情，參加討論的人員，根據(jù)患者病情、診療、護(hù)理措施等問(wèn)題進(jìn)行分析，提出意見(jiàn)和建議。5、討論結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)，科室作好護(hù)理病例討論記錄。十四、生活不能自理患者護(hù)理管理制度1、在落實(shí)患者生活護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、安全的原則。2、患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理體檢及評(píng)估，評(píng)估為生活不能自理者，嚴(yán)格按《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范》為患者實(shí)施生活護(hù)理。3、落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持頭面、口腔、皮膚、會(huì)陰清潔，使患者舒適，避免發(fā)生感染。4、做好飲食護(hù)理，進(jìn)食時(shí)有人看護(hù)及協(xié)助，防止拒食、噎食，需喂食者，避免大口及快速喂食，防止嗆咳、窒息發(fā)生。5、做好排泄護(hù)理，評(píng)估患者排泄情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，保持患者大小便通暢。6、落實(shí)患者安全管理，做好壓力性損傷、防墜床、防跌倒、防燙傷等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格落實(shí)防范措施，預(yù)防不安全事件發(fā)生。7、密切觀察生命體征及軀體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。8、加強(qiáng)和患者的溝通，做好心理護(hù)理。十五、生活不能自理患者處理流程落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理安全管理監(jiān)測(cè)生命體征及觀察軀體情況落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理安全管理監(jiān)測(cè)生命體征及觀察軀體情況飲食護(hù)理排泄護(hù)理危險(xiǎn)因素評(píng)估安置患者病床（靠近護(hù)士站）確定生活不能自理評(píng)估患者加強(qiáng)溝通及心理護(hù)理防燙傷等防跌倒防墜床防壓力性損傷第三章重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理安全管理一、醫(yī)囑執(zhí)行制度【技術(shù)規(guī)范】1、醫(yī)囑必須經(jīng)過(guò)醫(yī)生簽名后方可執(zhí)行。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者或手術(shù)過(guò)程中需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。用過(guò)安瓿保留一定時(shí)間，以備核對(duì)。2、處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。3、護(hù)士對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出，切不可盲目執(zhí)行，也不可擅自更改醫(yī)囑，必須校對(duì)清楚方可執(zhí)行。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師報(bào)告或者科室的負(fù)責(zé)人報(bào)告。4、醫(yī)囑需每班核對(duì)，每日核對(duì)，每周護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)兩次，查對(duì)后簽全名。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要認(rèn)真交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。5、凡已寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑上使用紅色筆標(biāo)注“取消”，并在醫(yī)囑后用紅鋼筆簽全名。6、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑查時(shí)遵循“每班查對(duì)、每日核對(duì)、每周總查對(duì)”的原則。7、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理的監(jiān)控，在醫(yī)囑錄入、核對(duì)、匯總、生成、總查、刪除等每一個(gè)處理環(huán)節(jié)中，實(shí)行操作碼管理。操作碼與操作人員一一對(duì)應(yīng)，由操作人員自行掛管理，操作人員只有憑借操作碼才能進(jìn)入計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理系統(tǒng)，操作人員的姓名可在總臺(tái)顯示。審核、確認(rèn)醫(yī)囑先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑每班查對(duì)、每日核對(duì)、每周總查對(duì)醫(yī)囑簽字并做好護(hù)理記錄審核、確認(rèn)醫(yī)囑先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑每班查對(duì)、每日核對(duì)、每周總查對(duì)醫(yī)囑簽字并做好護(hù)理記錄護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存在問(wèn)題須及時(shí)提出或報(bào)告二、患者身份識(shí)別制度【技術(shù)規(guī)范】1、護(hù)理人員在執(zhí)行各類(lèi)治療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。2、建立患者床頭標(biāo)識(shí)牌和手腕標(biāo)識(shí)帶，病人入院后護(hù)士填寫(xiě)各項(xiàng)信息，字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤，需要兩人核對(duì)確認(rèn)。3、手腕帶一般配帶在患者的“左手”，松緊適宜，注意腕帶不要損傷患者的皮膚。損壞或丟失后應(yīng)及時(shí)更換。4、對(duì)于能有效溝通的患者，護(hù)士應(yīng)與病人實(shí)行雙向核對(duì)，查對(duì)床頭牌后，要求患者自行說(shuō)出本人姓名，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。5、對(duì)無(wú)法溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、意識(shí)不清，新生兒、不同語(yǔ)種、語(yǔ)言交流障礙和鎮(zhèn)靜期間的患者等，必須使用“腕帶”標(biāo)識(shí)作為患者身份識(shí)別，在進(jìn)行各項(xiàng)診療活動(dòng)前除核對(duì)床頭牌以外，必須核對(duì)腕帶，并與其家屬或監(jiān)護(hù)人核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行各項(xiàng)診療活動(dòng)。6、病人轉(zhuǎn)科，護(hù)士要認(rèn)真填寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄單，交接雙方進(jìn)行查對(duì)交接并有記錄，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床應(yīng)及時(shí)更改標(biāo)識(shí)，便于正確查對(duì)。7、床頭牌、手腕帶標(biāo)識(shí)的內(nèi)容應(yīng)包括：病區(qū)、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、過(guò)敏史、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等。患者入院，準(zhǔn)確建立患者床頭標(biāo)識(shí)牌和手腕標(biāo)識(shí)帶患者入院，準(zhǔn)確建立患者床頭標(biāo)識(shí)牌和手腕標(biāo)識(shí)帶執(zhí)行各項(xiàng)治療時(shí)均需嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)核對(duì)患者床頭卡核對(duì)患者手腕帶要求能溝通患者自行說(shuō)出姓名，不能溝通者與其家屬再次核對(duì)患者轉(zhuǎn)科時(shí)護(hù)士要認(rèn)真填寫(xiě)記錄單，交接雙方進(jìn)行查對(duì)交接并記錄【流程】三、腕帶使用管理制度為了提高患者身份識(shí)別準(zhǔn)確率，降低因識(shí)別錯(cuò)誤造成的不良事件的發(fā)生率，特制定腕帶使用管理制度?！炯夹g(shù)規(guī)范】1、使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診科等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)的無(wú)名氏等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有“腕帶”和“床頭卡”識(shí)別標(biāo)志。2、接診護(hù)士負(fù)責(zé)為新入院患者系上腕帶，并向患者/家屬告知使用腕帶的意義及注意事項(xiàng)，取得配合。3、護(hù)士采用不退色的專(zhuān)用筆在腕帶上填寫(xiě)患者的信息：床號(hào)、姓名、科別、性別、住院號(hào)、年齡等，字跡清晰。4、腕帶常規(guī)佩戴于患者上肢，特殊情況（如雙上肢嚴(yán)重?zé)齻┡宕饔谙轮?，注意松緊適宜，避免損傷局部皮膚。5、護(hù)士做好患者/家屬告知，嚴(yán)禁自行取下腕帶、嚴(yán)禁涂、改腕帶信息；若腕帶脫落，護(hù)士為患者重新佩戴腕帶，并確認(rèn)患者信息的準(zhǔn)確。6、護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理操作前要認(rèn)真核對(duì)腕帶信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行。7、護(hù)士在患者出院時(shí)及時(shí)收回腕帶，并按醫(yī)療垃圾分類(lèi)進(jìn)行處理。接診護(hù)士核對(duì)腕帶信息無(wú)誤，為新入院患者系上腕帶向患者/家屬告知使用腕帶的意義及注意事項(xiàng)，取得配合護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理操作前要認(rèn)真核對(duì)腕帶信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行護(hù)士在患者出院時(shí)及時(shí)收回腕帶，接診護(hù)士核對(duì)腕帶信息無(wú)誤，為新入院患者系上腕帶向患者/家屬告知使用腕帶的意義及注意事項(xiàng)，取得配合護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理操作前要認(rèn)真核對(duì)腕帶信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行護(hù)士在患者出院時(shí)及時(shí)收回腕帶，并按醫(yī)療垃圾分類(lèi)進(jìn)行處理腕帶損壞、遺失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦【流程】四、嬰兒識(shí)別安全預(yù)案【技術(shù)規(guī)范】1、嚴(yán)格遵循《查對(duì)制度》。2、患兒入院時(shí)，根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具的住院證，填寫(xiě)床頭卡及腕帶，護(hù)士與家屬核對(duì)各項(xiàng)信息是否符合，并對(duì)家屬進(jìn)行入院知識(shí)宣教。3、認(rèn)真體檢患兒，當(dāng)家屬面在《XX縣人民醫(yī)院新生兒身份查對(duì)單》上蓋右腳腳?。ㄌ厥馇闆r除外），佩戴手足腕帶標(biāo)識(shí)，再次與家屬核對(duì)無(wú)誤后，家屬在“家屬簽名”欄內(nèi)簽字并右手拇指印，保留入院須知單下欄至病歷保存，上欄由家長(zhǎng)保管。4、實(shí)行腕帶雙佩戴制度，腕帶佩戴在患兒手腕或腳踝處，松緊適宜（能容納一食指宜），床頭卡、腕帶填寫(xiě)的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤；項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)。5、每班加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)有腕帶遺失或字跡不清晰等現(xiàn)象，應(yīng)立即查對(duì)后及時(shí)補(bǔ)充。6、護(hù)理人員在進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。若將患兒抱離病床或返回病床亦應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度