醫(yī)療護理查房46

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二零二五-nursingReport護理個案匯報主講人:NURSINGCASEREPORTSContents

目錄一般資料零一

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.診療經(jīng)過零二

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理問題零三

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理措施零四

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.護理體會零五

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.第一章一般資料TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe患者主因頭痛伴言語不清,左側(cè)肢體無力一六小時入院.姓名:XXX性別:女年齡:XX歲主管醫(yī)生:XX責(zé)任護士:灰XX診斷:腦出血破入腦室高血壓三級既往史既往高血壓病史約六年,最高達二五零-二六零/一六零-一七零mmHg,未規(guī)律診治、監(jiān)測及藥物治療.曾行宮腔遷頸手術(shù).否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)青光眼、消化道潰瘍病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、輸血史；否認(rèn)藥物及食物過敏史,否認(rèn)家族性遺傳病史.自發(fā)病以來,患者嗜睡,精神差,睡眠尚可,飲水嗆咳,二便如常,體重如前.九月二四日一三:零零為求進一步診治由急診平車收入我科.九月二八日患者病情加重轉(zhuǎn)入我區(qū),遵囑給予重癥監(jiān)護護理常規(guī),吸氧二L/min及心電監(jiān)護.現(xiàn)病史患者于入院前一六小時夜間約九:四五于家中休息時無明顯誘因突發(fā)頭痛,伴言語不清,左側(cè)肢體無力,伴惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無抽搐,無吞咽困難,無意識喪失,無發(fā)熱,無咳嗽咳痰,無腹痛腹瀉等,立即于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭CT檢查示右基底節(jié)出血并破入腦室,中線稍左移,予以甘露醇降顱壓等治療,家屬訴今晨復(fù)查頭CT出血量未增加.查體T三六.三℃P一二零次/分R二五次/分Bp二二八/一五四mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,全身皮膚粘膜未見黃染和出血點,全身淺表淋巴結(jié)未觸及.頭顱五官未見畸形.甲狀腺無腫大,氣管居中.胸廓無畸形,雙肺呼吸音清,未及干濕噦音.心音有力,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音.腹軟,肝脾肋下未及.脊柱四肢未及畸形,雙下肢無水腫.神經(jīng)內(nèi)科查體嗜睡,言語不清,雙側(cè)瞳孔左:右-三:二.五mm,光反應(yīng)（+）,XВ向側(cè)凝視,未見明顯眼震及復(fù)視左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏左側(cè)肢體肌力一級,右側(cè)肢體肌力V級,肌張力可,腱反射（++）,雙側(cè)Babinski征（+）,雙側(cè)肢體共濟及淺感覺欠配合.患者住院期間化驗及檢查患者于二八日住院期間遵囑急查血,化驗室回報危急值:高鈣肌鈣蛋白二六七.九pg/ml,D-二聚體二.三二mg/L,白細(xì)胞計數(shù)二九.三九*一零^九/L,通知醫(yī)生遵囑給予對癥處理.CK二五三u/L,CK-MB四三u/L,TNT二六七.九pg/ml均高于正常值；心肌酶二聚體二.三二mg/L,FIB四.三六g/L,APTT一九.四sec,AT-Ⅲ一一三七.七%,凝血功能D-PH值七.四三,PC零二三六mmHg,P零二一九六mmHg,lac零.八mmol/L.血氣分析是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血,占全部腦卒中的二零%～三零%,急性期病死率為三零%～四零%.發(fā)生的原因主要與腦血管的病變有關(guān),即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān).腦出血（cerebralhemorrhage）腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發(fā)病,早期死亡率很高,幸存者中多數(shù)留有不同程度的運動障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥.腦出血臨床表現(xiàn)運動和語言障礙運動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清.嘔吐約一半的患者發(fā)生嘔吐,可能與腦出血時顱內(nèi)壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關(guān).意識障礙表現(xiàn)為嗜睡或昏迷,程度與腦出血的部位、出血量和速度有關(guān).在腦較深部位的短時間內(nèi)大量出血,大多會出現(xiàn)意識障礙.眼部癥狀瞳孔不等大常發(fā)生于顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙.腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側(cè)（凝視麻痹）.頭痛頭暈頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀,常常位于出血一側(cè)的頭部；有顱內(nèi)壓力增高時,疼痛可以發(fā)展到整個頭部.頭暈常與頭痛伴發(fā),特別是在小腦和腦干出血時.第二章診療經(jīng)過TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe繼續(xù)脫水減輕腦水腫；蛇毒血凝酶二IUQ一二H靜脈注射止血；左卡尼汀二gQ一二H靜脈注射保護心臟；氨溴索靜點化痰等對癥治療；因患者血壓控制不理想,加用哌唑嗪控制血壓；給予尿毒清鼻飼保護腎功能.第三章護理問題TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe與病人左側(cè)肢體偏癱,不能運動有關(guān).肢體廢用綜合征與腦出血導(dǎo)致語言中樞受損有關(guān).溝通障礙與腦出血引起的吸入性肺炎有關(guān).有感染的危險與病人左側(cè)肢體癱瘓,長期臥床有關(guān).有皮膚完整性受損的危險肺感染、肺栓塞.潛在并發(fā)癥第四章護理措施TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe肢體廢用綜合征Q二h進行翻身拍背.腦出血病情穩(wěn)定后早期開始進行康復(fù)訓(xùn)練.壓力扛栓泵Q六h進行抗栓治療,促進血液循環(huán).保持肢體功能位,預(yù)防肢體廢用和攣縮.評價:四肢肌力未有變化,未發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮.溝通障礙病情穩(wěn)定后,早期開始進行言語康復(fù)訓(xùn)練.鼓勵和引導(dǎo)患者發(fā)聲說話.給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇С?安撫患者情緒.評價:患者仍不能進行語言溝通,需要進一步治療.肢體廢用綜合征嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,定期對相關(guān)管路接口進行消毒.深靜脈穿刺部位定期進行換藥.實時監(jiān)測生命體征,尤其關(guān)注體溫和血壓的變化.激光照射傷口及穿刺點,促進傷口恢復(fù).評價:患者未發(fā)生感染.維持皮膚完整性護理動作輕柔,敏捷,避免拖拽.協(xié)助翻身,骶尾部墊水枕,避免產(chǎn)生壓瘡.加床擋,防止墜落.評價:患者皮膚完整性良好,未發(fā)生壓瘡.有感染的危險頭部抬高一五到三零度,減少不必要搬動.遵醫(yī)囑合理使用脫水劑,注意水電解質(zhì)平衡.患者未發(fā)生腦栓塞.評價防止肺感染保持呼吸道通暢,Q一二h進行霧化吸入.低頻振蕩排痰,促進咳痰.患者未發(fā)生肺部感染.評價第五章護理體會TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe一絕對臥床,床頭抬高三零,減少搬動和震動,對躁動患者進行適當(dāng)約束,避免外力導(dǎo)致的血壓升高.二合理調(diào)控血壓,密切觀察血壓變化,盡量控制血壓平穩(wěn)而不可過低,避免血壓波動對血管壁造成的傷害,防止血壓過低而導(dǎo)致腦灌注不足.三保持氣道通暢,定時翻身拍背,震蕩排痰,合理應(yīng)用祛痰化痰藥物及抗菌素,避免或控制肺炎的發(fā)生及發(fā)展.四密切觀察患者生命體征及二便情況.高血壓腦出血破入腦室是腦出血中一種比較常見和危險的類型,病死率及致殘率較高,自然預(yù)后較差,在護理此類患者時,我們應(yīng)注意以下幾點內(nèi)容:

護理查房InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentBusinessPALN匯報人:XXX時間:XXXX.X.XCONTENTS基本信息一診斷二護理問題三護理措施四基本信息InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTONE病情摘要及輔助檢查二月一四日查體溫三八.七℃,查血象較前升高,即改用泰能針（一/六h）二月一八日查體溫三八.零℃,肌鈣蛋白明顯升高,抗感染不佳,痰培養(yǎng)及藥敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能針,改用敏感抗生素（克林霉素）加強抗感染治療.患者肝腎功能明顯異常、血漿蛋白較低,全身情況差,囑患者加強營養(yǎng),家屬拒絕使用白蛋白二月一九日復(fù)查血氣分析提示二氧化碳較前明顯下降二型呼吸衰竭緩解,今停用呼吸興奮劑二月二零日患者腎功能進一步惡化,今停用去甲萬古霉素二月二一日患者顏面部及四肢水腫,考慮低蛋白血癥二月二二日患者生命體征平穩(wěn),神志好轉(zhuǎn),嘗試脫機數(shù)分鐘,血氧持續(xù)下降至三零%,心率降至五零次/分,連接呼吸機后血氧升至九九%二月二四日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn),血鉀偏低,予以補鉀利尿病情摘要現(xiàn)狀:患者近日神志清楚、呼之能應(yīng),無發(fā)熱,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約三mm,對光反射存在,球結(jié)膜水腫,顏面部及四肢水腫,經(jīng)查為低蛋白血癥,繼續(xù)予以呼吸機輔助呼吸、營養(yǎng)支持、抗感染等治療,并加強護理診斷①慢性阻塞性肺疾病急性加重期二型呼吸衰竭

③陳舊性肺結(jié)核并左肺不張②慢性肺源性心臟病心功能四級

④肺部感染護理問題五.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)六.生活自理能力缺陷:與氣管插管、意識障礙有關(guān)七.皮膚完整性受損:與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)八.潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)紊亂,肺性腦病,多臟器功能衰竭護理措施一.病情監(jiān)測予以監(jiān)測患者生命體征及意識變化,觀察痰液的顏色、性狀及量,觀察皮膚的溫濕度、皮膚粘膜的完整性、有無發(fā)紺、有無水腫,詳細(xì)記錄液體出入量.診斷InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTWO護理措施*妥善連接和固定呼吸機管道,防止管道折疊、扭曲,正確調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),使呼吸機維持正常使用狀態(tài),保證有效通氣.*床旁備負(fù)壓吸引裝置,及時予以吸痰,吸痰時采取無菌操作,防止發(fā)生感染二、機械通氣的護理護理措施*密切觀察呼吸機的使用狀態(tài),及時傾倒管道內(nèi)冷凝水,補充濕化罐里蒸餾水,確保患者呼吸道內(nèi)得到充分的濕化,且避免嗆咳及逆行感染*每日觀察口腔內(nèi)粘膜情況,并以碳酸氫鈉行兩次口腔護理,及時清理口腔內(nèi)分泌物,保持口腔清潔,防止感染*密切觀察呼吸機使用情況,出現(xiàn)報警及時處理*定時氣囊放棄,緩解粘膜受壓,避免缺血、壞死二、機械通氣的護理護理措施*妥善固定鼻飼管,明確標(biāo)識,定時檢查鼻飼管留置長度,如有脫出,及時發(fā)現(xiàn)及時處理.*定時以石蠟油予以潤滑,保持管道通暢,防止長期留置胃管致鼻咽喉粘膜損傷.*注食、注藥前先予以吸痰,并適當(dāng)抬高床頭,檢查胃管是否在胃內(nèi),防止嗆咳、反流引起的窒息.三、鼻飼管置管的護理:護理措施*注藥、注食后注入少量清水保持胃管內(nèi)清潔,防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)*注食時,保證食物溫度適宜,每次量約二零零ml,以免引起患者不適、嘔吐三、鼻飼管置管的護理:護理措施*遵醫(yī)囑隔日予以膀胱沖洗,每日消毒尿道口,預(yù)防泌尿系感染*密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況,確保引流管通暢*每周更換尿袋,防止發(fā)生逆行感染四、留置尿管的護理護理問題InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTHREE護理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護理措施*每日予以鼻飼飲食,間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物*靜脈輸入氨基酸等液體補充機體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量五、營養(yǎng)支持護理措施*每日于晨間護理時為患者整理床鋪,保持床單位整潔、干燥、無碎屑,避免損傷皮膚降低患者的舒適度*協(xié)助家屬為病人擦洗身體,保持個人衛(wèi)生六、皮膚護理護理措施*定時協(xié)助患者翻身,降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險,已發(fā)生壓瘡部位每日予以消毒傷口、換藥,并采取相應(yīng)保護措施*水腫部位減少側(cè)壓,翻身時小心搬動,避免擦傷致皮膚破損六、皮膚護理護理措施呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表Braden評分評價值:一五-一八=低危一三-一四=中?！芤欢?高危評估得分:九分（高危）護理措施InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitle