呼吸系統(tǒng)體格檢查

呼吸系統(tǒng)體格檢查肺和胸膜呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征肺和胸膜

體位坐位或仰臥位

檢查順序前胸-側(cè)胸-背部

檢查方法

視、觸、叩、聽(tīng)視診呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸運(yùn)動(dòng)類(lèi)型

腹式呼吸男性、兒童膈肌運(yùn)動(dòng)為主

胸式呼吸成年女性

肋間肌運(yùn)動(dòng)為主

病理情況胸式呼吸：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病

腹式呼吸：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大腫瘤呼吸困難

吸氣性呼吸困難上氣道梗阻三凹征

呼氣性呼吸困難下氣道梗阻支氣管哮喘COPD

混合性呼吸困難大面積肺組織或胸膜病變重癥肺炎

端坐呼吸充血性心力衰竭二尖瓣狹窄轉(zhuǎn)臥或折身呼吸神經(jīng)性疾?。ㄉ僖?jiàn)）充血性心力衰竭平臥呼吸肺葉切除術(shù)后神經(jīng)性疾病肝硬化（肺內(nèi)分流）低血容量呼吸困難的體位呼吸困難的常見(jiàn)疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，發(fā)作間期無(wú)癥狀喘息、胸悶、咳嗽、咳痰肺炎起病逐漸，勞力性咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸和陣發(fā)性呼吸困難肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快、干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突感胸痛慢性阻塞性肺疾病起病逐漸，重度呼吸困難當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)咳嗽肺栓塞突發(fā)或逐漸，中至重度呼吸困難胸痛、咯血、靜脈血栓征象肥胖勞力性呼吸頻率正常呼吸頻率12-20次/分R：P為1:4呼吸過(guò)速R＞20次/分

發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰呼吸過(guò)緩R＜12次/分

麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高呼吸深度的變化

呼吸淺快

呼吸深快酸中毒深長(zhǎng)呼吸Kussmaul呼吸

呼吸節(jié)律潮式呼吸（Cheyne-Strokes呼吸)

特點(diǎn)：不同呼吸深度的周期性變化，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)

淺慢-深快-淺慢-停機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低

常見(jiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒呼吸節(jié)律間停呼吸（Biots呼吸)特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，呼吸比較有規(guī)則機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低

常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前呼吸節(jié)律抑制性呼吸

急性胸膜炎胸膜惡性腫瘤肋骨骨折嘆氣樣呼吸正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸

多為功能性改變見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁

觸診胸廓擴(kuò)張度語(yǔ)音震顫胸膜摩擦感胸廓擴(kuò)張度一側(cè)胸廓擴(kuò)展度減弱：胸腔積液、氣胸、肺不張語(yǔ)音震顫?rùn)C(jī)制：聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁正常：成人、男性、消瘦者＞女性、肥胖者

前胸上部、右胸上部＞前胸下部、左胸上部語(yǔ)音震顫減弱：肺泡內(nèi)含氣過(guò)多

支氣管阻塞

大量胸腔積液和氣胸

胸膜顯著增厚粘連

胸壁皮下氣腫語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：肺實(shí)變大葉性肺炎肺梗死

肺內(nèi)潛在空洞肺結(jié)核肺膿腫自上而下由內(nèi)到外胸膜摩擦感機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其變得粗糙，呼吸時(shí)臟壁兩層胸膜相互摩擦，猶如皮革相互摩擦的感覺(jué)。特點(diǎn)：吸氣相觸及明顯，胸廓下前側(cè)觸及更明顯病因：胸膜炎（干性）叩診叩診方法

上—下內(nèi)—外影響叩診音因素

胸壁厚薄肺內(nèi)含氣量等叩診音的分類(lèi)

清音、過(guò)清音、鼓音、濁音、實(shí)音正常叩診音正常胸部叩診音

清音Traube鼓音區(qū)正常叩診音肺界的叩診肺上界：肺尖的寬度檢查方法：自斜方肌前緣中部先向外再向內(nèi)叩診，兩個(gè)由清音變濁音之間的點(diǎn)的寬度，為肺尖的寬度，正常為4-6cm，稱(chēng)為Kroning峽。意義：

縮小：肺結(jié)核

增寬：COPD肺前界心臟的絕對(duì)濁音界

增大：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液等

減?。郝璺畏蜗陆珂i骨中線第6肋間隙

腋中線第8肋間隙

肩胛線第10肋間隙

降低：慢阻肺、腹腔內(nèi)臟下垂

升高：腹腔內(nèi)壓升高膈肌麻痹咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰——含鐵血黃素觸：氣管偏向健側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失；Damoiseau線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)、Grocco三角常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰，下午發(fā)熱，體溫多在37-37.檢查方法視、觸、叩、聽(tīng)聽(tīng)：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失吸氣相=呼氣相腹式呼吸男性、兒童膈肌運(yùn)動(dòng)為主腹式呼吸男性、兒童膈肌運(yùn)動(dòng)為主多見(jiàn)秋末、冬季、初春視：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬肺內(nèi)潛在空洞肺結(jié)核肺膿腫胸壁厚薄肺內(nèi)含氣量等濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液等正常叩診音肺下界的移動(dòng)范圍正常：6-8cm減弱：肺組織彈性消失

肺組織萎陷肺組織炎癥和水腫叩不出：大量胸腔積液、積氣

廣泛的胸膜粘連增厚

胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。濁音或?qū)嵰簦悍窝住⒎尾粡?、肺腫瘤、胸腔積液等過(guò)清音：肺氣腫鼓音：空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、液化了的肺膿腫濁鼓音：肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫Damoiseau曲線Garland三角Grocco三角

聽(tīng)診患者體位：坐位或臥位聽(tīng)診順序：從肺尖開(kāi)始，自上而下

前胸—側(cè)胸—背部左右對(duì)比上下對(duì)比聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音

異常呼吸音

啰音

語(yǔ)音共振

胸膜摩擦音

正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音正常呼吸音氣管呼吸音機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音特點(diǎn)：粗糙、響亮、高調(diào)

吸氣相=呼氣相分布：胸外氣管無(wú)臨床意義正常呼吸音支氣管呼吸音機(jī)制：吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的音響

吸氣相＜呼氣相（1:3）

呼氣音響，音調(diào)高分布：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎正常呼吸音支氣管肺泡呼吸音特點(diǎn)：吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響。

呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低

吸氣相=呼氣相分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后正常呼吸音肺泡呼吸音機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果

肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要機(jī)制特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲

吸氣時(shí)較呼氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng)分布：大部分肺野特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野異常呼吸音異常肺泡呼吸音

肺泡呼吸音減弱或消失胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性膨脹不全腹部疾病

肺泡呼吸音增強(qiáng)機(jī)體需氧增加缺氧酸中毒呼氣音延長(zhǎng)哮喘

COPD

斷續(xù)性呼吸音肺結(jié)核肺炎

粗糙性呼吸音支氣管炎異常呼吸音異常支氣管呼吸音肺組織實(shí)變肺內(nèi)大空腔壓迫性肺不張異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎、肺結(jié)核等啰音—呼吸音以外的附加音分類(lèi)

濕羅音（水泡音）

干啰音濕羅音機(jī)制：1）吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音2）小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音濕羅音濕羅音的特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯部位較固定大小濕羅音可同時(shí)存在咳嗽后減輕或消失濕羅音濕羅音的分類(lèi)按啰音音響強(qiáng)度：響亮性非響亮性按呼吸道官腔大小和腔內(nèi)分泌物多少：粗濕羅音-大水泡音中濕羅音-中水泡音細(xì)濕羅音-小水泡音捻發(fā)音捻發(fā)音產(chǎn)生的機(jī)制干啰音機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生的聲音。干啰音特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，音調(diào)較高吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯部位不固定，易變性分類(lèi)：高調(diào)干啰音—哨笛音（較小的支氣管和細(xì)支氣管）低調(diào)干啰音—鼾音（氣管或主支氣管）臨床意義：雙側(cè)性—支氣管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘局限性—支氣管結(jié)核、腫瘤語(yǔ)音共振機(jī)制與語(yǔ)音震顫基本相似病理語(yǔ)音共振增強(qiáng)：肺實(shí)變肺內(nèi)有空洞語(yǔ)音共振減弱：胸腔積液肺氣腫等分類(lèi)

支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音、耳語(yǔ)音胸膜摩擦音機(jī)制：與胸膜摩擦感相同特點(diǎn)：聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最為清楚變化性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸時(shí)消失胸腔積液增多時(shí)，胸膜摩擦音消失常見(jiàn)病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥

呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征大葉性肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘胸腔積液氣胸大葉性肺炎

病因：肺炎鏈球菌病理：充血期、實(shí)變期和消散期癥狀：常起病急驟，多見(jiàn)青壯年；寒戰(zhàn)、高熱>39℃，呈稽留熱；伴頭痛、乏力、全身酸痛不適；咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰——含鐵血黃素大葉性肺炎

體征：視診：急性熱病容，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，紫紺，常有口周皰疹，呼吸運(yùn)動(dòng)下降（患側(cè)）。觸診：語(yǔ)顫增強(qiáng)，累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦感。叩診：濁音或?qū)嵰袈?tīng)診：肺泡呼吸音減弱支氣管呼吸音

濕羅音胸膜摸擦音（累及胸膜）語(yǔ)音共振增強(qiáng)慢性阻塞性肺疾病概念：慢性阻塞性肺疾病是氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性非特異性炎癥。病理、病理生理：支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、分泌物增加管壁平滑肌破壞，軟骨環(huán)塌陷管腔狹窄、阻塞肺泡膨脹，過(guò)度充氣，彈力減退通氣下降，殘氣增加，彌散障礙—O2

CO2

慢性阻塞性肺疾病癥狀

慢性咳、痰、喘——因感染而加重多見(jiàn)秋末、冬季、初春體征視：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸：語(yǔ)顫降低，呼吸動(dòng)度降低；叩：過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)度降低；心濁音界變小，肝濁音界下移；聽(tīng)：肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，散在干、濕性啰音支氣管哮喘概念：支氣管哮喘是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類(lèi)炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。病理：發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血水腫，腺體分泌物增多，具有可逆性。吸氣相＜呼氣相（1:3）支氣管呼吸音左右對(duì)比上下對(duì)比吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯斷續(xù)性呼吸音肺結(jié)核肺炎誘因：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛聽(tīng)診：病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音，胸壁厚薄肺內(nèi)含氣量等機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低概念：慢性阻塞性肺疾病是氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性非特異性炎癥。2）小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音語(yǔ)音共振增強(qiáng)肺前界心臟的絕對(duì)濁音界呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低支氣管哮喘癥狀：多發(fā)生于青少年，常有家族史；誘因：接觸過(guò)敏原或感染因素；發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困難；緩解前?？┏鎏狄?。體征：視：呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺，胸廓飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)下降觸：語(yǔ)顫降低，呼吸運(yùn)動(dòng)降低叩：過(guò)清音聽(tīng)：雙肺滿(mǎn)布哮鳴音和/或濕羅音胸腔積液病因：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心力衰竭膠體滲透壓降低：肝硬化、腎病綜合征胸膜毛細(xì)血管壁通透性增高：結(jié)核病、肺炎、腫瘤性質(zhì)：滲出液、漏出液胸腔積液癥狀—依病因、積液量和速度及性質(zhì)不同而異少量積液（＜300ml）：

癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主者可有干咳、胸痛，于吸氣時(shí)加重。大量積液：呼吸困難原發(fā)病表現(xiàn)胸腔積液體征（少量積液不明顯體征）中至大量胸腔積液：

視：患側(cè)飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)降低；觸：氣管偏向健側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失；叩：濁音或?qū)嵰簦紓?cè)心界叩不出，向健側(cè)移位；聽(tīng)：積液區(qū)：呼吸音和語(yǔ)音共振減弱或消失；積液區(qū)上：支氣管呼吸音；

纖維素性胸膜炎：胸膜摩擦音不伴有胸膜增厚粘連的中等積液：Damoiseau線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)、Grocco三角呼吸運(yùn)動(dòng)下降（患側(cè)）。常見(jiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒誘因：接觸過(guò)敏原或感染因素；胸壁厚薄肺內(nèi)含氣量等嘆氣樣呼吸正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低檢查方法視、觸、叩、聽(tīng)概念：支氣管哮喘是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類(lèi)炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。肺內(nèi)潛在空洞肺結(jié)核肺膿腫斷續(xù)性呼吸音肺結(jié)核肺炎常見(jiàn)病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥視：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主者可有干咳、胸痛，于吸氣時(shí)加重。Damoiseau線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)、Grocco三角氣胸病因：

外傷支氣管、肺部疾?。郝?、肺氣腫、肺結(jié)核等醫(yī)源性：胸腔穿刺、針灸、纖支鏡癥狀誘因：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽胸痛呼吸困難嚴(yán)重病人出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，虛脫，發(fā)紺甚至呼吸衰竭等氣胸體征—大量氣胸

視：患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬觸：氣管、心臟移向健側(cè)，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱或消失叩：鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降聽(tīng)：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失病例討論病例一

劉××