醫(yī)務(wù)管理模塊

科室模塊管理科室管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)。無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、折料規(guī)范和常規(guī)。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程在醫(yī)院規(guī)章制度的大背景下，建立科室層面的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)，同時做到人人熟知。熟知醫(yī)院各種工作流程，按照流程處理日常事務(wù)?？剖腋鶕?jù)專業(yè)需要制定適應(yīng)自己的工作流程。同時做到人人熟知。應(yīng)急管理明確科室需要應(yīng)對的突發(fā)事件和應(yīng)對策略，制定本科室的應(yīng)急預(yù)案，明確各級各類人員在應(yīng)急過程中的職責(zé)和行動程序。定期進(jìn)行應(yīng)急演練，每次演練有記錄、有總結(jié)，認(rèn)真查找不足，提出改進(jìn)措施。強(qiáng)化科室培訓(xùn)與考核?？剖腋鶕?jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員制定詳細(xì)、規(guī)范的培訓(xùn)考核計劃，并認(rèn)真落實(shí)；培訓(xùn)考核的檔案（課件、筆記、簽到、試卷等）保存完整；科室人員熟知培訓(xùn)考核內(nèi)容。在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%，在崗人員參加“三基”考核合格率100%。心肺復(fù)蘇臨床路徑臨床診療指南、疾病診療規(guī)范承擔(dān)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口寫作等政府指令性任務(wù)：對口支援?？平坦ぷ魍獬龆唐谂嘤?xùn)、學(xué)習(xí)，先到醫(yī)務(wù)科備案，培訓(xùn)結(jié)束后將結(jié)業(yè)證書復(fù)印件上交至醫(yī)務(wù)科。繼教：做到每期均有筆記，全年I類學(xué)分6分，II類學(xué)分19分，年度繼教達(dá)標(biāo)。定期考核，兩年一考核。科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月至少4此，做到人人有筆記。建立質(zhì)控組織，開展質(zhì)控工作。有科室質(zhì)控小組年度工作方案和質(zhì)控指標(biāo)，并熟知、落實(shí)。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如急危重癥患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有床診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟知并落實(shí)。定期召開質(zhì)控會議，通過質(zhì)控工具開展持續(xù)質(zhì)量活動。醫(yī)療制度知曉和落實(shí)首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度會診制度分級護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度危急重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報告制度抗菌藥物分級管理制度病歷管理制度臨床用血審批制度信息安全管理制度住院診療管理醫(yī)囑制度，包括口頭醫(yī)囑的監(jiān)管。處方和用藥醫(yī)囑執(zhí)行流程，定期統(tǒng)計執(zhí)行正確率。用指南和規(guī)范規(guī)范診療行為。有使用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，定期更新，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床工作中遵照執(zhí)行。根據(jù)病情選擇適宜的臨床檢查：遵循各種檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目的適應(yīng)癥；有創(chuàng)檢查前知情告知；依據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整診療方案并計入病歷；大型設(shè)備檢查陽性率分析評價。規(guī)范使用抗菌藥物。規(guī)范使用激素類藥物和血液制劑。規(guī)范使用腫瘤化療藥等特殊藥物。規(guī)范植（介）入醫(yī)療器械的行為。病情評估，根據(jù)評估結(jié)果制定診療方案。根據(jù)診療結(jié)果適時調(diào)整方案，上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)，及時與患者溝通。會診制度出院和康復(fù)指導(dǎo)意見：出院指導(dǎo)、隨訪、出院小結(jié)。對住院超過30天的患者進(jìn)行管理和評價：病情評估和原因分析；主任大查房的重點(diǎn)；與患者和家屬有效溝通；階段小結(jié)（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)）。對控制出院患者平均住院日有管理措施：各科室平均住院日控制目標(biāo)；應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日相關(guān)資料。對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價：將病歷書寫培訓(xùn)納入科室三基培訓(xùn)；將病歷質(zhì)量評價結(jié)果納入科室三基技能考核；科室質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動。住院診療活動分級管理：診療小組組成；各級各類崗位職責(zé)和技能要求；診療質(zhì)量監(jiān)督管理（院科兩級）。規(guī)范腫瘤診療活動。膳食營養(yǎng)指導(dǎo)：各類膳食適應(yīng)癥和應(yīng)用原則；膳食醫(yī)囑；營養(yǎng)與健康宣教；出院時膳食指導(dǎo)。手術(shù)治療管理知曉并執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入和手術(shù)分級管理制度，定期對手術(shù)醫(yī)師資格和能力進(jìn)行評價。（近三年每位手術(shù)醫(yī)師所完成的手術(shù)名稱、手術(shù)級別、例數(shù)；作為術(shù)者例數(shù)、一助例數(shù)）做好圍手術(shù)期管理，確保手術(shù)安全。術(shù)前：a：實(shí)行患者病情評估和術(shù)前討論，根據(jù)評估和討論結(jié)果制定手術(shù)治療計劃或方案；b：術(shù)前履行知情同意，包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方案等；c：重大特殊手術(shù)（包括非計劃再次手術(shù)等）履行報告審批；d：外請專家手術(shù)須有《會診邀請函》和《會診申請單》，術(shù)前討論要有專家發(fā)言，有術(shù)前查看患者記錄，手術(shù)記錄有專家簽字；d：落實(shí)手術(shù)部位標(biāo)識；e：在術(shù)前小結(jié)中，對簡要病情、手術(shù)計劃（術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、輔助檢查、術(shù)者查看患者情況、擬施手術(shù)名稱、擬施麻醉方式）、術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)等進(jìn)行評估和總結(jié)。術(shù)中：a：落實(shí)“手術(shù)風(fēng)險評估”和“手術(shù)安全核查”；b：預(yù)防性使用抗菌藥物符合規(guī)范；c：腫瘤離體組織必須做病理學(xué)檢查。術(shù)后：a：手術(shù)全過程及時、準(zhǔn)確記錄；b：術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或授權(quán)委托的醫(yī)師開具；c：生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中；d：術(shù)后適當(dāng)時間，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案；e：手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位：如發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，按照不良事件上報要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)上報；定級為I、II級不良事件的手術(shù)并發(fā)癥要作為重大手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行處置；f：特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用符合規(guī)范。急診手術(shù)管理：知曉并履行急診手術(shù)綠色通道流程。手術(shù)質(zhì)量評價：定期分析數(shù)據(jù)變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力和質(zhì)量水平。統(tǒng)計數(shù)據(jù)包括：手術(shù)例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后感染、抗菌藥物使用。藥事管理重點(diǎn)質(zhì)控抗菌藥物分級管理超說明書用藥I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物自帶藥品使用管理近效期藥品管理知曉培訓(xùn)+落實(shí)執(zhí)行安全給藥管理制度備用藥品管理制度場外營養(yǎng)藥物使用管理規(guī)范靜脈用藥臨床管理退藥管理生物制劑臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素臨床使用管理細(xì)胞毒性藥品臨床使用管理藥物過敏試驗(yàn)管理藥品召回需冷藏保存藥品管理搶救車藥品管理高警示藥品管理處方點(diǎn)評制度基本藥物制度抗菌藥物臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物六、臨床用血管理開展輸血培訓(xùn)與考核，科室定期進(jìn)行用血合理性評價。臨床用血過程管理用血前評估。輸血前進(jìn)行相關(guān)檢測，進(jìn)行告知并簽署知情同意書。落實(shí)臨床用血申請審核登記和用血報批登記制度。輸血過程觀察。用血后評價。嚴(yán)格落實(shí)臨床用血申請分級管理制度，掌握其流程，特別是大量用血的審批流程。臨床用血過程中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。掌握輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、處理措施及應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。血液質(zhì)量管理監(jiān)控，發(fā)生輸血嚴(yán)重危害、不良反應(yīng)時及時處理和報告。輸血病歷的管理。病案質(zhì)量管理將病歷書寫培訓(xùn)納入科室三基培訓(xùn)。按照規(guī)范書寫門診病歷、住院病歷、急診留觀病歷。住院病歷：首頁：準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng)，不能有空項(xiàng)；入院記錄24小時內(nèi)完成。主訴完整，簡明扼要，重點(diǎn)突出，可導(dǎo)出第一診斷。現(xiàn)病史與主訴相符。體格檢查順序正確，記錄準(zhǔn)確無漏項(xiàng)，?？撇v要有?？茩z查，并記錄完整。入院、出院診斷書寫規(guī)范、合理，排列順序合理。有修正（補(bǔ)充）診斷的病歷中有修正（補(bǔ)充）診斷依據(jù)。病歷首程：首次病程記錄中有病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃、病情評估，不可照搬入院記錄，要?dú)w納提煉，條理清楚。會診相關(guān)：會診的患者要有會診記錄單，并在規(guī)定時間內(nèi)會診，應(yīng)會診病歷要及時請會診。會診記錄單內(nèi)容填寫完整。病程記錄中要反映會診意見及執(zhí)行情況。病例病程：上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容充實(shí)。有分析、處理及指導(dǎo)診療的意見，體現(xiàn)教學(xué)意識。出院前一天要有上級醫(yī)師查房病程記錄并有上級醫(yī)師意見和病情變化情況。有診斷需修正、補(bǔ)充的，要記錄診斷依據(jù)和處理原則。特殊檢查的情況、異常檢查結(jié)果要有分析及相應(yīng)處理意見。病情變化時有記錄、分析、判斷、處理及結(jié)果。對重要的治療做記錄及分析。對治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進(jìn)行記錄及說明。有創(chuàng)操作或其他特殊治療有記錄。病歷中不可摹仿或替他人簽字。死亡病例：死亡前的搶救記錄在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成，搶救記錄內(nèi)容完整，要有病情變化，搶救措施，參加人員職稱等（姓名除外）內(nèi)容。有搶救醫(yī)囑者要有相應(yīng)的搶救記錄。手術(shù)相關(guān)：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后簽字、告知、病程、記錄齊全，各類表單無漏項(xiàng)；知情同意書：知情同意書齊全，內(nèi)容填寫準(zhǔn)確，并醫(yī)患雙方有簽字；疑難病例討論：疑難病例討論制度，討論內(nèi)容無缺陷，討論結(jié)束后書寫相關(guān)病程記錄、制定下一步診療計劃。輔助檢查：住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告完整，檢查報告單與醫(yī)囑或病情相符合，各類檢查檢驗(yàn)報告單粘貼規(guī)范。出院記錄：出院記錄中主要診療過程記錄內(nèi)容完整，并與病歷一直，診斷與首頁的診斷一致，出院醫(yī)囑內(nèi)容完整，藥物名稱、用法、用量等書寫具體，清楚。自動出院者患者（家屬）要簽字、有出院當(dāng)天病程記錄；質(zhì)控：各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，病區(qū)護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室、病區(qū)病歷質(zhì)量。保護(hù)病案安全，嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)印、借閱病歷資料制度。嚴(yán)防患者信息泄露。定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評價，作為醫(yī)師三級技能考核內(nèi)容。八、醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)療技術(shù)管理符合執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍，符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定。（1）無未經(jīng)審批技術(shù)；（2）實(shí)行分級分類管理，熟知醫(yī)療技術(shù)目錄（包括高風(fēng)險技術(shù)目錄）2、對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)制”和動態(tài)管理。3、對新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行準(zhǔn)入、追蹤和隨訪。4、熟知并落實(shí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。九、醫(yī)療服務(wù)與患者安全（一）醫(yī)療服務(wù)1、預(yù)約診療2、門診管理（1）區(qū)域管理：a：診室（檢查室）物品定位放置，處于備用狀態(tài)；窗簾、隔簾懸掛整齊、清潔；診查床整潔；診室桌面干凈；b：門診安靜，做到四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開、關(guān)門輕，秩序良好；c：做到一患一診室，各診室關(guān)門就診。（2）質(zhì)量與服務(wù)管理：a：嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，護(hù)士、醫(yī)師在開診前至少5分鐘到達(dá)崗位，做好接待前準(zhǔn)備工作。值班人員工作時間儀表端莊，衣帽整潔；熱情接待患者，語言文明規(guī)范；c：分診準(zhǔn)確，做好患者就診指導(dǎo)、咨詢工作。對老、弱及重癥患者盡量予以照顧，及時發(fā)現(xiàn)急癥患者優(yōu)先就診。（3）安全管理：a：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用姓名、年齡2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施操作；b：嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及護(hù)理操作規(guī)范；c：污染區(qū)與清潔區(qū)有明顯標(biāo)志，分區(qū)合理；d：紫外線消毒有登記，監(jiān)測有記錄，每周酒精擦拭并記錄；e：備用藥品、液體、急救物品藥品、做到定人管理，定時清點(diǎn)并登記；f：各類消毒液、無菌物品、抽出的藥液有開啟日期、時間，在效期內(nèi)；g：執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握正確的洗手方法；h：醫(yī)療廢物按國家相關(guān)要求分類、收集、管理；i：工作人員熟悉各種突發(fā)事件報告和處理流程。（4）健康宣教：護(hù)士負(fù)責(zé)患者健康教育，采取至少兩種宣教方式（書面、口頭），掌握宣教內(nèi)容。（5）滿意度：a：門診部發(fā)放《門診患者滿意度調(diào)查表》；b：患者投訴及糾紛3、急診綠色通道管理（1）急診、婦產(chǎn)、兒科、無關(guān)、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑等科室實(shí)行7*24小時服務(wù)。（2）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，落實(shí)急診會診制度，急危重癥患者實(shí)行“先搶救，后付費(fèi)”，及時救治急危重癥患者。（3）重點(diǎn)病種相關(guān)科室熟知并落實(shí)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診搶救流程和職責(zé)。（4）醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，臨床科室熟悉本部門、本人在應(yīng)急救援中的角色和崗位職責(zé)。4、住院、轉(zhuǎn)診、專科流程管理：（1）臨床科室醫(yī)務(wù)人員熟知患者就診、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過程并落實(shí)；（2）急診危重患者有限收住院。（3）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，實(shí)施病情評估，履行知情同意，及時傳遞患者病歷和相關(guān)信息。5、維護(hù)患者合法權(quán)益（1）患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)務(wù)人員要履行告知義務(wù)。（2）向患者或家屬說明病情、治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄；（3）尊重和維護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；（4）尊重和維護(hù)患者的選擇權(quán)。在不違反醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，提出供選擇的診療方案；（5）對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。6、妥善處理投訴和醫(yī)患糾紛：（1）出現(xiàn)糾紛傾向時，上報《科室醫(yī)療糾紛預(yù)警報告表》；（2）發(fā)生糾紛，積極與家屬溝通，做好后續(xù)治療；（3）鼓勵科室自行解決；（4）積極參與病情討論和事件調(diào)查，查找不足；（5）分析投訴/糾紛原因，制定并落實(shí)整改措施。（二）患者安全1、確立查對制度，識別患者身份（1）唯一標(biāo)識：門診患者為門診號，住院患者為住院號；（2）在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時使用“姓名+年齡”2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作；（3）使用腕帶作為識別患者身份額標(biāo)識；（4）有關(guān)鍵流程的患者識別措施：如無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，需經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方共同確認(rèn)，具體確認(rèn)方法見《患者身份識別制度》。2、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員有效溝通的步驟、程序：（1）對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的的澄清流程；（2）緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的流程。3、確立手術(shù)安全核查制度，放置手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤：（1）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑；（2）手術(shù)部位標(biāo)識；（3）手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估。4、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；5、特殊藥品的管理，提高用藥安全；6、嚴(yán)格執(zhí)行臨床“危急值”報告制度與流程；7、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。8、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：（1）醫(yī)