從異位性皮炎想到食物過(guò)敏

從異位性皮炎想到食物過(guò)敏病例簡(jiǎn)介王××，男，7月齡主訴：濕疹六月，加重伴反復(fù)咳喘兩月入院6月前雙頰、前額、背部及手臂處紅色皮疹，經(jīng)常抓撓，外院擬“濕疹”予外用激素治療，時(shí)有反復(fù)。兩月前皮疹加重，波及小腿伸側(cè)、口周及眼周，伴糜爛、滲出，無(wú)水皰，局部皮膚發(fā)紅入院前2月起反復(fù)咳喘，每經(jīng)輸液后好轉(zhuǎn)病例簡(jiǎn)介母孕期無(wú)殊，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2Kg父母均有過(guò)敏性鼻炎史喂養(yǎng)：發(fā)疹前母乳喂養(yǎng)，發(fā)疹后曾嘗試添加奶粉，因濕疹加重而停用,后換用母乳+抗過(guò)敏奶粉仍有濕疹；加全雞蛋濕疹加重；現(xiàn)偶添加菜湯、水果（蘋(píng)果為主）生后3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)坐病例簡(jiǎn)介：體檢T37.6oC，P120次/分,R58次/分,WT8Kg神清,氣促,無(wú)紫紺全身皮膚粗糙、潮紅，伴局部輕度腫脹，見(jiàn)較多紅色丘疹、丘皰疹，部分融合，見(jiàn)滲液、糜爛、結(jié)痂，以頭面部為著，無(wú)皮疹處皮膚肥厚、粗糙乳頭濕疹，無(wú)滲出頭發(fā)稀少干黃，頭圍45cm，前囟1.5×2.0cm，咽部充血，口腔黏膜光滑呼吸急促，兩肺呼吸音粗糙，聞及少量濕羅音和哮鳴音。心率120次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，肝臟肋下2cm，脾未及。下肢足背浮腫病例：相關(guān)檢查門(mén)診血常規(guī)：WBC：10.77×109/L,N：20.7%，L：61.7%，M：5.2%，E：11.2%（1.2×109/L），Hb:118.9g/L，Plt256×109/L血?dú)夥治觯簆H7.4,PCO236mmHg，PO288mmHg,SBE-2.7mmol/L皮膚分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌胸片：兩肺紋理粗重外院查過(guò)敏原：雞蛋白0.1，牛奶12.1，蟹0.3，余陰性，總IgE242.8CRP：2.2mg/L病例：診斷

1.喘息性支氣管炎

2.嬰兒異位性皮炎

3.嬰兒食物過(guò)敏病例：干預(yù)平喘、抗炎抗過(guò)敏：地氯雷他定皮膚護(hù)理：濕敷為主，0.1%糠酸莫米松外涂飲食管理：停母乳，改用紐康特特殊配方營(yíng)養(yǎng)粉，每次約30g，加水稀釋至200ml，每日食用量約900ml。停蛋類(lèi)。培菲康紐康特使用前后對(duì)比紐康特治療前紐康特治療后

分析及討論本病例特點(diǎn)：臨床評(píng)估男性嬰兒，生后1月起反復(fù)濕疹，生后5月起反復(fù)咳喘濕疹似與喂養(yǎng)有關(guān)血總IgE升高、牛奶sIgE示中度過(guò)敏外周血Eos明顯升高父母均有過(guò)敏性鼻炎史患兒為特應(yīng)質(zhì)，可能與牛奶等食物相關(guān)，且有陽(yáng)性家族史本病例特點(diǎn)：喂養(yǎng)情況母乳喂養(yǎng)，出生1月后濕疹試添奶粉，濕疹加重?fù)Q用母乳+抗過(guò)敏奶粉仍有濕疹加全雞蛋濕疹加重入院后停母乳及蛋類(lèi)；換用紐康特，濕疹明顯改善可疑食物回避后皮膚癥狀明顯減輕，基本可以認(rèn)為患兒特異性皮炎與飲食（牛奶、很可能還有雞蛋）有關(guān)可以診斷為特應(yīng)性皮炎嗎？Rajka和Hanifin分別于1975、1977年提出了各自的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；1980年兩位學(xué)者將標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善，制定了HanifintRajka標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)包括4項(xiàng)主征和23項(xiàng)次征診斷：3項(xiàng)主征+≥3項(xiàng)次征可以診斷為特應(yīng)性皮炎嗎？主征1瘙癢2典型皮損形態(tài)和分布（嬰兒和兒童面部、伸側(cè)受累）3慢性/復(fù)發(fā)性皮炎4個(gè)人/家族遺傳過(guò)敏史（哮喘、AR、AD）次征1干皮癥2魚(yú)鱗病/掌紋癥/毛周角化3即刻型皮試反應(yīng)4血清IgE升高5早年發(fā)病6皮膚感染傾向（*金葡、*HSV)7非特異性手足皮炎傾向次征8乳頭濕疹9唇炎10復(fù)發(fā)性結(jié)合膜炎11DennieMorgan眶下褶痕12錐形角膜13前囊下白內(nèi)障14眶周黑暈15蒼白臉/面部皮炎16白色糠疹17頸前皺褶18出汗時(shí)瘙癢19對(duì)羊毛過(guò)敏20毛周隆起21對(duì)飲食過(guò)敏22病程受環(huán)境/情緒影響23白色劃痕/延遲發(fā)白

特應(yīng)性皮炎蕁麻疹結(jié)膜炎哮喘過(guò)敏性鼻炎食物過(guò)敏ALLERGY-

ASYSTEMICDISEASE過(guò)敏性疾病是全身性疾病藥物過(guò)敏Age(years)持續(xù)時(shí)間濕疹哮喘花粉過(guò)敏1234510花生過(guò)敏雞蛋及牛奶過(guò)敏GI過(guò)敏

過(guò)敏的歷程（AtopicMarch）

過(guò)敏性疾病不同年齡的患病率

（丹麥）NissenSP,PediatrAllergImmunol,2013;24:549-55超敏反應(yīng)過(guò)敏性超敏反應(yīng)非過(guò)敏性超敏反應(yīng)IgE-介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)中毒藥理作用酶促反應(yīng)原發(fā)性食物過(guò)敏過(guò)敏反應(yīng)花粉食物綜合征過(guò)敏性結(jié)腸炎小腸結(jié)腸炎腸下垂嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎乳糜瀉

Scromboid中毒咖啡因乳糖不耐受社區(qū)就診情況住院情況急性全身性過(guò)敏RatepermillionMullins,MJA2007;186(12):618-621(Australiandata)近年食物過(guò)敏和濕疹病患顯著增加食物過(guò)敏：年齡相關(guān)性CourtesyDrRichardNolanRecentchangesinnaturalhistory:

IncreasingincidenceIncreasingpersistenceofsomeallergies151020yearsMILKEGGPEANUTCRUSTACEAOVERALL1-2+%5-6+%?20致命和接近致命的食物過(guò)敏反應(yīng)*新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志1992年8月6日Deathfromallergicreactions:RareininfancyFoodallergyBockSA,etal.JACI2001and2007SlidecourtesyofRichardNolanDeathsfromanaphylaxis%Age食物過(guò)敏流行病學(xué)美國(guó)（2010食品過(guò)敏指南）：12%~13%的兒童病史報(bào)告的食物過(guò)敏，確診患病率為3%美480例新生兒前瞻性研究，28%的兒童3歲前發(fā)生過(guò)食物不良反應(yīng)，其中8%至少對(duì)一種以上的食物過(guò)敏，多數(shù)發(fā)生于1歲前60%以上的濕疹與食物過(guò)敏有關(guān)，雞蛋和牛奶過(guò)敏占嬰幼兒食物過(guò)敏的大部分;35%中、重度濕疹兒童患有IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，近1/3的濕疹至少由一種過(guò)敏食物引起約20-30%人群報(bào)告他們或其孩子有食物過(guò)敏，經(jīng)證實(shí)的為5歲以下兒童發(fā)生率6-8%、成人3-4%食物過(guò)敏流行病學(xué)我國(guó)：3.5%~8.19%上海：740例特應(yīng)質(zhì)4月~17歲患兒，食物過(guò)敏發(fā)生率8.19%，初次過(guò)敏年齡半歲前，過(guò)敏食物：雞蛋、牛奶、蝦、魚(yú)；3歲以下雞蛋過(guò)敏多見(jiàn)，3歲以上，蝦過(guò)敏多見(jiàn)。食物過(guò)敏100%引起皮膚癥狀，25%引起濕疹，3.39%合并消化道癥狀，1.69%發(fā)生呼吸道癥狀深圳：86例2~36月齡AD患兒行常見(jiàn)食物過(guò)敏原sIgE檢測(cè)，42%的患兒至少對(duì)1種常見(jiàn)食物過(guò)敏食物過(guò)敏自然史——

牛奶——

雞蛋——

花生,魚(yú)，堅(jiān)果…患病率年齡3yrs5yrs6months食物過(guò)敏的性別差異KellyC,JAllergy,2009:4~7濕疹與食物過(guò)敏英國(guó)倫敦國(guó)王大學(xué)，640例4~11月濕疹患兒，測(cè)SIgE23%濕疹患兒對(duì)花生過(guò)敏31%濕疹患兒對(duì)牛奶過(guò)敏22%濕疹患兒對(duì)芝麻過(guò)敏21%濕疹患兒對(duì)腰果過(guò)敏20%濕疹患兒對(duì)榛子過(guò)敏16%濕疹患兒對(duì)巴西果過(guò)敏14%濕疹患兒對(duì)杏仁過(guò)敏16%濕疹患兒對(duì)4種以上的食物過(guò)敏各種疾病時(shí)食物過(guò)敏發(fā)生率HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40食物過(guò)敏原極少量的食物過(guò)敏原便可引起過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重的只要有5-10ppm就可引起反應(yīng)，幾分鐘內(nèi)便產(chǎn)生癥狀，幾小時(shí)內(nèi)會(huì)導(dǎo)致死亡。食物過(guò)敏原大部分是自然生成的蛋白質(zhì)，目前已經(jīng)知道的大約有160多種食品含有可以導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的食品過(guò)敏原，另外其它成分(味精，食用色素，亞硫酸鹽，二氧化硫等)也可引起類(lèi)似反應(yīng)。

對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成威脅的食物過(guò)敏原主要有食物中的致敏蛋白質(zhì)、食物加工貯存中使用的食品添加劑和含有過(guò)敏原的轉(zhuǎn)基因食品。食物致敏蛋白質(zhì)

食品添加劑轉(zhuǎn)基因食品植物性食物致敏蛋白動(dòng)物性食物致敏蛋白

食物過(guò)敏原食物過(guò)敏原構(gòu)成食物過(guò)敏原共同特點(diǎn)任何食物可誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，每種食物中僅部分成分具有變應(yīng)原性。食物過(guò)敏原性具有可變性。加熱可使大多數(shù)食物的變應(yīng)原性降低，但有一些食物烹調(diào)加熱后變應(yīng)原性不變，甚至增加。常規(guī)巴氏殺菌不僅不能使一些牛奶蛋白降解，如β－乳球蛋白等的變應(yīng)原性還會(huì)增加。一般情況下，胃的酸度增加和消化酶的存在，可減少食物的變應(yīng)原性。有的患者還會(huì)對(duì)食物的一些中間代謝產(chǎn)物過(guò)敏出現(xiàn)癥狀。不同的蛋白質(zhì)可有共同的抗原決定簇，使食物過(guò)敏原間存在交叉反應(yīng)性。例如，至少有50％牛奶過(guò)敏者也對(duì)山羊奶過(guò)敏，對(duì)雞蛋過(guò)敏者可能對(duì)其它鳥(niǎo)類(lèi)的蛋過(guò)敏，對(duì)大豆過(guò)敏者也可能對(duì)豆科植物的其他成員如扁豆、花生等過(guò)敏歐盟2003/89/EC指出的食品過(guò)敏原花生大豆蛋奶魚(yú)甲殼類(lèi)樹(shù)果（堅(jiān)果）小麥其它一些會(huì)引起過(guò)敏的食品正在研究中，會(huì)及時(shí)在媒體公布在美國(guó)銷(xiāo)售的食品如使用二氧化硫或亞硫酸鹽作為防腐劑必須標(biāo)注。FDA：食品過(guò)敏原谷類(lèi)包括麩皮及其制品（如小麥、黑麥、大麥、燕麥及其它們的雜交種）甲殼類(lèi)及其制品蛋及蛋制品魚(yú)及魚(yú)制品花生及其制品大豆及豆制品奶和奶制品（包括含乳糖制品）堅(jiān)果類(lèi)及其制品，如板栗、榛子、腰果、杏仁、胡桃、山核桃等芹菜及其制品芥菜/芥末及其制品芝麻及其制品二氧化硫或亞硫酸鹽含量在10ppm以上比較明確的一些過(guò)敏原產(chǎn)品

小麥制品、蕎麥制品、蛋制品、奶制品、花生制品、鮑魚(yú)、墨魚(yú)/魷魚(yú)、三文魚(yú)籽/魚(yú)籽醬、蝦類(lèi)、橙桔類(lèi)、蟹類(lèi)、獼猴桃、牛肉制品、胡桃、三文魚(yú)、大豆制品、雞肉制品、豬肉制品、蘑菇/菌類(lèi)制品、桃制品、芋制品、蘋(píng)果制品、明膠制品等

與花粉有關(guān)的食物過(guò)敏發(fā)生率正在升高易導(dǎo)致過(guò)敏的過(guò)敏原5種最常見(jiàn)的過(guò)敏原(90%)其他

牛奶大豆小麥花生/堅(jiān)果雞蛋

牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來(lái)成人和兒童主要的食物過(guò)敏原

兒童

成人

牛奶

花生

雞蛋

堅(jiān)果

花生

魚(yú)

堅(jiān)果

貝類(lèi)食品

海鮮

貝類(lèi)食品大豆小麥

食物過(guò)敏急性反應(yīng)雞蛋牛奶花生堅(jiān)果魚(yú)貝類(lèi)甲殼動(dòng)物小麥大豆/干豆芝麻獼猴桃晚發(fā)性反應(yīng)牛奶大豆谷類(lèi)(小麥,大麥,黑麥+/-燕麥)雞蛋食物過(guò)敏交叉反應(yīng)

同類(lèi)食物交叉反應(yīng)

對(duì)牛奶過(guò)敏,對(duì)羊奶、馬奶也可能過(guò)敏對(duì)雞蛋過(guò)敏，對(duì)鴨蛋、鵝蛋也可能過(guò)敏

不同類(lèi)食物交叉過(guò)敏對(duì)牛奶過(guò)敏，40%會(huì)對(duì)豆蛋白過(guò)敏（歐洲）因此，當(dāng)嬰兒發(fā)生食物過(guò)敏時(shí)，食物替代是不安全的23白色劃痕/延遲發(fā)白皮膚護(hù)理：濕敷為主，0.15):23–2814%濕疹患兒對(duì)杏仁過(guò)敏對(duì)牛奶過(guò)敏,對(duì)羊奶、馬奶也可能過(guò)敏CMPA/I的預(yù)后（1）回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周）HillDJetal.過(guò)敏性疾病不同年齡的患病率

（丹麥）第1組（攝入后1h內(nèi)發(fā)生）2典型皮損形態(tài)和分布（嬰兒和兒童面部、伸側(cè)受累）PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.排除細(xì)菌/病毒感染等原因后，出現(xiàn)以下五大表現(xiàn)小麥制品、蕎麥制品、蛋制品、奶制品、花生制品、鮑魚(yú)、墨魚(yú)/魷魚(yú)、三文魚(yú)籽/魚(yú)籽醬、蝦類(lèi)、橙桔類(lèi)、蟹類(lèi)、獼猴桃、牛肉制品、胡桃、三文魚(yú)、大豆制品、雞肉制品、豬肉制品、蘑菇/菌類(lèi)制品、桃制品、芋制品、蘋(píng)果制品、明膠制品等牛乳是嬰兒最常接觸和致敏的抗原不同食物發(fā)生過(guò)敏時(shí)年齡不同對(duì)牛奶、雞蛋、魚(yú)的過(guò)敏主要發(fā)生于2歲前對(duì)水果、豆類(lèi)、蔬菜的過(guò)敏主要發(fā)生于2歲后下列人群應(yīng)考慮有無(wú)食物過(guò)敏攝入某種食物數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，特別是年幼兒童；或者重復(fù)進(jìn)食某種特定食物后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀診斷患有中度或重度特應(yīng)性皮炎、嗜酸性細(xì)胞食道炎、小腸結(jié)腸炎、腸病，或者過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎的嬰幼兒和兒童患有嗜酸性細(xì)胞食道炎的成人美國(guó)食物過(guò)敏與管理指南，2010對(duì)于同時(shí)患有特應(yīng)性皮炎、支氣管哮喘、嗜酸性細(xì)胞食道炎的患者，避免確診過(guò)敏的食物有可能減輕合并疾患的病情。但對(duì)于未致敏或可疑食物無(wú)臨床相關(guān)性的患者，避免可疑過(guò)敏食物不但不能減輕病情，反而會(huì)給患者帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)缺乏、生長(zhǎng)遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。指南討論了食物過(guò)敏患者接種疫苗的注意事項(xiàng)，指出具有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史的患兒，應(yīng)事先進(jìn)行相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)評(píng)估以及疫苗過(guò)敏試驗(yàn)

沒(méi)有任何藥物可以預(yù)防過(guò)敏食物誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，也不建議使用過(guò)敏原特異性免疫治療治療

食物過(guò)敏出現(xiàn)后應(yīng)迅速甄別并治療，腎上腺素是所有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病例的第一線(xiàn)治療藥物。有報(bào)告指出使用抗組胺藥物替代腎上腺素有可能導(dǎo)致患者死亡或使并發(fā)癥惡化

如何判斷寶寶是否有食物過(guò)敏

排除細(xì)菌/病毒感染等原因后，出現(xiàn)以下五大表現(xiàn)

-特應(yīng)性皮炎

-反復(fù)嘔吐/持續(xù)腹瀉

-頻繁咳嗽/氣喘

-生長(zhǎng)緩慢

-頻繁哭吵食物過(guò)敏:癥狀急性過(guò)敏綜合征!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹搔癢皮疹蕁麻疹水腫干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長(zhǎng)發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過(guò)敏綜合征咽/唇/舌水腫/搔癢食物過(guò)敏癥狀急性蕁麻疹/皮疹/瘙癢水腫/血管神經(jīng)性水腫嘔吐鼻炎/噴嚏/眼部癢感咳嗽/氣喘/喘鳴困倦意識(shí)喪失晚發(fā)性腹瀉/便秘大便帶血/粘液嘔吐/胃腸道返流腹痛腹脹/腹部膨隆生長(zhǎng)發(fā)育滯后厭食吞咽困難濕疹同一食物家族中交叉過(guò)敏的頻率HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40常見(jiàn)食物過(guò)敏及交叉反應(yīng)的自然史

食物通常過(guò)敏起始齡

交叉反應(yīng)

通常緩解年齡雞蛋白6-24月其他禽/鳥(niǎo)蛋≥7歲（75%）牛奶6-12月山羊奶、綿羊奶、水牛奶≥5歲（76%）花生6-24月其他豆科、豌豆、扁豆；與樹(shù)生堅(jiān)果有共同反應(yīng)持續(xù)（20%在5歲時(shí)緩解）樹(shù)生堅(jiān)果1-2歲其他樹(shù)生堅(jiān)果、花生共同反應(yīng)持續(xù)（20%在7歲時(shí)緩解）魚(yú)兒童后期及成人期其他魚(yú)（與金槍魚(yú)、箭魚(yú)低交叉過(guò)敏）持續(xù)（兒童期獲得者可緩解）甲殼類(lèi)成人期其他貝類(lèi)持續(xù)小麥6-24月其他含谷膠的谷物5歲（80%）大豆6-24月其他豆科2歲（67%）獼猴桃任意年齡香蕉、鱷梨、乳膠不明蘋(píng)果、蘿卜、桃兒童后期及成人期樺樹(shù)花粉、其他水果、堅(jiān)果不明KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;821食物過(guò)敏機(jī)制：不同類(lèi)型IgE機(jī)制

細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制

混合機(jī)制淋巴細(xì)胞，*過(guò)敏原-特異性T細(xì)胞分泌大量各類(lèi)CKIgE+細(xì)胞介導(dǎo)速發(fā)：血管擴(kuò)張、平滑肌收縮、粘液分泌有遲發(fā)相反應(yīng)遲發(fā)、更慢性的炎癥反應(yīng)慢性炎癥反應(yīng)皮膚(45%)：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、潮紅皮膚：瘙癢、紅斑性皮疹皮膚：異位性皮炎胃腸(25%)：口唇瘙癢、血管神經(jīng)性水腫、惡心、腹痛、嘔吐、腹瀉胃腸：惡病質(zhì)、早期飽腹感、腹痛、嘔吐、腹瀉呼吸道：哮喘呼吸道(20%)：鼻充血、卡他、鼻癢、噴嚏、喉頭水腫、呼吸困難、喘息呼吸道：食物誘發(fā)的肺含鐵血黃素沉著癥胃腸：過(guò)敏性嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎心血管(10%)：心律失常、低血壓、意識(shí)喪失KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;821牛奶過(guò)敏的認(rèn)識(shí)過(guò)程9000多年前，動(dòng)物奶被引入人類(lèi)飲食有據(jù)可查的首先報(bào)道CM不良反應(yīng)者是公元前370年時(shí)的希波克拉底，認(rèn)為皮膚及胃腸道癥狀是CMA的主要表現(xiàn)500年后，古希臘名醫(yī)Galen提出了上述癥狀與CM間的因果關(guān)系20世紀(jì)初，德文文獻(xiàn)報(bào)道了攝入CM后腹瀉、生長(zhǎng)遲緩和過(guò)敏性休克50余年前，開(kāi)始對(duì)CM過(guò)敏原的研究下列食品含牛奶蛋白牛奶（新鮮/UHT)酥油牛奶飲料酸奶人造黃油奶粉鮮乳酪凝乳奶渣干酪奶油/人造奶油煉乳黃油冰激凌牛奶蛋白的隱蔽來(lái)源酪蛋白乳白蛋白乳固體水解酪蛋白奶糖奶蛋白乳清硬顆粒乳球蛋白脫脂乳顆粒乳清蛋白乳糖乳脂水解的乳清蛋白脫脂奶粉修飾奶粉純母乳喂養(yǎng)兒也會(huì)牛奶過(guò)敏原因?qū)m內(nèi)致敏(媽媽在孕期攝入大量牛奶，雞蛋，有殼海鮮)哺乳期攝入大量牛奶，雞蛋，有殼海鮮9000多年前，動(dòng)物奶被引入人類(lèi)飲食母孕期無(wú)殊，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。呼吸道：食物誘發(fā)的肺含鐵血黃素沉著癥其他魚(yú)（與金槍魚(yú)、箭魚(yú)低交叉過(guò)敏）第1組（攝入后1h內(nèi)發(fā)生）皮膚(45%)：蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、潮紅23白色劃痕/延遲發(fā)白混合機(jī)制患兒為特應(yīng)質(zhì)，可能與牛奶等食物相關(guān)，且有陽(yáng)性家族史PediatrAllergyImmunol,2002,13(Suppl.系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.有據(jù)可查的首先報(bào)道CM不良反應(yīng)者是公元前370年時(shí)的希波克拉底，認(rèn)為皮膚及胃腸道癥狀是CMA的主要表現(xiàn)小麥制品、蕎麥制品、蛋制品、奶制品、花生制品、鮑魚(yú)、墨魚(yú)/魷魚(yú)、三文魚(yú)籽/魚(yú)籽醬、蝦類(lèi)、橙桔類(lèi)、蟹類(lèi)、獼猴桃、牛肉制品、胡桃、三文魚(yú)、大豆制品、雞肉制品、豬肉制品、蘑菇/菌類(lèi)制品、桃制品、芋制品、蘋(píng)果制品、明膠制品等3，余陰性，總IgE242.KliegmanRM,NelsonTextbookofPediatrics,19ed,2011;821牛奶蛋白癥狀的介導(dǎo)機(jī)制反應(yīng)時(shí)間(小時(shí))

100101.1.001.01.1110牛奶容量(升)晚發(fā)性中間狀態(tài)急性IgE-介導(dǎo)非IgE介導(dǎo)牛奶過(guò)敏者的食物過(guò)敏發(fā)作表現(xiàn)HillDJetal.,JPediatr1986;109:270-6蕁麻疹，過(guò)敏反應(yīng)GI綜合征:面色蒼白,嘔吐,腹瀉濕疹/GI/Resp綜合征牛奶過(guò)敏的三組反應(yīng)第1組（攝入后1h內(nèi)發(fā)生）

急性皮疹（口周紅斑、面部神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、濕疹處瘙癢），伴/不伴急性過(guò)敏癥狀。CM-IgE高滴度第2組

出現(xiàn)反應(yīng)在攝入牛奶1-24h后，主要為胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉），無(wú)明顯的IgE致敏表現(xiàn)第3組

癥狀出現(xiàn)于激發(fā)后24h-5d，表現(xiàn)為AD惡化、咳嗽、喘息和/或腹瀉。合并AD者有程度不等的IgE致敏表現(xiàn)HoMHK,ClinicRevAllergImmunol,2014;46:225-40食物相關(guān)的晚發(fā)性濕疹I(lǐng)gEMixedNonIgE40%急性反應(yīng)在6-72小時(shí)后可伴隨晚發(fā)性濕疹樣反應(yīng)BreuerK,ClinExpAllergy.,2004May;34((5)):p.817-24.Niggemann,B.Allergy,2000.55(3):p.281-5.NissenSP,PediatrAllergImmunol,2013;24:549-552×109/L），Hb:118.有報(bào)告指出使用抗組胺藥物替代腎上腺素有可能導(dǎo)致患者死亡或使并發(fā)癥惡化樺樹(shù)花粉、其他水果、堅(jiān)果16%濕疹患兒對(duì)4種以上的食物過(guò)敏血總IgE升高、牛奶sIgE示中度過(guò)敏GI綜合征:面色蒼白,大多數(shù)普通配方由牛乳改進(jìn)而來(lái)-嬰幼兒輕-中度CMA嬰兒牛奶過(guò)敏(CMA)的預(yù)后-Heiner綜合征16%濕疹患兒對(duì)巴西果過(guò)敏Clinicalcourseofcow’smilkproteinallergy/intoleranceandatopicdiseasesinchildhood.Allergy,2000.美國(guó)（2010食品過(guò)敏指南）：12%~13%的兒童病史報(bào)告的食物過(guò)敏，確診患病率為3%＜1歲,CMA最常見(jiàn)特征除AD外，主要表現(xiàn)為胃腸道疾病包括食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎便秘過(guò)敏性嗜酸性粒細(xì)胞性腸胃疾病

GER

吐血粘液血性腹瀉慢性水樣瀉急、慢性胃炎ZahrMM,EgypJImmun,2014;21(1):27-31CMA:越年幼，消化道癥狀越明顯159例，2歲以下診斷方法皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

-陰性預(yù)測(cè)值95%-陽(yáng)性預(yù)測(cè)值50%特異性IgE檢測(cè)皮膚斑貼試驗(yàn)（無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化試劑）食物回避試驗(yàn)食物激發(fā)試驗(yàn)sIgE水平及陽(yáng)性提示價(jià)值變應(yīng)原SPT陽(yáng)性食物過(guò)敏蝦雞蛋牛奶魚(yú)花生堅(jiān)果玉米小麥

90（12.5）69（9.58）49（6.81）

29（4.03）11（1.53）10（1.39）10（1.39）7（0.97）12（1.67）42（5.83）

20（2.78）

9（1.25）2（0.28）—1（0.14）1（0.14）合計(jì)173（24.03）59（8.19）

720例特應(yīng)質(zhì)兒童不同食物過(guò)敏發(fā)生率［n（%）］楊珍，臨床兒科雜志，2009；27:458REDFLAGSforfoodallergyineczema?中-重度濕疹

<1歲嬰幼兒的濕疹發(fā)作

對(duì)某種食物有急性反應(yīng)病史

伴隨胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙(返流，便秘，腹瀉)

IgE檢測(cè)>95%PPV（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值）2007NICE濕疹指南對(duì)中-重度濕疹嬰幼兒應(yīng)考慮食物過(guò)敏，尤其是伴有胃腸道病變者AtopiceczemainchildrenImplementingNICEguidance2007AtopiceczemainchildrenAtopiceczemainchildren

QS44質(zhì)量申明

對(duì)中-重度濕疹嬰幼兒及兒童未能予最佳治療者可進(jìn)行可疑過(guò)敏食物或其他過(guò)敏原檢測(cè)2007NICE指南:飲食對(duì)<6月中-重度濕疹嬰兒給予6-8周高度水解配方奶或氨基酸配方奶以代替牛奶喂養(yǎng)建議母乳喂養(yǎng)母親在飲食監(jiān)管下于特殊過(guò)敏原食物回避Windowofopportunitytointroducefeed0-7months

疑似CMPA患兒的臨床評(píng)估

病史發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、喂養(yǎng)史、輔食添加時(shí)間、食物或其他因素所致的相關(guān)癥狀、家族或個(gè)體特應(yīng)性疾病史

體格檢查檢查食物過(guò)敏的體征、與相關(guān)疾病鑒別

篩查試驗(yàn)血清總IgE、嗜酸細(xì)胞、血清特異性IgE、SPT、斑貼試驗(yàn)、膳食回避試驗(yàn)

診斷確定*必要行胃腸病學(xué)試驗(yàn)（內(nèi)窺鏡、組織學(xué)、炎性標(biāo)記、胃腸動(dòng)力）CananiRB,etal.Thediagnosisoffoodallergyinchildren.CurrOpinPediatr,2008；20:584-589食物回避——簡(jiǎn)易有效的診斷治療二合一的方法

懷疑牛奶過(guò)敏回避牛奶食品+游離氨基酸配方（2-4周）癥狀緩解癥狀未緩解初步診斷牛奶蛋白過(guò)敏

兒科過(guò)敏專(zhuān)科醫(yī)生牛奶過(guò)敏的治療母乳喂養(yǎng)者

-降低母親的過(guò)敏原負(fù)載

-嚴(yán)格避免輔食中含牛奶蛋白配方奶粉喂養(yǎng)者

-膳食回避

-給予有治療牛奶過(guò)敏作用的配方奶國(guó)際兒科專(zhuān)家推薦的嬰兒食物過(guò)敏飲食管理金標(biāo)準(zhǔn)管理：嬰兒乳配方大豆（證實(shí)大豆IgE陰性）

IgE介導(dǎo)的牛奶過(guò)敏患兒，<15%大豆過(guò)敏非IgE介導(dǎo)的牛奶過(guò)敏患兒，~50%大豆過(guò)敏深度水解的牛奶蛋白

IgE介導(dǎo)的牛奶過(guò)敏患兒，>90%患兒可耐受部分水解

不是低變應(yīng)原！氨基酸要素配方乳

無(wú)變應(yīng)原性管理：嬰兒乳配方eHF是下列的一線(xiàn)治療（其B-乳球蛋白與母乳中大小相近）

-嬰幼兒輕-中度CMA-腸絞痛

-反流

-腹瀉（對(duì)繼發(fā)性乳糖不耐受者不宜）AAF是下列的一線(xiàn)治療（尤其對(duì)合并生長(zhǎng)發(fā)育遲緩）

-有牛奶急性過(guò)敏病史

-Heiner綜合征

-嗜酸粒細(xì)胞性食管炎

-嚴(yán)重胃腸和/或皮膚表現(xiàn)大豆蛋白

不耐受eHF，且CMA為IgE介導(dǎo)型、無(wú)大豆蛋白過(guò)敏的6月齡以上者牛奶蛋白過(guò)敏綜合征配方奶品種選擇LGG對(duì)CMA的耐受性研究紐康特：改善持續(xù)腹瀉合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒預(yù)后200名6-24月齡贊比亞持續(xù)腹瀉兒童，合并麻疹、水痘、母乳喂養(yǎng)者除外分為紐康特治療組、普通奶粉/豆奶對(duì)照組觀察4周AmadiB,JPGN,2002;34(Suppl1):S54-S56紐康特：改善持續(xù)腹瀉合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒預(yù)后紐康特：改善持續(xù)腹瀉合并營(yíng)養(yǎng)不良患兒預(yù)后預(yù)防IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏

母乳喂養(yǎng)哺乳