疼痛管理的臨床應(yīng)用課件演示

疼痛管理的臨床應(yīng)用課件目錄一、疼痛管理的現(xiàn)狀二、疼痛管理的臨床實施三、疼痛管理新技術(shù)臨床應(yīng)用四、疼痛管理的相關(guān)指南一、疼痛管理的現(xiàn)狀與國際相比：WHO嗎啡消耗量（2002）作為衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的標志與發(fā)達國家相比，我國處于靠后水平與鄰近發(fā)展國家相比，增長速度慢癌痛仍然困擾著國人一、疼痛管理的現(xiàn)狀劑量單位：kg

CodeineMorphine

OxycodoneMethadonePethidine

可待因嗎啡

羥考酮美沙酮

哌替啶中國

20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415

-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566美國

200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440一、疼痛管理的現(xiàn)狀不系統(tǒng)、無標準（多學(xué)科）疼痛管理培訓(xùn)不足繼續(xù)教育未全面落實各級醫(yī)院、五花八門一、疼痛管理的現(xiàn)狀臨床管理沒有納入質(zhì)量考核醫(yī)療不重視（今年有所改變）原因是：除與發(fā)達國家醫(yī)療技術(shù)上的差別外，主要是觀念和認識的問題一、疼痛管理的現(xiàn)狀逐步重視，日趨完善將有疼痛科納入三甲評審標準二、疼痛管理的臨床實施

IASP認為,要徹底控制患者的疼痛,除使用高效的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)外,還應(yīng)著手制定有關(guān)的規(guī)章制度和工作指南,經(jīng)濟合理地減輕病人的疼痛。因此，不僅僅是發(fā)展鎮(zhèn)痛技術(shù)本身，而是要建立一個有效的疼痛管理體系二、疼痛管理的臨床實施疼痛管理模式----沒有統(tǒng)一模式護士主體麻醉師為主體護士主體、麻醉督導(dǎo)疼痛管理組織：APS-急性疼痛服務(wù)

(1)以病人為中心各種措施的實施以緩解病人疼痛和增加舒適度為目的;(2)多學(xué)科合作方式疼痛涉及到臨床醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、心理學(xué)、護理學(xué)、藥理學(xué)等多個學(xué)科,多專業(yè)合作是解除病人痛苦的關(guān)鍵途徑;(3)以知識為基礎(chǔ)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,醫(yī)務(wù)人員也要不斷的更新知識和觀念,掌握新技術(shù)二、疼痛管理的臨床實施---APS

APS對象手術(shù)創(chuàng)傷非手術(shù)的介入治療以及某些情況(如心梗、輸尿管結(jié)石的絞痛、急性胰腺炎、鐮狀細胞疾病等）的病人。二、疼痛管理的臨床實施---APS制定預(yù)案：減輕疼痛時常見并發(fā)癥（如惡心、嘔吐等），及早發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、心血管虛脫和神經(jīng)損傷等）。規(guī)定特殊疼痛的處理：給頑固性急性疼痛問題提供建議（如服用強效鎮(zhèn)痛藥的癌痛病人、慢性非癌性疼痛、有問題的藥物使用者)二、疼痛管理的臨床實施---APS審核和評估急性疼痛處理、并發(fā)癥和人員培訓(xùn)的效率支持急性疼痛的研究為護士、醫(yī)師、及其他衛(wèi)健人員提供急性疼痛評估、處理的教育聯(lián)絡(luò)其他與急性疼痛有關(guān)的醫(yī)護團隊設(shè)置專業(yè)課程，不斷更新疼痛管理知識，培訓(xùn)聯(lián)絡(luò)其他與急性疼痛有關(guān)的醫(yī)護團隊這種能力包括，能夠識別和處理治療開始后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。②所選擇治療方案能夠反映麻醉醫(yī)師的專業(yè)水平，及其在每次臨床實踐中安全應(yīng)用上述處理方法的能力。二、疼痛管理的臨床實施三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；這種能力包括，能夠識別和處理治療開始后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。5、再評估反饋、調(diào)整治療方案二、疼痛管理的臨床實施—疼痛評估二、疼痛管理的臨床實施超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影不系統(tǒng)、無標準（多學(xué)科）二、疼痛管理的臨床實施害怕成癮是疼痛管理中的一大障礙二、疼痛管理的臨床實施1、人員組成：多學(xué)科參與麻醉、ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、心理治療、放射介入、急診、康復(fù)等科室的醫(yī)生共同參與。2、疼痛進行正確的診斷和鑒別診斷：明確疼痛治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。3、動態(tài)評估：包括：疾病疼痛部位、發(fā)作時間、發(fā)作頻率、加重因素、緩解因素、疼痛性質(zhì)、疼痛程度、伴隨疾患、以往治療史、精神心理的影響等。4、制定和實施治療方案。5、再評估反饋、調(diào)整治療方案二、疼痛管理的臨床實施人員管理人員資質(zhì)、來源人員配比、組織結(jié)構(gòu)人員培訓(xùn)、考核人員----人才二、疼痛管理的臨床實施--人員管理各級醫(yī)院人員來源不一來源：非專業(yè)化（是否具有衛(wèi)生部門認定標準可以從事疼痛管理）非常態(tài)：可有可無，非必要管理人員多存在于固定科室，疼痛管理涉及多學(xué)科，學(xué)科交叉有利于系統(tǒng)管理，不利于人員配置設(shè)置專業(yè)課程，不斷更新疼痛管理知識，培訓(xùn)二、疼痛管理的臨床實施評估管理評估方法、工具評估監(jiān)控評估反饋評估體系二、疼痛管理的臨床實施—疼痛評估評估工具五花八門：主觀、客觀ICU患者疼痛評估：靠客觀行為疼痛量表（BPS）重癥監(jiān)護疼痛觀察工具（CPOT）非語言疼痛評估工具（NPAT）非語言成人疼痛評估量表（NVPS）疼痛評估和干預(yù)符號法則（PAIN）二、疼痛管理的臨床實施—疼痛評估1、不同的醫(yī)護人員觀點不一，因此疼痛治療不一致，以患者疼痛的自我報告為標準2、相同的刺激在不同個體產(chǎn)生的疼痛不一3、醫(yī)護人員不喜歡耐受性差的患者，但對疼痛癥狀不給予治療是不恰當?shù)亩?、疼痛管理的臨床實施治療管理疼痛治療方法止痛藥物管控治療效果評價多學(xué)科、個體化方案---最優(yōu)二、疼痛管理的臨床實施---治療管理

藥物選擇與管控給藥途徑選擇藥物副作用管理（尿儲留、嘔吐、便秘。。）多學(xué)科交叉治療二、疼痛管理的臨床實施---治療管理

害怕成癮是疼痛管理中的一大障礙耐藥和生理性依賴不同于成癮二、疼痛管理的臨床實施患者管理疼痛認知疼痛宣傳自我管控患者為中心三、疼痛管理新技術(shù)助推器三、疼痛管理新技術(shù)----超聲隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲技術(shù)在疼痛診療中的應(yīng)用越來越普及，并得到了醫(yī)生及患者的普遍接受。超聲技本可以直接看到疼痛部位目標組織并實時引導(dǎo)臨床穿刺，同時可以監(jiān)測局麻藥擴散過程，提高疼痛治療的精準度及減少不必要的并發(fā)癥。由于超聲技術(shù)具有方便無創(chuàng)、可移動、能實時顯像、無放射損傷等特點非常適合在疼痛醫(yī)學(xué)中推廣使用。三、疼痛管理新技術(shù)----超聲肩袖損傷診斷超聲診斷屬于非侵入性診斷方法，簡便、可靠，能重復(fù)檢查是其優(yōu)點。超聲診斷對肩袖損傷能作出清晰分辨，高分辨率的探頭能顯示出肩袖水腫、增厚等挫傷性病理改變。其在肩袖部分斷裂時顯示肩袖缺損或萎縮、變薄;在完全性斷裂時則顯示斷端和裂隙，并顯示肌腱缺損范圍。超聲診斷對肌腱不全斷裂的診斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影三、疼痛管理新技術(shù)----中醫(yī)藥中國有針灸的辦法鎮(zhèn)痛，在穴位上針刺，或者不用針刺，在特定穴位的皮膚上貼上電極,讓穴位電刺激儀發(fā)出的電流通過穴位,發(fā)動人體自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的作用,即可減少嗎啡用量,便秘的不良反應(yīng)也就隨之減輕。另一方面,穴位刺激本身也可刺激腸蠕動,治療便秘,這也是具有中國特色的治療途徑三、疼痛管理新技術(shù)----微創(chuàng)三叉神經(jīng)痛CT和誘發(fā)電位引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛二、疼痛管理的臨床實施重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理二、疼痛管理的臨床實施該量化工具用于其他ICU以及翻譯成法語和英語之外的語言還需要進一步實驗驗證。2、疼痛進行正確的診斷和鑒別診斷：明確疼痛治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。二、疼痛管理的臨床實施二、疼痛管理的臨床實施二、NCCN成人癌痛臨床實踐指南（要點）二、NCCN成人癌痛臨床實踐指南（要點）4、制定和實施治療方案。三、疼痛管理新技術(shù)----中醫(yī)藥二、疼痛管理的臨床實施②所選擇治療方案能夠反映麻醉醫(yī)師的專業(yè)水平，及其在每次臨床實踐中安全應(yīng)用上述處理方法的能力。于2012年2月發(fā)表在《Anesthesiology》雜志上二、疼痛管理的臨床實施--人員管理四、疼痛管理相關(guān)指南一、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）近期更新了2004年發(fā)布的“圍術(shù)期急性疼痛管理指南”，相關(guān)內(nèi)容于2012年2月發(fā)表在《Anesthesiology》雜志上四、疼痛管理相關(guān)指南圍術(shù)期疼痛管理措施①麻醉醫(yī)師處理圍術(shù)期疼痛時，在全面考慮個體患者的危險和獲益后，應(yīng)該選擇治療方法，如硬膜外或鞘內(nèi)給予阿片類藥物、經(jīng)PCA泵全身應(yīng)用阿片類藥物及采取局部鎮(zhèn)痛措施。應(yīng)優(yōu)先采取上述處理方法，其次是遵醫(yī)囑肌肉注射阿片類藥物。②所選擇治療方案能夠反映麻醉醫(yī)師的專業(yè)水平，及其在每次臨床實踐中安全應(yīng)用上述處理方法的能力。這種能力包括，能夠識別和處理治療開始后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。③持續(xù)輸注藥物時應(yīng)特別謹慎，因為藥物蓄積可引發(fā)不良事件。四、疼痛管理相關(guān)指南二、NCCN成人癌痛臨床實踐指南（要點）全面癌痛評估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療與鄰近發(fā)展國家相比，增長速度慢該量化工具用于其他ICU以及翻譯成法語和英語之外的語言還需要進一步實驗驗證。二、NCCN成人癌痛臨床實踐指南（要點）二、疼痛管理的臨床實施---APS二、疼痛管理的臨床實施—疼痛評估設(shè)置專業(yè)課程，不斷更新疼痛管理知識，培訓(xùn)藥物副作用管理（尿儲留、嘔吐、便秘。②所選擇治療方案能夠反映麻醉醫(yī)師的專業(yè)水平，及其在每次臨床實踐中安全應(yīng)用上述處理方法的能力。(3)以知識為基礎(chǔ)隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,醫(yī)務(wù)人員也要不斷的更新知識和觀念,掌握新技術(shù)二、疼痛管理的臨床實施這種能力包括，能夠識別和處理治療開始后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。設(shè)置專業(yè)課程，不斷更新疼痛管理知識，培訓(xùn)與國際相比：WHO嗎啡消耗量（2002）聯(lián)絡(luò)其他與急性疼痛有關(guān)的醫(yī)護團隊重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理四、疼痛管理相關(guān)指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南發(fā)生率：ICU成人患者操作性疼痛普遍存在（B）（一）疼痛評估1、推薦對所有ICU成人患者常規(guī)監(jiān)測疼痛（+1B）2、行為疼痛量表（BPS）和ICU患者疼痛觀察工具（CPOT）是無主訴、運動功能受限、行為可見的內(nèi)科、術(shù)后、或創(chuàng)傷（腦外傷除外）ICU成人患者最有效最可靠的用來監(jiān)測疼痛的行為疼痛量化工具。該量化工具用于其他ICU以及翻譯成法語和英語之外的語言還需要進一步實驗驗證。（B）。四、疼痛管理相關(guān)指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南（一）疼痛評估3、建議在ICU成人患者不單獨使用生命體征（或包括生命體征的疼痛觀測量表）評估疼痛（-2C）。4、然而，建議生命體征可以用來提示開始進一步評估患者疼痛（+2C）四、疼痛管理相關(guān)指南三、2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄管理指南（二）疼痛治療1、推薦ICU成人患者拔出胸管前可以預(yù)先鎮(zhèn)痛和/或非藥物措施（例如，放松）緩解疼痛（+1C）。2、對ICU成人患者行其他有創(chuàng)操作和可能引起疼痛的操作，建議可用預(yù)先鎮(zhèn)痛治療和/