主要診斷選擇及常見問題解析

主要診斷選擇及常見問題解析等級醫(yī)院評審的要求主要診斷的概念及選擇總原則運行過程中出現(xiàn)的問題常見疾病、手術(shù)、操作對照表我院首頁診斷填寫的注意事項等級醫(yī)院評審的要求《三級心血管病醫(yī)院評審標準實施細則》中明確規(guī)定省衛(wèi)生廳、省民政廳關(guān)于調(diào)整湖北省開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作實施方案有關(guān)的通知（草稿）0-14歲（含14周歲）患兒單純室間隔缺損：2歲以上2萬元，2歲以下萬元單純房間隔缺損：2歲以上2萬元，2歲以下3萬元……若患者既有房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄時，則只按一種主要疾病進行結(jié)算。付費趨勢—按病種付費2、將中毒的臨床表現(xiàn)作為其他診斷3、依日期順序逐一填寫診斷性操作診斷問題—術(shù)后再次入院沾染切口/出院時切口愈合情況不確定1、操作名稱改為單腔永久起搏器置入術(shù)主動脈-三支冠狀動脈搭橋術(shù)手術(shù)問題—手術(shù)名稱寫錯操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）感染切口/切口愈合良好起搏器植入術(shù)診斷問題—術(shù)后再次入院改為先天性肺動脈瓣狹窄食物抑制劑相關(guān)性肺動脈高壓其他診斷漏寫、錯選升主動脈部分切除伴人工血管置換術(shù)主要診斷的概念及選擇總原則概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。切口愈合等級不應(yīng)寫0類，感染切口,未愈即出院選擇“Ⅲ/其他”。本次住院為手術(shù)后隨診檢查中毒：給錯藥物或用錯方法，或過量服用藥物對?、蚱谌殳徳\斷問題—“可疑”診斷VSD、PDA左右心聯(lián)合導(dǎo)管檢查備注：“心臟電生理檢查”指食道調(diào)搏等非手術(shù)性心臟和血管診斷性操作。無菌切口/切口愈合良好食物抑制劑相關(guān)性肺動脈高壓改為先天性肺動脈瓣狹窄更換心臟起搏器脈沖發(fā)生器6、慢性心衰急性發(fā)作按急性心衰診斷；“心臟電生理檢查”改為“術(shù)中心臟電生理檢查”心臟再同步起搏器脈沖發(fā)生器置換術(shù)診斷問題—病因?qū)W診斷不作為主要診斷疾病診斷填寫的基本要求主要診斷只允許寫一條并準確編碼其它診斷必須完整填寫并全部編碼主要診斷選擇的總原則對患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多住院時間最長主要診斷涵蓋的范疇主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。

舉例:

疾?。翰环€(wěn)定性心絞痛損傷：開放性心臟穿通傷中毒：地高辛中毒體征：發(fā)熱癥狀：暈厥異常發(fā)現(xiàn)：蛋白尿其他影響健康狀態(tài)的因素：與工作有關(guān)的情況主要診斷與手術(shù)操作

一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。

舉例：患者因“退行性二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全”入院，住院期間完善檢查確診為“單支病變”，患者選擇行換瓣手術(shù)和冠脈搭橋術(shù)。主要診斷：退行性二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全主要手術(shù)操作：二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)或者

二尖瓣機械瓣膜置換術(shù)年7月-至今運行過程中出現(xiàn)的問題年7-12月份主要診斷選擇正確率匯總共性問題：內(nèi)科：主要診斷選擇的原則把握不準確其他診斷漏寫、錯選

外科：主要診斷未按照手術(shù)記錄書寫；其他診斷漏寫、錯選手術(shù)名稱錯選、漏選

病歷分析診斷問題—病因?qū)W診斷不作為主要診斷診斷問題—病因?qū)W診斷不作為主要診斷根據(jù)患者病情選擇“無癥狀心肌缺血”、“心絞痛”、“心肌梗死”、“缺血性心肌病”等相關(guān)診斷。合格診斷問題—病因?qū)W診斷不作為主要診斷從疾病分類方面考慮，傳統(tǒng)的填寫方式總體是與疾病分類一致的，因為疾病分類主要也是強調(diào)病因分類。但是，傳統(tǒng)的填寫方式也有不符合要求的時候，也就是說當疾病的病因是一個總的情況，它不能反映疾病的嚴重程度時，單純的病因診斷是不合適的。對于并非由于病因診斷而住院的病人，疾病分類做出了相應(yīng)的主要診斷選擇規(guī)則。原則：1、在診斷行選擇部位+腫瘤的疾病名稱，如腎上腺腫瘤診斷問題—腫瘤的選擇與填寫2、當主要診斷為XX腫瘤時，應(yīng)在“病理診斷”處選擇“附加編碼”，如腎上腺嗜鉻細胞瘤3、如果其他診斷為XX腫瘤時，可不用填寫“病理診斷”一個腫瘤的編碼包括部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼備注：病理診斷、病理號及編碼是腫瘤作為主要診斷時才填寫。其他的病理檢查結(jié)果不用填寫。形態(tài)學(xué)編碼：表明腫瘤細胞的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，其特點是有M字母，并在其后跟隨5個數(shù)字，然后是一斜線加一個數(shù)字形態(tài)學(xué)編碼部位編碼診斷問題—腫瘤的選擇與填寫使用疾病診斷名稱合格切勿漏填診斷問題—腫瘤的選擇與填寫診斷問題—心功能分級的填寫原則：1、按嚴重的心功能級別填寫；2、急性心肌梗死后心功能分級要采用Killip分級填寫；3、其余心功能分級，如NY分級，I級可不寫，I級以上均要在首頁填寫。診斷問題—心功能分級的填寫漏寫心功能II級診斷問題—術(shù)后再次入院本次住院為手術(shù)后隨診檢查1.檢查后無異常發(fā)現(xiàn)，不需治療

Z09.000手術(shù)后隨診檢查Z09.700特指情況聯(lián)合治療后隨診檢查Z09.800特指情況特指治療后隨診檢查Z09.801冠狀動脈介入治療后隨診檢查Z09.80A介入封堵術(shù)后隨診檢查特別注意備注：應(yīng)將上次住院手術(shù)的原發(fā)疾病在其他診斷寫出來外科手術(shù)后內(nèi)科+外科手術(shù)后內(nèi)科介入手術(shù)后（其他類）內(nèi)科介入手術(shù)后（冠狀動脈）兒科介入封堵病情介紹：患者在我院行PCI術(shù)后半年再次入院行隨診檢查，門診以冠狀動脈介入治療后隨診檢查收入院診斷問題—術(shù)后再次入院合格備注：患者無異常，僅為隨診時“...隨診檢查”作為主要診斷；患者有異常，如：不穩(wěn)定性心絞痛，“不穩(wěn)定性心絞痛”作為主要診斷?！啊g(shù)后（狀態(tài)）”在其他診斷中填寫表明曾行手術(shù)治療，不作為主要診斷。改為：冠狀動脈支架植入后狀態(tài)診斷問題—術(shù)后再次入院病情介紹：患者在我院行先心病術(shù)后半年再次入院行隨診檢查，門診以手術(shù)后隨診檢查收入院診斷問題—術(shù)后再次入院合格診斷問題—術(shù)后再次入院合格診斷問題—術(shù)后再次入院2.隨診檢查發(fā)現(xiàn)異常，按異常情況診斷本次住院為行二期手術(shù)主要診斷與第一次住院相同，“…術(shù)后”作為其他診斷。本次住院為術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，按并發(fā)癥原則診斷。Z45.006起搏器安裝術(shù)后調(diào)整每一項手術(shù)分開用中文逐項填寫特別注意改為：更換心臟起搏器脈沖發(fā)生器將原發(fā)病列入其他診斷繼發(fā)性I27.200特指繼發(fā)性肺動脈高壓I27.20A繼發(fā)性肺動脈高壓I27.20B結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓I27.20C門靜脈高壓性肺動脈高壓I27.20D甲狀腺相關(guān)性肺動脈高壓I27.20E藥物性肺動脈高壓I27.20F食物抑制劑相關(guān)性肺動脈高壓I27.20G慢性血栓栓塞性肺動脈高壓診斷問題—診斷中特指的含義Z93.900人工造口狀態(tài)如：氣管、回腸、膀胱等Z94.900器官和組織移植狀態(tài)如：腎、心臟、肺等Z95.900具有心臟和血管植入物和移植物如：起搏器、搭橋移植物等Z96.900具有功能性植入物如：人工喉、眼內(nèi)晶狀體等Z97.800具有特指裝置如：人工肢體、假牙裝置等Z98.800特指手術(shù)后狀態(tài)如：腸搭橋術(shù)和吻合術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)等診斷問題—診斷中特指的含義其他診斷—特指手術(shù)的正確填寫方式病情介紹：患者第一次因主動脈夾層入院行升主動脈置換、全弓置換+降主動脈支架象鼻術(shù)，此次患者應(yīng)初發(fā)型勞力型心絞痛入院治療其他診斷—特指手術(shù)的正確填寫方式合格診斷問題—中毒中毒：給錯藥物或用錯方法，或過量服用藥物對肌

體引起的有害反應(yīng)。診斷原則：1、將中毒本身作為主要診斷

2、將中毒的臨床表現(xiàn)作為其他診斷

舉例：“擴張型心肌病”合并“慢性腎功能不全”?；颊唛L期使用地高辛，一直未調(diào)整用量，近期出現(xiàn)黃綠視。

主要診斷：地高辛中毒

其他診斷：擴張型心肌病I42.000中毒性視神經(jīng)損害（黃綠視）

地高辛意外中毒X44.910洋地黃故意自毒X64.901特指和藥物、藥劑和生物制品中毒及暴露于該類藥物，意圖不確定Y14.900若有明確的中毒原因需在病程中記錄診斷問題—損傷中毒的填寫備注：慎選備注欄上標有“附加編碼”的診斷勿漏填注：附加編碼它不能出現(xiàn)在主要診斷和其他診斷內(nèi)，它是對損傷、中毒的注釋合格正確診斷問題—復(fù)合診斷原則：風濕性、病因不明兩種情況下使用復(fù)合診斷。若明確為繼發(fā)性，則分別填寫。診斷問題—復(fù)合診斷通過術(shù)后病檢結(jié)果明確通過此診斷區(qū)分風濕性和病因不明（心臟瓣膜?。┖细裨\斷問題—合并診斷備注：應(yīng)與首頁診斷名稱保持一致合格診斷問題—“可疑”診斷如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷，點擊問號，出現(xiàn)“待查”二字。舉例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟??？診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病待查備注：癥狀、體征和檢查異常所見不能使用待查診斷。診斷問題—“可疑”診斷改為：下肢水腫（癥狀體征不能使用待查診斷，而是引起癥狀體征的疾病待查）診斷問題—出院小結(jié)應(yīng)與首頁診斷順序一致病情介紹：患者Bentall術(shù)后因感染再次住院合格診斷問題—死亡患者主要診斷選擇心源性休克為終末表現(xiàn)，不作為主要診斷。主要手術(shù)及操作選擇原則主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進行多個操作（治療性、診斷性）：1、治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性

操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）2、依日期順序逐一填寫其他的治療性操作3、依日期順序逐一填寫診斷性操作如果僅有診斷性操作：1、盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）

作優(yōu)先填寫2、依日期順序逐一填寫其他診斷性操作都是診斷性操作，依日期順序逐一填寫操作問題—順序的填寫漏寫術(shù)中心臟電生理檢查操作問題—漏寫操作名稱

切口愈合等級問題備注：“心臟電生理檢查”指食道調(diào)搏等非手術(shù)性心臟和血管診斷性操作。將I/甲改為0類切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定請關(guān)注切口等級“0類”的手術(shù)的選擇請關(guān)注愈合等級為“其他”的手術(shù)的選擇病情介紹：患者第一次因主動脈夾層入院行升主動脈置換、全弓置換+降主動脈支架象鼻術(shù)，此次患者應(yīng)初發(fā)型勞力型心絞痛入院治療主要診斷未按照手術(shù)記錄書寫；特指情況聯(lián)合治療后隨診檢查疾病診斷填寫的基本要求如：腸搭橋術(shù)和吻合術(shù)、關(guān)節(jié)固定術(shù)等若有明確的中毒原因需在病程中記錄都是診斷性操作，依日期順序逐一填寫具有心臟和血管植入物和移植物Ⅰ期褥瘡ASD右心導(dǎo)管檢查診斷問題—術(shù)后再次入院冠狀動脈介入治療后隨診檢查其他的病理檢查結(jié)果不用填寫。體引起的有害反應(yīng)。舉例：“擴張型心肌病”合并“慢性腎功能不全”。改為“胸壁清創(chuàng)縫合術(shù)”切口愈合等級不應(yīng)寫0類，感染切口,未愈即出院選擇“Ⅲ/其他”。操作問題—錯選操作名稱病情介紹：患者住院行CABG術(shù)，術(shù)后傷口愈合不良，遂于日行清創(chuàng)縫合術(shù)，根據(jù)病程記錄中記載，患者傷口竇道深及肌層，因此操作問題—錯選操作名稱刪去：體外循環(huán)1、治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性隨診檢查發(fā)現(xiàn)異常，按異常情況診斷診斷問題—術(shù)后再次入院改為：房室結(jié)雙徑路并房室交界區(qū)折返性心動過速主要診斷只允許寫一條并準確編碼單側(cè)乳內(nèi)動脈-冠狀動脈搭橋術(shù)診斷問題—腫瘤的選擇與填寫漏寫術(shù)中心臟電生理檢查診斷問題—術(shù)后再次入院慢性血栓栓塞性肺動脈高壓沾染切口/切口愈合良好特指情況特指治療后隨診檢查主要診斷：地高辛中毒感染切口/切口愈合良好5、診斷中不要使用“輕-中”、“中-重”,往嚴重的靠；手術(shù)問題—手術(shù)名稱寫錯手術(shù)問題—手術(shù)名稱寫錯合格手術(shù)問題—漏寫手術(shù)名稱漏寫：直視下二尖瓣成形術(shù)備注：瓣環(huán)和瓣膜成形術(shù)應(yīng)分開填寫綜合舉例1.治療性操作在前，診斷性操作在后。2.“心臟電生理檢查”改為“術(shù)中心臟電生理檢查”綜合舉例一改為：房室結(jié)雙徑路并房室交界區(qū)折返性心動過速綜合舉例二改為不穩(wěn)定性心絞痛退行性心臟瓣膜病放在二尖瓣關(guān)閉不全的前面綜合舉例二改為單側(cè)乳內(nèi)動脈-冠狀動脈搭橋術(shù)主動脈-三支冠狀動脈搭橋術(shù)綜合舉例三綜合舉例三改為心房顫動改為心房顫動1、操作名稱改為單腔永久起搏器置入術(shù)2、單腔永久起搏器置入術(shù)（治療性操作）請放入操作名稱中綜合舉例三綜合舉例四綜合舉例四改為先天性肺動脈瓣狹窄手術(shù)名稱：漏寫右室流出道補片修補術(shù)因粗心大意而造成的錯誤診斷問題—先天性、后天性病情介紹：患者58歲，因三度房室傳導(dǎo)阻滯入院備注：要關(guān)注疾病名稱后面的備注欄診斷問題—矛盾的診斷診斷問題—漏寫診斷漏寫：冠狀動脈肌橋改為：兩根導(dǎo)管冠狀動脈造影操作問題—與操作記錄不符改為：置入三個血管支架操作問題—與操作記錄不符改為：兩支血管的操作常見疾病、手術(shù)、操作對照表心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查左心導(dǎo)管檢查左右心聯(lián)合導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查我院心導(dǎo)管常規(guī)：VSD、PDA左右心聯(lián)合導(dǎo)管檢查ASD右心導(dǎo)管檢查法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)外管道法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)單純修復(fù)法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)跨肺動脈瓣環(huán)流出道補片較為常見法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)右室流出道補片法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)雙通道備注：要查閱手術(shù)記錄來選擇根治術(shù)的類型法樂氏四聯(lián)癥根治術(shù)起搏器植入術(shù)起搏器植入術(shù)兩種情況：第一次植入永久起搏器(填寫手術(shù)操作時應(yīng)強調(diào)起搏器類型)

永久起搏器置入術(shù)治療性操作永久起搏器置換術(shù)治療性操作三腔永久起搏器置入術(shù)治療性操作單腔永久起搏器置入術(shù)治療性操作頻率應(yīng)答單腔永久起搏器置入術(shù)治療性操作雙腔永久起搏器置入術(shù)治療性操作單腔永久起搏器置換術(shù)治療性操作頻率應(yīng)答單腔永久起搏器置換術(shù)治療性操作雙腔永久起搏器置換術(shù)治療性操作心臟除顫器置入術(shù)治療性操作ICD植入自動心臟復(fù)律器置入術(shù)治療性操作起搏器植入術(shù)第一次植入臨時起搏器（填寫手術(shù)操作時強調(diào)手術(shù)方式）

術(shù)中使用臨時心臟起搏器治療性操作經(jīng)靜脈臨時起搏器置入術(shù)治療性操作外科手術(shù)心臟再同步起搏器脈沖發(fā)生器置入術(shù)治療性操作CRT—P心臟再同步起搏器脈沖發(fā)生器置換術(shù)治療性操作心臟再同步除顫器脈沖發(fā)生器置入術(shù)治療性操作CRT—D心臟再同步除顫器脈沖發(fā)生器置換術(shù)治療性操作CRT的置入、置換術(shù)起搏器置換術(shù)術(shù)后再入院（填寫手術(shù)操作時應(yīng)強調(diào)手術(shù)操作目的）

永久起搏器置換術(shù)治療性操作雙腔永久起搏器置換術(shù)治療性操作起搏器裝置去除術(shù)治療性操作起搏器裝置校正術(shù)治療性操作起搏器裝置修復(fù)術(shù)治療性操作人工起搏器功能檢查診斷性操作心臟消融術(shù)心臟消融手術(shù)分兩種方式：經(jīng)胸消融經(jīng)血管消融37.34001經(jīng)血管心臟射頻消融術(shù)治療性操作37.3400101經(jīng)血管心臟射頻消融改良迷宮術(shù)治療性操作37.34002經(jīng)血管心臟冷凍消融術(shù)治療性操作37.34003經(jīng)血管心臟化學(xué)消融術(shù)治療性操作37.34004經(jīng)血管心臟微波消