第十二課胃炎和消化性潰瘍幻燈片

第十二課胃炎和消化性潰瘍幻燈片優(yōu)選第十二課胃炎和消化性潰瘍

定義和分類胃炎急性胃炎慢性胃炎非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）萎縮性胃炎（A型，B型）特殊類型胃炎不同原因所致胃黏膜急性和慢性炎癥

化學(xué)性胃炎放射性胃炎淋巴細(xì)胞性胃炎肉芽腫性胃炎嗜酸細(xì)胞性胃炎其他

（高酸→十二指腸內(nèi)胰蛋白酶/胰酶活性降低B性胃炎（胃竇受累為主）質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors,PPI）藥物：非甾體類抗炎藥（NSAID），酒精，鐵劑，抗生素，抗腫瘤藥物等腸化/非典型增生：β胡蘿卜素、VitC、VitE、葉酸等抗氧化維生素，茶多酚？大蒜素？急性糜爛出血性胃炎（急性胃黏膜損害）B性胃炎（胃竇受累為主）10%的人一生中某一時期患過消化性潰瘍“2006年上海全國慢性胃炎會議”非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）出血(15-25%)NSAIDs引起的潰瘍(NSAIDs-inducedulcer)A型胃炎，萎縮彌漫性胃體性，惡性貧血相關(guān)性急性單純性胃炎（最常見）IFA與內(nèi)因子結(jié)合導(dǎo)致VitB12吸收障礙急性胃炎

acutegastritis

定義：多種原因引起的急性胃黏膜炎癥

病因外源性因素：細(xì)菌、毒素、理化因素內(nèi)源性因素：應(yīng)激、膽汁反流、血運病變表現(xiàn)：胃黏膜充血、水腫、滲出、糜爛、出血、一過性淺表潰瘍

定義

急性單純性胃炎（最常見）急性糜爛出血性胃炎（急性胃黏膜損害）

上消化道出血常見原因急性腐蝕性胃炎急性化膿性胃炎臨床分類急性胃黏膜損害

acutegastricmucosallesion藥物：非甾體類抗炎藥（NSAID），酒精，鐵劑，抗生素，抗腫瘤藥物等應(yīng)激：嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷、燒傷、精神因素定義和病因

多由藥物、急性應(yīng)激造成，故亦稱急性胃黏膜損害（急性胃粘膜病變）急性胃炎主要病損表現(xiàn)為糜爛和出血時稱急性糜爛出血性胃炎（acuteerosiveandhemorragicgastritis）

鑒別診斷急性胰腺炎急性膽囊炎急性闌尾炎

診斷癥狀消化不良癥狀少見，上消化道出血常見，出現(xiàn)嘔血/黑便，嚴(yán)重者發(fā)生循環(huán)衰竭病史及服藥史內(nèi)鏡檢查診斷和鑒別診斷

預(yù)防：預(yù)防性服用抑酸藥（PPI）或粘膜保護(hù)劑（米索前列醇）消除病因，治療原發(fā)病，停用相應(yīng)藥物，或換用（COX-2抑制劑）抑制胃酸（PPI）保護(hù)胃黏膜：前列腺素(米索前列醇)，硫糖鋁，枸櫞酸鉍鉀對癥治療：止血防治原則

慢性胃炎

chronicgastritis

慢性胃炎（chronicgastritis）胃黏膜慢性炎癥多數(shù)以胃竇為主的全胃炎，胃粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主，部分患者在后期可出現(xiàn)胃粘膜固有腺體萎縮和腸化生

定義

十二指腸胃反流膽汁反流性胃炎其它因素吸煙、酗酒、濃茶、咖啡、過冷過熱及過于粗糙食物長期服用阿司匹林及NSAID等全身性疾病如心力衰竭，肝硬化門脈高壓致胃黏膜供血不足，營養(yǎng)不良?xì)埼秆子拈T螺桿菌是慢性胃炎最主要病因自身免疫壁細(xì)胞抗體（parietalcellantibody，PCA）內(nèi)因子抗體（intrinsicfactorantibody，IFA）IFA與內(nèi)因子結(jié)合導(dǎo)致VitB12吸收障礙常見于A型胃炎

病因和發(fā)病機(jī)制

分類慢性胃炎非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）萎縮性胃炎（A型，B型）化學(xué)性胃炎放射性胃炎淋巴細(xì)胞性胃炎肉芽腫性胃炎嗜酸細(xì)胞性胃炎其他

特殊類型胃炎胃腸病學(xué)，2006，11:674-684結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)結(jié)果對慢性胃炎進(jìn)行分類“2006年上海全國慢性胃炎會議”

分類－根據(jù)病理胃炎類型病因胃炎同義詞非萎縮性H.Pylori其他因素淺表性胃炎萎縮性自身免疫性自身免疫A型胃炎，萎縮彌漫性胃體性，惡性貧血相關(guān)性多灶性萎縮性（萎縮性全胃炎）H.Pylori飲食因素環(huán)境因素B性胃炎（胃竇受累為主）彌漫胃竇萎縮性

2006年上海全國慢性胃炎會議標(biāo)準(zhǔn)，5種不同組織學(xué)形態(tài)：幽門螺桿菌感染、慢性炎癥、活動性、萎縮性、腸上皮化生、均按無、輕、中、重四級劃分胃腸病學(xué)，2006，11:674-684分類－根據(jù)組織學(xué)

慢性非萎縮性（淺表性）胃炎炎性細(xì)胞浸潤局限于胃小凹和黏膜固有層表層腺體完整無損炎癥細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞固有層充血水腫、出血

病理學(xué)特點慢性萎縮性胃炎（Chronicatrophicgastritis）炎癥向深處發(fā)展累及腺區(qū)腺體破壞、減少、萎縮，黏膜變薄隨腺體萎縮，炎性細(xì)胞逐漸消失，表面上皮細(xì)胞萎縮失去分泌粘液能力腸上皮化生（intestinalmetaplasia）胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀及潘氏細(xì)胞假幽門腺化生：胃體腺變成胃竇幽門腺形態(tài)，但不能分泌胃酸；可移至十二指腸球部，為Hp定居創(chuàng)造條件病理學(xué)特點非典型增生（dysplasia）增生的胃小凹上皮與腸化上皮發(fā)生發(fā)育異常，形成非典型增生上皮細(xì)胞不典型，核增大失去極性，增生細(xì)胞擁擠有分層現(xiàn)象，有絲分裂象增多

病理學(xué)特點

Correa模式淺表性胃炎胃癌非典型增生腸化生萎縮性胃炎

重度萎縮性胃炎、重度腸上皮化生、中-重度非典型增生為胃癌癌前期病變幽門螺桿菌可能成為始動因子

禁用或避免使用對胃黏膜有損傷的藥物腸化/非典型增生：β胡蘿卜素、VitC、VitE、葉酸等抗氧化維生素，茶多酚？大蒜素？胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀及潘氏細(xì)胞對PU診斷和鑒別價值不大西咪替?。╟imetidine）200mg胃大彎側(cè)痙攣性切跡（指壓跡）①

PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.空腹血清促胃液素>200-1000pg/ml反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐、厭食5)Bid×7天禁用或避免使用對胃黏膜有損傷的藥物優(yōu)選第十二課胃炎和消化性潰瘍多數(shù)以胃竇為主的全胃炎，胃粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主，部分患者在后期可出現(xiàn)胃粘膜固有腺體萎縮和腸化生禁用或避免使用對胃黏膜有損傷的藥物外源性因素：細(xì)菌、毒素、理化因素

部分無癥狀。部分消化不良，上腹不適、飽脹，餐后明顯；不規(guī)律上腹痛，反酸，噯氣，食欲不振，惡心A型胃炎可明顯厭食，體重下降，貧血，舌炎、舌萎縮（鏡面舌）和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X異常常見病男性略多于女性任何年齡均可發(fā)病發(fā)病率隨年齡增加臨床表現(xiàn)

血清學(xué)檢查A型胃炎：胃泌素增高，惡性貧血時約90%可檢到PCA，75%可檢到IFA，VitB12降低B型胃炎：胃泌素下降VitB12測定胃液分析（胃酸分泌）淺表性胃炎：正常或偏高萎縮性胃炎：偏低Hp檢查實驗室檢查和特殊檢查

胃鏡檢查胃鏡檢查并作活組織病理學(xué)檢查是最可靠的診斷方法淺表、糜爛、出血、萎縮內(nèi)鏡診斷格式應(yīng)包括胃炎類型，分布范圍，Hp檢查結(jié)果特殊檢查－胃鏡

1.必須依靠胃鏡取活組織作病理組織學(xué)檢查，確定胃炎的分型，并常規(guī)作幽門螺桿菌檢查2.懷疑A型胃炎作PCA和IFA測定、VitB12測定3.慢性胃炎無特異性癥狀，應(yīng)與癥狀不典型潰瘍病、早期胃癌以及肝膽胰等疾病鑒別診斷及鑒別診斷治療目的緩解癥狀改善胃粘膜炎癥盡可能針對病因遵循個體化原則胃腸病學(xué)，2006，11:674-684治療以上腹飽脹、惡心或嘔吐為主要癥狀促動力藥胃粘膜損害/癥狀明顯胃粘膜保護(hù)劑伴膽汁反流促動力藥和/或有結(jié)合膽酸作用的胃粘膜保護(hù)劑多潘立酮、莫沙比利、馬來酸曲美布丁等硫糖鋁、替普瑞酮、吉法酯等鋁碳酸鎂胃腸病學(xué)，2006，11:674-684治療胃粘膜糜爛和/或以反酸、上腹痛等癥狀為主者根除Hp－伴有明顯異常慢性胃炎必須根除Hp抗酸抑酸：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）胃腸病學(xué)，2006，11:674-684對癥治療惡性貧血：注射VitB12腸化/非典型增生：β胡蘿卜素、VitC、VitE、葉酸等抗氧化維生素，茶多酚？大蒜素？中藥治療其他抗抑郁藥、抗焦慮藥

轉(zhuǎn)歸

慢性胃炎可持續(xù)存在萎縮性胃炎伴腸化或不典型增生者發(fā)生胃癌的風(fēng)險增加，應(yīng)定期隨訪根除幽門螺桿菌后，幽門螺桿菌相關(guān)胃炎發(fā)生胃癌的危險性降低環(huán)境因素可能影響慢性胃炎的轉(zhuǎn)歸胃腸病學(xué)，2006，11:674-684消化性潰瘍

pepticulcer

定義及發(fā)病情況發(fā)生在胃及十二指腸慢性潰瘍，即胃潰瘍(gastriculcer,GU)和十二指腸潰瘍(duodenalulcer,DU)亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸其他部位：食道、胃腸吻合術(shù)后吻合口及其附近腸袢及Meckel憩室10%的人一生中某一時期患過消化性潰瘍男:女比例3.9～8.5:1DU:GU比例3:1DU好發(fā)于青壯年，GU發(fā)病年齡較遲發(fā)病機(jī)制－損害和防御因素Hp胃酸胃蛋白酶膽鹽NSAIDs乙醇吸煙炎癥因子自由基損害因素黏液碳酸鹽磷脂黏膜屏障黏膜血流細(xì)胞更新前列腺素EGF防御因素

胃潰瘍－防御因素減弱十二指腸潰瘍－損害因素增強(qiáng)

精神因素及其他緊張焦慮或應(yīng)激可誘發(fā)潰瘍或通過胃十二指腸運動功能失調(diào)促潰瘍發(fā)生Curling潰瘍Cushing潰瘍

遺傳因素？發(fā)病有家族性有潰瘍病史的子女較對照組高三倍與血型有關(guān)GU與DU是基因不同的疾病GU

胃蛋白酶原II↑DU

胃蛋白酶原I↑

Hp的發(fā)現(xiàn)使遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)發(fā)病機(jī)制－其他因素

潰瘍病分類

Hp相關(guān)性潰瘍(Hpassociatedulcer)NSAIDs引起的潰瘍(NSAIDs-inducedulcer)

非Hp非NSAIDs潰瘍(nonHpnonNSAIDsulcer)病因和發(fā)病機(jī)制Hp檢出率高：DU90-100%GU70%以上Hp的存在使?jié)冄舆t不愈抗Hp感染治療促進(jìn)潰瘍愈合根除Hp明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率，使?jié)內(nèi)拈T螺桿菌相關(guān)疾病慢性胃炎Chronicgastritis消化性潰瘍Pepticulcer胃癌Gastriccarcinoma胃MALT淋巴瘤MALTlymphoma

潰瘍病致病機(jī)理的現(xiàn)代概念

沒有胃酸就沒有潰瘍沒有Hp感染就沒有潰瘍復(fù)發(fā)有好的胃黏膜屏障就沒有潰瘍形成

病因和發(fā)病機(jī)制指導(dǎo)治療

體征

潰瘍部位壓痛取決于有無并發(fā)癥幽門梗阻：胃型及胃蠕動波穿孔：局限性/彌漫性腹膜炎

癥狀典型PU疼痛特點復(fù)發(fā)性、周期性、節(jié)律性、誘因、緩解其它胃腸道癥狀反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐、厭食NSAIDs潰瘍特點較大、多發(fā)多無痛，以嚴(yán)重出血穿孔首發(fā)（50-80%）臨床表現(xiàn)

1.無癥狀性潰瘍

①無任何癥狀②因其它疾病檢查時發(fā)現(xiàn)或出血時③老年人多見特殊類型潰瘍2.老年人消化性潰瘍①臨床表現(xiàn)多不典型②疼痛無規(guī)律③食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、貧血突出④胃體高位潰瘍或巨大潰瘍多見

3.胃及十二指腸復(fù)合潰瘍

①

胃、十二指腸同時有活動性潰瘍，或胃活動性潰瘍伴十二指腸球變形（瘢痕），②GU多繼發(fā)于DU③復(fù)合潰瘍Hp檢出率比單純GU高特殊類型潰瘍4.幽門管潰瘍①缺乏潰瘍疼痛節(jié)律性、周期性②易發(fā)生幽門梗阻、出血、穿孔③發(fā)生出血不易止血④X線檢查易遺漏，診斷依靠內(nèi)鏡

5.十二指腸球后潰瘍

①夜間痛、背部放射痛更常見②易并發(fā)出血③對藥物治療反應(yīng)較差④X線和胃鏡檢查易遺漏，診斷靠內(nèi)鏡球后有狹窄和水腫時，應(yīng)特別注意⑤超越十二指腸第二段者，常提示有胃液素瘤存在特殊類型潰瘍

6.胃泌素瘤

(Zollinger-EllisonSyndrome)

①非典型部位、難治性、頑固性潰瘍②腹瀉(diarrhea)水瀉/脂肪瀉（高酸→十二指腸內(nèi)胰蛋白酶/胰酶活性降低→脂肪消化困難→脂肪瀉）③12小時胃酸﹥1000ml（正常70ml）空腹血清促胃液素>200-1000pg/ml

（正常﹤100pg/ml）

BAO≥15mmol/hMAO≥60mmol/h特殊類型潰瘍氧化鎂—腹瀉，與③合用可避免各自副作用定義：多種原因引起的急性胃黏膜炎癥劑型：粉劑、膠劑比片劑好，片劑嚼碎后服用DU好發(fā)于青壯年，GU發(fā)病年齡較遲劑型：粉劑、膠劑比片劑好，片劑嚼碎后服用診斷及鑒別診斷－胃鏡及分期達(dá)克普隆(takepron)30mgPylori感染的檢測方法胃腸病學(xué)，2006，11:674-684（高酸→十二指腸內(nèi)胰蛋白酶/胰酶活性降低①夜間痛、背部放射痛更常見根除幽門螺桿菌后，幽門螺桿菌相關(guān)胃炎發(fā)生胃癌的危險性降低球后有狹窄和水腫時，應(yīng)特別注意急性單純性胃炎（最常見）①胃、十二指腸同時有活動性潰瘍，或胃活動性潰瘍伴十二指腸球變形（瘢痕），

實驗室檢查胃液分析對PU診斷和鑒別價值不大對胃泌素瘤有診斷意義血清胃泌素（gastrin）測定PU尤其DU大于正常，但無診斷意義對胃泌素瘤有診斷意義Hp感染檢測治療前是否存在Hp感染治療后時是否根除Hp快速尿素酶試驗組織學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)尿素呼氣實驗糞便抗原實驗血清學(xué)檢查H.Pylori感染的檢測方法實驗室檢測胃鏡依賴的檢測特殊檢查－X線檢查直接征象—

龕影（診斷潰瘍的依據(jù)）間接征象—

局部壓痛胃大彎側(cè)痙攣性切跡（指壓跡）十二指腸球部激惹、球變形禁忌：活動性上消化道出血

活動期（A期）

A1期：潰瘍圓形或橢圓形，中心覆白苔，常有出血，周圍潮紅，有炎癥和水腫

A2期：潰瘍面覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫診斷及鑒別診斷－胃鏡及分期愈合期（H期）

H1期：潰瘍周邊腫脹消失，周圍可見星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤皺襞<潰瘍面

H2期：潰瘍變小，可見明顯的星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤皺襞大于潰瘍面疤痕期（S期）S1期：潰瘍消失，出現(xiàn)新生的紅色粘膜—

紅色瘢痕期S2期：潰瘍消失，紅色→白色—白色瘢痕期

胃鏡檢查：最直接、最理想

活動期愈合期瘢痕期

鑒別診斷功能性消化不良肝、膽、胰腺疾病胃癌

診斷及鑒別診斷并發(fā)癥出血(15-25%)梗阻(2-4%)穿孔(1-5%)癌變(<1%)

一般治療去除病因禁用或避免使用對胃黏膜有損傷的藥物飲食療法少食多餐，飲食規(guī)律化對癥治療避免精神緊張和勞累,注意勞逸結(jié)合治療

抗?jié)冎委煟ㄔ瓌t）降低胃內(nèi)酸度增加胃粘膜抵抗力根除幽門螺桿菌目的解除癥狀；促進(jìn)愈合；防止復(fù)發(fā)降低胃內(nèi)酸度的藥抗酸藥中和胃酸抑酸藥抑制壁細(xì)胞分泌胃酸抗膽堿能藥：阻斷乙酰膽堿受體H2受體阻斷藥：阻斷H2受體H+-K+ATP酶抑制藥：阻斷H+向胃腔內(nèi)轉(zhuǎn)運碳酸氫鈉碳酸鈣—酸反跳氫氧化鋁—便秘，長期鋁蓄積氧化鎂—腹瀉，與③合用可避免各自副作用復(fù)方制劑：復(fù)方胃舒平，胃必治，鋁碳酸鎂降低胃內(nèi)酸度的藥－抗酸藥應(yīng)用抗酸藥的注意事項劑型：粉劑、膠劑比片劑好，片劑嚼碎后服用頻度：4-6次/日時間：飯后1.5-2小時H2受體阻斷藥（H2-receptorantagonist）西咪替?。╟imetidine）200mg

泰胃美（tagamet,cimetidine）400mg雷尼替丁(ranitidine)150mg法莫替丁(famotidine)20mg質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors,PPI）奧美拉唑(omeprazole)

洛賽克(losec)20mg蘭索拉唑(lansopr