循證醫(yī)學(xué)-第四章 系統(tǒng)評價課件

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine流行病學(xué)教研室謝娟第四章系統(tǒng)評價Systematicreview2024/12/51循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價

針對性、時效性、科學(xué)性一、系統(tǒng)評價的概念系統(tǒng)評價是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合成，最終得出綜合可靠的結(jié)論。2024/12/52循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的研究內(nèi)容隨機對照實驗非隨機的臨床對照實驗隊列研究病例對照研究單個病人的資料前瞻性的Meta-分析（ProspectiveMeta-analysis，PMA）優(yōu)點：獲得的資料和信息更具有說服力1998年底CC成立了PMA方法學(xué)組?；仡櫺許R2024/12/53循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價為什么進(jìn)行系統(tǒng)評價？大規(guī)模RCT消耗人力、物力、財力和時間；多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT，多數(shù)單個RCT樣本量??；SR綜合單個RCT，增大了樣本量、增加了代表性、提高了統(tǒng)計效能；高質(zhì)量SR類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))；SR讓證據(jù)的使用更有針對性、更加方便；目前發(fā)達(dá)國家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制訂臨床實踐指南和決策的依據(jù)。

應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)！2024/12/54循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價常見問題SR與單個RCT究竟誰更好？答：都好。單個RCT如果樣本量足夠大則不需要SR但現(xiàn)實中大樣本RCT太少，SR更可行更現(xiàn)實只要樣本量大、質(zhì)量高，二者都可靠，但單個試驗結(jié)論一般沒有多個試驗的綜合(SR)全面SR與單個RCT究竟誰更好？答：都可以不好。SR與RCT都是一種研究工具，取決于掌握工具的人，操作不當(dāng)則結(jié)果都不可靠；SR/RCT對于其可能的偏倚要進(jìn)行嚴(yán)格控制，如果不能控制會客觀如實地告訴讀者存在的問題及結(jié)論的可靠程度。2024/12/55循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價

綜述Meta-分析From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.系統(tǒng)評價2024/12/56循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(一)系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的共同點目的提供新知識和新信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向；獲得解決某一臨床問題的方法?；仡櫺?、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機誤差。2024/12/57循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價(二)系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別2024/12/58循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價

(二)不同點：格式

傳統(tǒng)綜述系統(tǒng)評價

題目摘要正文對論述的問題分析歸納，按時間順序縱向描述或按國際、國內(nèi)橫向論述或縱橫結(jié)合總結(jié)得出結(jié)論，指出有待解決的問題題目摘要方法文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合

討論

2024/12/59循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價(CSR)指Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊的指導(dǎo)下，在相應(yīng)Cochrane評價組編輯部指導(dǎo)和幫助下所作的系統(tǒng)評價。2024/12/510循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價CSR的完成過程選題及在專業(yè)評價小組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價小組編輯部審批修改接受發(fā)表完成全文送專業(yè)評價小組編輯部審批修改接受發(fā)表隨時更新2024/12/511循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的步驟與方法1.確立題目、制訂系統(tǒng)評價研究方案2.檢索文獻(xiàn)3.選擇文獻(xiàn)4.評價文獻(xiàn)質(zhì)量5.收集數(shù)據(jù)6.分析資料和報告結(jié)果7.解釋結(jié)果（討論和結(jié)論）8.更新系統(tǒng)評價2024/12/512循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價1.確立題目、制訂系統(tǒng)評價研究方案為了避免重復(fù)，在確定進(jìn)行某一臨床問題的系統(tǒng)評價前，應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索；確立題目時，應(yīng)明確四個要素研究對象的類型；研究的干預(yù)措施或比較措施；研究結(jié)果的類型；研究的設(shè)計方案。2024/12/513循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價1.確立題目、制訂系統(tǒng)評價研究方案制訂研究方案題目背景資料目的檢索文獻(xiàn)的方法及策略選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)評價文獻(xiàn)質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法

制定后不應(yīng)隨意改動，避免結(jié)論的偏倚。如確需改動，必須明確回答原因和動機。2024/12/514循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價選題的基本原則--FINERF－－可行(feasible)

I－－有趣(interesting)N－－新穎(novel)E－－符合倫理(ethical)R－－有意義(relevant)2024/12/515循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價2.檢索文獻(xiàn)多渠道、多語種、全面獲得相關(guān)的原始文獻(xiàn)資料計算機檢索;手工檢索，即人工逐篇翻閱有關(guān)雜志;從臨床試驗報告論文或綜述的參考文獻(xiàn)中追蹤查詢;查閱學(xué)術(shù)會議論文集;請國際國內(nèi)的臨床試驗資料庫提供資料，如：TheCochraneCentralRegisterofControlledTrials(ClinicalTrails)和中國循證醫(yī)學(xué)中心的臨床研究資料庫;請藥廠提供資料;從臨床試驗研究者或其他人員獲得信息。2024/12/516循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價3.選擇文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn)是根據(jù)事先擬定的納入和排出標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻(xiàn)中檢出能夠回答研究問題的文獻(xiàn)資料。2024/12/517循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價例化療后發(fā)生或可能發(fā)生惡心、嘔吐的腫瘤患者，不考慮患者性別、年齡治療組－－采用各種方法刺激相關(guān)穴位，如針刺、針壓、表面電針刺激對照組－－假性針灸或標(biāo)準(zhǔn)治療能否預(yù)防或緩解患者的惡心和/或嘔吐RCT研究對象干預(yù)措施設(shè)計方案主要研究結(jié)果2024/12/518循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價4.評價文獻(xiàn)的質(zhì)量評價目的：評價單個臨床試驗在設(shè)計、實施和分析過程中防止或減少系統(tǒng)誤差或偏倚和隨機誤差的程度，以作為納入原始文獻(xiàn)的閾值、解釋不同文獻(xiàn)結(jié)果差異的原因、進(jìn)行系統(tǒng)評價敏感性分析和定量分析（Meta-分析）時給予文獻(xiàn)不同權(quán)重值的依據(jù)。評價程序多人或盲法選擇和評價文獻(xiàn)，專業(yè)與非專業(yè)人員相結(jié)合的共同選擇和評價方法，對選擇和評價文獻(xiàn)中存在的意見分歧可通過共同討論或請第三方的方法進(jìn)行解決。2024/12/519循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價4.評價文獻(xiàn)的質(zhì)量評價方法

應(yīng)用臨床流行病學(xué)/循征醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)質(zhì)量的原則和方法。評價內(nèi)容內(nèi)在真實性外在真實性影響結(jié)果解釋的因素如治療性試驗中藥物的劑量、劑型、用藥途經(jīng)、療程等因素。2024/12/520循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價5.收集數(shù)據(jù)一般資料原始文獻(xiàn)的編號、題目、來源發(fā)表信息（時間、刊物名稱等）作者的信息（姓名、學(xué)歷、研究方向、工作地點、聯(lián)系方式等）評價者的信息、評價的方法、評價日期2024/12/521循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價5.收集數(shù)據(jù)研究特征研究的合格性研究對象的特征、研究地點原始文獻(xiàn)的設(shè)計方案和質(zhì)量研究措施的具體內(nèi)容和實施方法有關(guān)偏倚及防治措施主要的試驗結(jié)果2024/12/522循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價5.收集數(shù)據(jù)結(jié)果測量研究進(jìn)行的時間隨訪時間、失訪和退出情況研究對象的分組情況、每組的研究人數(shù)主要結(jié)果各指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差/標(biāo)準(zhǔn)誤事件發(fā)生率

所有數(shù)據(jù)資料均要輸入系統(tǒng)評價管理軟件（reviewmanager，RevMan），以進(jìn)行文獻(xiàn)結(jié)果的分析和報告。2024/12/523循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價6.分析資料和報告結(jié)果定性分析定量分析前必不可少的步驟。定量分析同質(zhì)性檢驗Meta-分析敏感性檢驗2024/12/524循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價7.解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果

（討論和結(jié)論）論證強度：檢索和采集數(shù)據(jù)的質(zhì)量如何？目前此類研究是否存在方法學(xué)的局限、匯總結(jié)果的大小、方向。明確結(jié)論：目前通過CSR是否得出某一療法有效或無效？如果現(xiàn)有資料尚不足以下結(jié)論，有何趨勢？進(jìn)一步進(jìn)行臨床試驗的建議。推廣意義：現(xiàn)在的結(jié)論是否可以在臨床實踐中推廣此療法？是否存在環(huán)境背景和地域差異？在推廣應(yīng)用時，應(yīng)結(jié)合該CSR的文獻(xiàn)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，考慮其樣本的代表性如何等。經(jīng)濟學(xué)意義：對干預(yù)措施利弊和費用進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟分析。2024/12/525循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價8.更新系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價發(fā)表后，定期收集新的原始資料，按照前述步驟重新進(jìn)行分析、評價，以及時更新和補充新的信息，使系統(tǒng)評價保持科學(xué)性、時效性。2024/12/526循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價四、對系統(tǒng)評價的評價文獻(xiàn)偏倚是影響SR結(jié)果的一個重要因素。文獻(xiàn)偏倚是指由于無法全面地獲得相關(guān)的臨床資料，從而影響系統(tǒng)評價結(jié)果的真實性。常見的偏倚包括：文獻(xiàn)發(fā)表性偏倚文獻(xiàn)查尋偏倚文獻(xiàn)篩選偏倚2024/12/527循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價五、系統(tǒng)評價的應(yīng)用臨床醫(yī)療的需要例：有關(guān)為低血容量、燒傷和低蛋白血癥病人常規(guī)補充白蛋白的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，該種療法導(dǎo)致英格蘭和威爾士地區(qū)的死亡人數(shù)每年增加1000～3000人→呼吁禁止盲目使用白蛋白。2024/12/528循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價五、系統(tǒng)評價的應(yīng)用科研工作的需要例：英國國家醫(yī)學(xué)研究會資助的臨床試驗，要求申請者回答是否已有相關(guān)的系統(tǒng)評價及其結(jié)論如何，并邀請系統(tǒng)評價的作者參與臨床試驗申請書的評審工作。反映學(xué)科的新動態(tài)醫(yī)學(xué)教育的需要2024/12/529循證醫(yī)學(xué)-第四章系統(tǒng)評價五、系統(tǒng)評價