臨床科研數(shù)據(jù)集技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）

1本文規(guī)定了臨床科研數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性、數(shù)據(jù)元目錄和數(shù)據(jù)元值域代碼表。本文件適用于指導醫(yī)療機構(gòu)、保健、科研機構(gòu)、醫(yī)療行業(yè)軟件企業(yè)和數(shù)據(jù)集處理服務(wù)企業(yè)在臨床科研及其相關(guān)業(yè)務(wù)中開發(fā)和使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的條款通過本文件的引用而成為本文件的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本文件。GB/T2659世界各國和地區(qū)名稱代碼GB/T3304中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼GB/T6565-2015職業(yè)分類與代碼GB/T14396疾病分類與代碼WS/T364.12衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼第12部分：計劃與干預WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語和定義《常用臨床醫(yī)學名詞（2023年版）》、WS/T370-2022和WS445中包含的術(shù)語適用于本文件，本文件中僅列出未包含的術(shù)語。4縮略語下列縮略語適用于本文件。WHO世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）ASA美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiology）5數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)本數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性描述見表1。表1數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性2臨床科研數(shù)據(jù)集包含人口學、就診、診斷、用藥醫(yī)囑、處手術(shù)、費用、體征、護理評估、病歷文書、檢查報告、檢驗報告、臨床結(jié)局、病史和風險因素等多方面信息，具體涉及患者的基本信息、就診情況、診斷結(jié)果、治療措施、費用明細、身體體征、護理評估、病歷記錄、檢查檢驗報告以及病史和風險因素等內(nèi)容，旨在6數(shù)據(jù)元目錄6.1數(shù)據(jù)元公用屬性數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2數(shù)據(jù)元公用屬性6.2數(shù)據(jù)元專用屬性6.2.1患者主記錄信息表表3患者主記錄信息表數(shù)據(jù)元稱名3知期型表況10碼6.2.2就診信息表表4就診信息表數(shù)據(jù)元值稱稱4稱稱N年、月、天稱等間碼間稱碼稱N染N染N5NN6.2.3診斷信息表表5診斷信息表數(shù)據(jù)元符式稱稱稱稱表稱型6.2.4用藥醫(yī)囑信息表表6用藥醫(yī)囑信息表數(shù)據(jù)元式6式稱稱稱稱表識L00N間N位7式明5間息56.2.5處置醫(yī)囑信息表表7處置醫(yī)囑信息表數(shù)據(jù)元式稱稱稱稱表志L他型0間間間息586.2.6手術(shù)信息表表8手術(shù)信息表數(shù)據(jù)元符式表L要稱9符式表表表數(shù)N表6.2.7費用信息表表9費用信息表數(shù)據(jù)元符式表類符式NNN6.2.8體征信息表表10體征信息表數(shù)據(jù)元符式表表常L常符式6.2.9護理評估信息表表11護理評估信息表數(shù)據(jù)元符式表碼N符式N6.2.10病歷文書信息表表12病歷文書數(shù)據(jù)元符式表6.2.11檢查報告信息表表13檢查報告信息表數(shù)據(jù)元符式表符式稱6.2.12檢驗報告信息表表14檢驗報告信息表數(shù)據(jù)元符式表值N6.2.13臨床結(jié)局信息表表15臨床結(jié)局信息表數(shù)據(jù)元符式間N6.2.14病史和風險因素信息表表16病史和風險因素信息表數(shù)據(jù)元式表式L史LLLNNLNNL式NNLN6.2.15數(shù)據(jù)集管理信息表表17數(shù)據(jù)集管理信息表數(shù)據(jù)元式態(tài)式0式0式07數(shù)據(jù)元值域代碼表表18CV02.01.204醫(yī)療保險類別代碼表值表19CV04.50.005ABO血型代碼表值12345表20CV07.10.003醫(yī)療費用來源類別代碼表值表21CV02.01.101身份證件類別代碼表值表22診斷類型12345678表23文書類別12345679表24手術(shù)類別123456789表25費用類別1234567表26劑量單位M枚P片L粒W丸D滴uuggF付Z支K克B%L列T貼T條XX表27就診類型代碼表12349表28入院途徑代碼表1239表29入院方式代碼表123表30病情程度代碼表1234表31手術(shù)級別代碼表1234表32切口等級代碼表1234表33愈合等級代碼表1甲2乙3丙4表34ASA分級代碼表1I2345V表35體征類型代碼表代碼名稱123456789表36護理等級1234表