全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前側(cè)入路的手術(shù)技巧資料

THA前側(cè)入路的手術(shù)技巧全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中已經(jīng)較為普與，醫(yī)生常規(guī)采取的是后外側(cè)入路進(jìn)行置換，前入路使用較少。來自Rothman研究所的ZacharyD.Post,MD等進(jìn)行了綜述，原文發(fā)表于JAAOS2014年22卷第9期上。摘要：早在19世紀(jì)，髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路⑷人人）就已見諸報(bào)道。如今，該入路時(shí)常還用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。隨著過去十年中微創(chuàng)手術(shù)的不斷增多，該手術(shù)入路又重新進(jìn)入了人們的視野。為DAA入路而設(shè)計(jì)的新型手術(shù)器械和手術(shù)床使得醫(yī)生在操作時(shí)更加便利。部分醫(yī)生認(rèn)為該入路對肌肉損傷更小、疼痛更輕且術(shù)后恢復(fù)更快，但目前的臨床證據(jù)較為有限，且缺乏長期隨訪的結(jié)果。該手術(shù)入路存在一定的學(xué)習(xí)難度，且存在特有的并發(fā)癥，不過其并發(fā)癥的發(fā)生率會隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加而明顯減少。目前髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生和患者更關(guān)心的問題是DAA入路是否能夠獲得比其他入路更好的早期與遠(yuǎn)期結(jié)果。過去的擇期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）常會采用直接外側(cè)入路或后側(cè)入路，但隨著近些年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷推廣，其他的一些手術(shù)入路也開始進(jìn)入了的臨床醫(yī)生的視野。這其中的大部分手術(shù)入路應(yīng)用非常有限，如雙切口入路，而前側(cè)入路卻是其中最常用的一種。前側(cè)入路利用了闊筋膜張?。═FL）和縫匠肌之間的間隙顯露髖關(guān)節(jié)，因而支持者認(rèn)為經(jīng)前側(cè)手術(shù)入路行THA對肌肉的損傷更小、疼痛更輕，且術(shù)后恢復(fù)更快。雖然目前大多數(shù)美國醫(yī)生對該手術(shù)入路并不十分了解，但均對該入路表現(xiàn)出了濃厚的興趣。假體制造商也希望借助直接前側(cè)入路來推廣新的手術(shù)器械，甚至包括專為直接前側(cè)入路設(shè)計(jì)的手術(shù)床。但前側(cè)入路也存在一些其特有的并發(fā)癥，且缺乏遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果。了解前側(cè)入路的前世今生將更有利于我們對其在全髖置換術(shù)中的角色有著更充分的認(rèn)識。歷史CarlHueter，一位大師級的德國外科醫(yī)生，于1881年首次描述了髖關(guān)節(jié)前方入路，并發(fā)表于《外科概要(DerGrundrissderChirurgie)》一書中，因此該入路又被稱為Hueter入路或采用Hueter間隙。直到1917年，經(jīng)過Smith-Peterson的報(bào)道以后，該手術(shù)入路才逐漸廣為人知。1950年，法國醫(yī)生Judet也對前側(cè)入路進(jìn)行的髖關(guān)節(jié)置換進(jìn)行了報(bào)道，O'Brien在1955年對其采用前側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了報(bào)道。而到了20世紀(jì)50年代末至60年代初，隨著Charnley低摩擦人工關(guān)節(jié)和轉(zhuǎn)子截骨術(shù)的流行，前側(cè)入路開始淡出了人們的視野，僅在治療兒童髖關(guān)節(jié)感染時(shí)才偶有使用。1980年，Light和Keggi報(bào)道了104例使用前側(cè)入路行現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間平均65分鐘，輸血量平均1.9個(gè)單位，沒有發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，住院日平均12.8天。改良Smith-Peterson入路僅在近些年才得到廣泛的應(yīng)用，并開始作為THA的手術(shù)入路之一，但真正成為臨床醫(yī)生討論的熱點(diǎn)還要得益于微創(chuàng)手術(shù)的流行。部分醫(yī)生使用該入路時(shí)會借助骨折牽引床，而其他一些醫(yī)生仍堅(jiān)持使用普通的手術(shù)床。適應(yīng)癥和禁忌癥直接前側(cè)入路的適應(yīng)癥和THA的適應(yīng)癥相似。正如大多數(shù)的手術(shù)入路，前側(cè)入路的應(yīng)用會受到患者個(gè)體因素的影響。最近，美國髖膝外科醫(yī)師學(xué)會循證醫(yī)學(xué)委員會的指南，不推薦體重指數(shù)超過40的患者行擇期THA。這一原則也同樣適用于直接前側(cè)入路。雖然髖關(guān)節(jié)前方區(qū)域的皮下脂肪相對少于后側(cè)與外側(cè)，但對于肥胖的患者來說，采用任何一種髖關(guān)節(jié)入路均存在一定困難。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)鼓勵體重指數(shù)超過40的患者在THA術(shù)前減輕體重。對于腹型肥胖的患者，尤其是腹部組織和大腿重疊患者，采用前側(cè)入路更為困難。此時(shí)，重疊的組織內(nèi)潮濕的環(huán)境會導(dǎo)致皮膚激惹或真菌感染。我們認(rèn)為，對于這類患者容易出現(xiàn)傷口問題，尤其需要密切觀察切口的愈合情況。對曾有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或內(nèi)置物存留的病例也需格外的注意。因?yàn)榻?jīng)此入路無法將外側(cè)的鋼板取出，僅能另取小切口取出螺釘。如有需要，則可將切口將遠(yuǎn)端或近端延長，但這又需要術(shù)者具備一定的經(jīng)驗(yàn)。因此，如果THA術(shù)中需要進(jìn)一步處理（如股骨短縮截骨、髖臼擴(kuò)大），除非術(shù)者具備足夠的經(jīng)驗(yàn)，否則還是選擇其他的手術(shù)入路可能更為合適。當(dāng)然，也有很多醫(yī)生可以通過直接前側(cè)入路處理包括翻修手術(shù)在內(nèi)的所有THA手術(shù)。解剖髓關(guān)節(jié)前方可觸與的解剖標(biāo)志并不多，其中骼前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖結(jié)構(gòu)，通常在恥骨水平以上，腹部外側(cè)可觸與的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即為髂前上棘，此處為縫匠肌和腹股溝韌帶的起點(diǎn)。在中線處則可觸與恥骨。闊筋膜張肌和臀中肌前方止點(diǎn)就位于髂前上棘的外側(cè)（圖1）。股外側(cè)皮神經(jīng)則走行于腹股溝韌帶的下方與縫匠肌和闊筋膜張肌的表面。由股動靜脈、股神經(jīng)組成的神經(jīng)血管束位于縫匠肌的內(nèi)側(cè)，了解神經(jīng)血管束的位置對于直接前側(cè)入路非常重要。股直肌位于縫匠肌與闊筋膜張肌的深面，其近端分為直頭和反折頭兩處起點(diǎn)。其中直頭起源于髂前上棘，反折頭則起于髖臼上緣。臀小肌起于髂骨翼，經(jīng)髖關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)，和臀中肌一起止于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，起到髖關(guān)節(jié)外展的作用。更深層為股外側(cè)肌和股中間肌起于股骨前方的轉(zhuǎn)子間線，髂腰肌與其肌腱開始位于髖關(guān)節(jié)囊的前方，經(jīng)股骨頸內(nèi)側(cè)止于小轉(zhuǎn)子。充分徹底的了解髖關(guān)節(jié)解剖對于避免前側(cè)入路的并發(fā)癥非常重圖1髖關(guān)節(jié)前方解剖圖，可于闊筋膜張肌和縫匠肌之間看到Hueter間隙。ASIS為髂前上棘。體位直接前側(cè)入路通常采用仰臥位。在我們醫(yī)院，患者平臥于常規(guī)手術(shù)床，并以髂前上棘為中心于骨盆下橫行放置體位墊（圖2）。體位墊厚3英寸（7.62厘米），8X15英寸（20.32X38.1厘米）大小，可使大腿輕度后伸，以利于股骨擴(kuò)髓和顯露髖臼。放置體位墊時(shí)，骨盆應(yīng)保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或后傾，并在術(shù)中對術(shù)者造成誤導(dǎo)。術(shù)中最終置入臼杯之前，建議檢查骨盆力線，并以髂前上棘和恥骨作為冠狀位定位的參考。一些醫(yī)生習(xí)慣將體位墊與患者髂前上棘置于手術(shù)床彎曲的位置，從而有利于在術(shù)中使骨盆保持伸直位，同時(shí)還能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假體。我們在實(shí)際操作中，會在消毒之前檢查手術(shù)床彎曲情況進(jìn)行檢查（圖3）。Figure2圖2圖示為患者在直接前側(cè)入路行全髖置換時(shí)的體位，體位墊置于髂前上棘的下方。圖3圖示為體位墊置于手術(shù)床拱起的位置，患者和體位墊均以此為中心，更易于顯露股骨?；颊吲P于手術(shù)床手術(shù)側(cè)的最左邊或最右邊，從而有更多的空間放置患側(cè)下肢。此外，還會在手術(shù)側(cè)的對側(cè)的床尾放置一個(gè)手架（圖4），這可以為下肢獲得更多的空間。當(dāng)患者筆直臥于手術(shù)床上時(shí)需要對下肢長度進(jìn)行評估，以確認(rèn)肩、髖關(guān)節(jié)在一條線上。不透水的塑料單用于隔離手術(shù)區(qū)域，隨即開始皮膚準(zhǔn)備。圖4圖示為患者臥于手術(shù)床的一側(cè)，對側(cè)的床尾放置手架以為下肢擺放提供更多的空間手術(shù)床專用手術(shù)床的使用更有利于直接前側(cè)入路的全髖關(guān)節(jié)置換，這種手術(shù)床最常用于骨折手術(shù)，但很多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)還可以用于直接前側(cè)入路的髖部手術(shù)。當(dāng)患者仰臥位時(shí)，雙足置于足套中，骨盆以遠(yuǎn)保持懸空，骨盆后方則為可透視的平臺。術(shù)側(cè)下肢保持伸直、內(nèi)收、外旋位，以便于顯露股骨近端和放置股骨柄。另外，還可以在術(shù)中使用消毒的掛鉤固定于手術(shù)床可幫助抬高股骨近端?？赏敢暤氖中g(shù)床可以讓術(shù)者更容易的獲得術(shù)中影像以利于髖關(guān)節(jié)假體的定位。但專用的手術(shù)床則增加了大量的成本，且存在一定的并發(fā)癥（如踝關(guān)節(jié)骨折）。專用手術(shù)床還對醫(yī)生提出了很多額外的要求，比如在需要穿鉛衣進(jìn)行透視，需要擺更多次的體位而增加了手術(shù)時(shí)間，特別是在學(xué)習(xí)曲線的早期更是如此。在我們醫(yī)院，我們習(xí)慣使用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)床。手術(shù)方法切口的起點(diǎn)通常起于髂前上棘遠(yuǎn)端3cm并向外3cm處，在大多數(shù)情況下，該點(diǎn)恰位于腹股溝皺褶附近（圖5）。如果闊筋膜張肌易于觸與的時(shí)候，切口也可位于該肌肉的上方。切口在闊筋膜張肌的表面向遠(yuǎn)端外側(cè)走形，顯露闊筋膜張肌表面的筋膜層（圖6），此時(shí)確認(rèn)闊筋膜張肌的位置非常重要。通常很多穿支血管位于該肌肉的中段，可

以此作為確認(rèn)定位的標(biāo)志。還有一種方法是通過手指向髂前上棘鈍性分離，于髂前上棘的外側(cè)可觸與該肌肉的起點(diǎn)。圖5皮膚切口的標(biāo)記，通常切口的起點(diǎn)位于髂前上棘遠(yuǎn)端3cm并向外3cm處，但取決于患者的體型。圖6直接前側(cè)入路的術(shù)中圖（虛線），股外側(cè)皮神經(jīng)橫跨縫匠肌的表面。沿肌肉纖維的方向，將闊筋膜張肌的筋膜分離。將筋膜內(nèi)緣從肌肉分離，即可見脂肪條帶（圖7）。沿著脂肪條帶，以手指向內(nèi)上方鈍性分離至股骨頸的上方。將鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外的股骨頸上方，另一把銳性拉鉤在轉(zhuǎn)子間線遠(yuǎn)側(cè)平面置于闊筋膜張肌的內(nèi)側(cè)和股骨的外緣。將闊筋膜張肌從縫匠肌仔細(xì)分離，包括旋股外側(cè)動脈升支的主要分支在內(nèi)的很多主要血管走形于兩肌肉間，需仔細(xì)結(jié)扎（圖8）。圖7術(shù)中照片顯示Hueter間隙和闊筋膜張肌的相對位置圖8術(shù)中照片顯示Hueter間隙遠(yuǎn)端的旋股外側(cè)動脈升支在仔細(xì)分離肌肉后，將第二把鈍性拉鉤置于關(guān)節(jié)囊外的股骨頸下方，此時(shí)可見到髖關(guān)節(jié)囊前方的脂肪。用咬骨鉗去除部分脂肪就可以更清楚的看到關(guān)節(jié)囊。然后將體位墊置于膝關(guān)節(jié)后方或由助手輕度屈曲髖關(guān)節(jié)，以使股直肌和股血管處于松弛的狀態(tài)，同時(shí)將鈍性拉鉤置于髖臼前方。在進(jìn)行此步驟的時(shí)候，我們常常使用薄的拉鉤，并用電刀少量松解股直肌的反折頭來獲得更好的暴露。此時(shí)，術(shù)者就可以清楚地觀察到髖關(guān)節(jié)囊，切開之后即可見股骨頸（圖9）。通常，我們會選擇切除關(guān)節(jié)囊以更好的顯露股骨和髖臼，再將股骨頸上方和下方的拉鉤移至關(guān)節(jié)囊內(nèi)，用擺動鋸原位截?cái)喙晒穷i并去除關(guān)節(jié)囊。我們認(rèn)為采用兩步法截?cái)喙晒穷i，更利于去除股骨頭，最后用取頭器取出股骨頭。圖9術(shù)中照片顯示關(guān)節(jié)囊切除后的股骨頸將一把鈍頭拉鉤置于髖臼橫韌帶處牽開髖關(guān)節(jié)下方的關(guān)節(jié)囊與髂腰肌肌腱。用電刀劈開髖關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)囊以便于置入拉鉤和顯露（圖10),而尖頭拉鉤則置于髖臼的后方。將盂唇和髖臼內(nèi)脂肪去除后即開始磨銼髖臼。此時(shí)需要使用偏心髖臼銼和帶偏心手柄的髖臼打入器可更利于手術(shù)操作。在學(xué)習(xí)曲線的早期要特別注意避免出現(xiàn)過度前傾和外展。圖10術(shù)中照片顯示股骨頭和盂唇切除后的髖臼安裝好臼杯后，即開始顯露股骨側(cè)。和所有的全髖手術(shù)入路一樣，股骨干原本的位置和角度并不利于擴(kuò)髓和股骨柄的放置。直接前側(cè)入路最困難的部分也是最重要的部分就是抬高股骨以利于擴(kuò)髓。此時(shí)應(yīng)將股骨置于內(nèi)收外旋位。在患者體位允許的情況下，可將手術(shù)床拱起來使髖關(guān)節(jié)過伸，從而在股骨擴(kuò)髓時(shí)更易控制方向。這個(gè)步驟還可以通過專業(yè)的骨科手術(shù)床進(jìn)行操作。將一把Mueller拉鉤置于股骨頸后方以牽開內(nèi)側(cè)組織，另一把Mueller拉鉤置于大轉(zhuǎn)子上方牽開髖關(guān)節(jié)外展肌。用電刀將髖關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊由股骨松解，松解時(shí)最好用骨鉤拉住髓腔并將股骨牽向前方，也可以根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇手動或自動牽開裝置。大轉(zhuǎn)子窩的后外側(cè)應(yīng)松解徹底，這樣可以更易于將股骨牽向前方。松解完成后，股骨即可朝向切口的前方，這樣更利于擴(kuò)髓和股骨柄的置入（圖11）。偏心的髓腔銼手柄可以幫助我們安全準(zhǔn)確的磨銼髓腔和置入股骨柄（圖12）。在股骨髓腔銼上安裝試模的股骨頭和股骨頸，即可試行對髖關(guān)節(jié)的復(fù)位。一旦需要，直接前側(cè)入路更容易進(jìn)行術(shù)中透視來確認(rèn)股骨髓腔銼的大小和深度。圖11術(shù)中照片顯示股骨松解后置入的股骨柄，此時(shí)需要將股骨近端抬高以安全的磨銼股骨髓腔和植入假體。圖12圖示為帶偏心的髓腔銼手柄，可以更安全和簡單的進(jìn)行股骨側(cè)準(zhǔn)備經(jīng)驗(yàn)和風(fēng)險(xiǎn)對于大多數(shù)的醫(yī)生，尤其是處于學(xué)習(xí)曲線早期的醫(yī)生來說，最困難的部分是如何確定正確的解剖間隙。最危險(xiǎn)的情況是顯露過于偏內(nèi)而靠近神經(jīng)血管束，因此，確認(rèn)穿支血管和在起源于髂前上棘外側(cè)的闊筋膜張肌上做手術(shù)切口就顯得非常非常重要。髖臼銼進(jìn)出髖臼的過程也可能存在一定難度。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)放入髖臼銼存在于一定困難，可用Kocher鉗先將髖臼銼頭放入髖臼，再將安裝髖臼銼的手柄。反之即可取出髖臼銼。另一個(gè)難點(diǎn)在于抬高股骨，除了前文中提與的要點(diǎn)外，保持耐心并徹底松解同樣非常重要。術(shù)者應(yīng)注意外展肌在大轉(zhuǎn)子的止點(diǎn)位于外側(cè)，可將大轉(zhuǎn)子和股骨頸連接處的“馬鞍樣”結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)囊徹底松解。在用髓腔銼擴(kuò)大髓腔的時(shí)候也要小心避免穿透皮質(zhì)。我們采用帶手柄的導(dǎo)針來確認(rèn)髓腔和髓腔銼的方向會有一定的幫助（圖13）。在磨銼髓腔的時(shí)候，可以反復(fù)多次使用導(dǎo)針來確認(rèn)磨銼的方向是否和髓腔一致。圖13圖示為帶手柄的導(dǎo)針，用于確認(rèn)髓腔銼的方向，避免穿透股骨皮質(zhì)結(jié)果隨著微創(chuàng)手術(shù)越來越多用于全髖置換，支持這種手術(shù)入路的臨床報(bào)道也越來越多。通常情況下，大多數(shù)支持者認(rèn)為，直接前側(cè)入路的優(yōu)勢在于肌肉損傷更小、疼痛更輕、恢復(fù)更快、術(shù)后步態(tài)力學(xué)更好。但目前還缺乏支持這種觀點(diǎn)的臨床證據(jù)。大多數(shù)關(guān)于直接前側(cè)入路的研究都是回顧性的，且現(xiàn)有的兩個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)把握度不足且僅為單中心研究。對于術(shù)后肌肉損傷的程度，上述研究的作者采用術(shù)后MRI、生化指標(biāo)和目測的方式進(jìn)行評估并認(rèn)為可以減少損傷。這些研究的樣本量均很小（不到30例），且大多數(shù)實(shí)際上為觀察性或回顧性的。有一項(xiàng)研究對直接前側(cè)入路或微創(chuàng)后側(cè)入路的全髖置換進(jìn)行了肌酸激酶檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)后側(cè)入路的肌酸激酶是前者的5倍。作者因此認(rèn)為直接前側(cè)入路的肌肉損傷更小，但尚無法就此認(rèn)為這種差異具有實(shí)際的臨床意義。Barrett等最近對87例采用直接前側(cè)入路和后側(cè)入路的全髖置換進(jìn)行了隨機(jī)性試驗(yàn)，手術(shù)均由同一位醫(yī)生實(shí)施，在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)對疼痛與功能水平進(jìn)行評估。作者認(rèn)為，采用直接前側(cè)入路的患者術(shù)后早期疼痛更輕，且在術(shù)后6周時(shí)功能更好，但至術(shù)后6個(gè)月時(shí)，組間即無明顯差異。雖然作者對患者進(jìn)行了隨機(jī)化，但采用直接前側(cè)入路的男性明顯對于女性，而這會對術(shù)后恢復(fù)的結(jié)果產(chǎn)生影響。另一項(xiàng)類似研究對這兩種入路進(jìn)行了回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用直接前側(cè)入路的患者出院更早，活動能力恢復(fù)更快。但該研究的人口學(xué)資料顯示，直接前側(cè)入路的BMI明顯更低。其他研究也得出了類似的結(jié)論，即直接前側(cè)入路和其他入路相比功能恢復(fù)更快，但這種優(yōu)勢會隨著時(shí)間的延長而消失，大多數(shù)研究也發(fā)現(xiàn)這種功能恢復(fù)上的優(yōu)勢不超過6個(gè)月。一項(xiàng)小型研究比較了直接前側(cè)入路和直接外側(cè)入路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者的術(shù)后早期的疼痛無明顯差異。還有兩項(xiàng)回顧性研究則認(rèn)為直接前側(cè)入路相比傳統(tǒng)手術(shù)入路確實(shí)可以減少術(shù)后疼痛。盡管如此，要確定最理想的手術(shù)入路，仍需進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行的大型前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行研究。步態(tài)恢復(fù)是全髖關(guān)節(jié)置換的目標(biāo)之一，也是直接前側(cè)入路的文獻(xiàn)中經(jīng)常討論的話題。在一項(xiàng)比較直接前側(cè)入路和前外側(cè)入路的前瞻性隨機(jī)研究中，Mayr等發(fā)現(xiàn)采用直接外側(cè)入路的患者在術(shù)后6周時(shí)的平均步幅時(shí)間和節(jié)奏速度更好，而采用前外側(cè)入路患者的階躍時(shí)間更為理想。Varin等認(rèn)為，采用直接前側(cè)入路和直接外側(cè)入路的全髖置換患者和正常對照組相比仍有步態(tài)異常，但直接前側(cè)入路患者的術(shù)后步態(tài)更接近正常。但作者并未和術(shù)前的異常步態(tài)進(jìn)行對照。Maffiuletti等則報(bào)道，無論采用何種入路都存在步態(tài)障礙，但采用直接前側(cè)入路比后側(cè)入路術(shù)后早期僵硬更少，但不超過術(shù)后6個(gè)月?？偟膩碚f，直接前側(cè)入路比其他手術(shù)入路存在優(yōu)勢，但也有一定的局限性?？紤]到目前的文獻(xiàn)支持尚且不足，因此還需要對此進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。并發(fā)癥很多研究