中醫(yī)內(nèi)科學課件-癡呆

癡呆【學習目標】1.掌握癡呆的概念、診斷與病證鑒別、辨證論治。2.熟悉癡呆的病因病機。3.了解癡呆的中醫(yī)適宜技術、轉(zhuǎn)歸預后、預防調(diào)護。【學習內(nèi)容】【病因病機】【診斷】【辨證論治】【中醫(yī)適宜技術】【轉(zhuǎn)歸預后與預防調(diào)護】【小結(jié)與醫(yī)案分析及思考題】癡呆是由髓減腦消、神機失用所導致的一種神志異常的疾病,以呆傻愚笨、智能低下、善忘等為主要臨床表現(xiàn)。輕者可見神清淡漠,寡言少語,反應退鈍；重者可見終日不語,或閉門獨居,或口中喃喃,言辭顛倒,行為失常,或不欲飲食,不知饑餓等。本病是老年人的多發(fā)病。中醫(yī)古籍對本病的專論較少?！毒霸廊珪s證謨》有“癲狂癡呆”專篇論述,指出本病由郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐等多種病因積漸而成,臨床表現(xiàn)有“千奇萬怪”“變易不?！钡奶攸c,病位在心及肝、膽二經(jīng),認為預后“有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃氣元氣之強弱”。陳士鐸《辨證錄》有“呆病門”,認為本病“痰氣聚于胸腹之中”,提出“治呆無奇法,治痰即治呆”的治法。王清任指出“年高無記性者,腦髓漸空”。西醫(yī)的老年性癡呆、早老性癡呆、血管性癡呆、混合性癡呆、代謝性腦病、中毒性腦病、麻痹性癡呆等出現(xiàn)以智能減退第五節(jié)癡呆為主要臨床特征者,均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治。小兒先天性癡呆不在本節(jié)討論范圍?！静∫虿C】癡呆的病因以內(nèi)因為主,主要有年邁體虛、久病耗損、情志所傷、痰濁蒙竅、瘀阻腦絡等。1.年邁體虛腦為元神之府,一身之主,腎主骨生髓而通于腦。年老腎衰,腦髓空虛,則神機失用,而使智能、思維活動減退,甚至失常?；蚰旮邭庋\行遲緩,血脈瘀滯,痹阻腦絡,使神機失用,發(fā)為癡呆。2.久病耗損久病,或失治、誤治,積損正傷,耗傷氣血,或思慮過度,勞傷心脾,或脾胃虛衰,氣血生化乏源,導致心之氣血虛衰,腎精不足,神明失養(yǎng)而心神渙散,腦髓失養(yǎng),呆滯善忘；久病入絡,腦絡痹阻,均可發(fā)為癡呆。3.情志所傷情志不暢,肝郁氣滯,氣滯血瘀,蒙蔽清竅；或肝郁氣滯,橫逆犯脾,脾胃功能失調(diào),釀生痰濕,痰蒙清竅,而發(fā)癡呆?；蝮@恐傷腎,“恐則精卻”,亦可導致神明失用,發(fā)為癡呆。癡呆的基本病機為髓減腦消,神機失用。其病位在腦,與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關。心為五臟六腑之大主,心之氣血虧虛則無以主宰神明；肝腎陰虛,無以濡養(yǎng)腦髓；脾虛后天生化乏力,痰濁內(nèi)生,均可致神機失用,發(fā)為癡呆。病理性質(zhì)多屬本虛標實,本虛為陰精、氣血虧虛,標實為氣、火、痰、瘀內(nèi)阻于腦。虛實之間、病理因素之間常相互轉(zhuǎn)化,相兼為病,而致虛實夾雜、痰瘀交結(jié),使病情纏綿難愈?！驹\斷】（一）診斷要點1.臨床特征智力低下,以記憶力、理解力、判斷力、計算力、思維能力等均明顯減退為主。記憶近事及遠事的能力減退,理解別人語言和有條理地回答問題的能力障礙,計算力與識別空間位置結(jié)構(gòu)的能力減退,常伴性格與精神行為障礙。2.病史起病隱匿,發(fā)展緩慢,漸進加重,病程一般較長?？捎兄酗L、頭暈、外傷等病史。3.相關檢查頭顱CT、MRI、腦電圖、精神及血生化檢查等有助于本病的明確診斷。（二）病證鑒別1.癡呆與健忘健忘是指記憶力差,遇事善忘,常不伴有神志障礙的一種病證；癡呆以神情呆滯、反應退鈍、動作笨拙為主要表現(xiàn)。癡呆是根本不知前事,健忘是知道前事而易忘。精神檢查、CT、MRI檢查有助于兩者的鑒別。2.癡呆與臟躁臟躁多發(fā)于青中年女性,多在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作,不發(fā)作時可如常人,且無智能、人格方面的變化；癡呆多見于中老年人,其心神失常癥狀不能自行緩解,并伴有明顯的智力、記憶力、計算力及人格情感的變化。3.癡呆與癲病癲病為精神失常疾病,以沉默寡言、語無倫次、表情淡漠、靜而多喜為主癥,多發(fā)于中青年人；癡呆為智能活動障礙,以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要特征,多發(fā)于老年人。重證癡呆與癲病在臨床癥狀上有許多相似之處,難以區(qū)分。頭顱CT有助于鑒別診斷?！颈孀C論治】（一）辨證要點1.辨虛實虛是指髓海不足,肝腎虧虛,脾腎兩虛；實是指痰濁、瘀血、風火。虛者,以神氣不足、面色失榮、形體消瘦、言行遲弱為特征；實者,以智能減退、表情呆滯、表情淡漠為特征,多伴有痰濁、瘀血、風火等諸實邪引起的相應癥狀。2.辨誘因因外傷、中風后發(fā)病者,多屬痰阻血瘀,隨病情遷延,正氣漸損,常表現(xiàn)為氣虛血瘀證；癲病、癇病引起者,多兼肝風痰濁,或肝氣郁結(jié),日久肝腎俱虛；年老而發(fā)病者,多是腎精虧虛,氣血虛弱,兼痰濁、血瘀,證屬本虛標實。（二）論治要點虛者補之,實者瀉之。虛者宜補虛扶正、填補腎精、健脾益氣；實者宜開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火。此外,移情易性、智力和功能訓練與鍛煉,以及針灸、推拿療法有助于疾病康復與延緩病情。治療本病藥物多需長期服用,一般多制作蜜丸或膏劑,以圖緩治。（三）分證論治1.髓海不足證證候:智能減退，記憶力、計算力及定向力明顯減退，頭暈耳鳴，齒枯發(fā)焦，腰膝酸軟，步履艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細弱。病機:腎精虧虛，髓海失養(yǎng)。治法:補腎益髓，填精養(yǎng)神。方藥:七福飲加減。本方益氣養(yǎng)血、滋陰補腎,兼有化痰宣竅之功。臨證可酌加鹿角膠、龜甲膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品,以填精補髓。肝腎陰虛,年老智能減退、腰膝酸軟、頭暈耳鳴者,去人參、白術,加懷牛膝、生地黃、枸杞子、女貞子、制首烏等補益肝腎；兼腎陽虛,面白無華、形寒肢冷、口中流涎、舌淡者,加熟附片、巴戟天、益智仁、淫羊藿、肉從蓉等溫補腎陽。2.脾腎兩虛證證候:表情呆滯，沉默寡言，記憶力減退，失認失算，口齒含糊，詞不達意，伴氣短懶言、食少納呆、口涎外溢、腰膝酸軟、泄瀉，舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈沉細弱。病機:氣血虧虛，腎精不足，髓海失養(yǎng)。治法:補腎健脾，益氣生精。方藥:還少丹加減。本方補益脾腎。腎虧甚者,同時配用參茸地黃丸；脾腎兩虛,偏于陽虛者,出現(xiàn)四肢不溫、形寒肢冷、五更泄瀉等癥,改用金匱腎氣丸加減；肝腎陰虛,伴腰膝酸軟、顫紅盜汗、耳鳴如蟬、舌紅少苔、脈弦細數(shù),可改用知柏地黃丸滋養(yǎng)肝腎。3.痰濁蒙竅證證候:表情呆鈍，智力減退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，伴不思飲食、脫腹脹痛、痞滿不適，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。病機:痰濁上蒙，清竅被阻。治法:豁痰開竅，健脾化濁。方藥:滌痰湯加減。本方重在豁痰開竅,兼益氣健脾。脾虛明顯者加黨參、白術、麥芽、砂仁健脾益氣；痰濁化熱,上擾清竅,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),將制南星改為膽南星,加瓜萎、梔子、黃芩、天竺黃等清熱化痰。風痰瘀阻,見眩暈或頭痛,失眠或嗜睡,或肢體無力或肢體僵硬,脈弦滑,可用半夏白術天麻湯。4.瘀血內(nèi)阻證證候:反應遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，伴肌膚甲錯、口干不欲飲、雙目晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀。病機:瘀血阻滯，腦脈痹阻。治法:活血化瘀，開竅醒腦。方藥:通竅活血湯加減。本方活血化瘀,開竅醒腦。久病氣血不足,加黨參、黃芪、熟地黃、當歸以補益氣血；瘀血日久,郁而化熱,癥見頭痛、嘔惡、舌紅苔黃等,加丹參、牡丹皮、夏枯草、竹茹等清熱涼血、清肝和胃；痰瘀交阻者,加半夏、橘紅、枳實、杏仁、膽南星加強化痰之力；病久入絡者,加蜈蚣、僵蠶、全蝎、水蛭、地龍等活血通絡；兼腎虛,見口中流涎、舌淡紫胖、苔膩或滑者,加益智仁、補骨脂、山藥補益腎氣?！局嗅t(yī)適宜技術】（一）單方驗方1.桃仁復蘇湯桃仁、生大黃、玄明粉（分沖）、桂枝、石菖蒲、遠志各10g,龍骨、牡蠣（先煎）各30g,朱茯神15g,蜈蚣2g,炙甘草6g,水煎服,日1劑。逐瘀寧神、醒腦開竅,適用于癡呆瘀血內(nèi)阻證。2.加味四逆散柴胡5g,白芍15g,枳實6g,甘草3g,丹參15g,石菖蒲5g,益智仁6g,茯苓9g,半夏9g,遠志6g,紅棗6g枚,水煎服,日1劑。開郁健脾、化痰宣竅,適用于癡呆肝郁脾虛證。3.補腎健腦湯生地黃20g,熟地黃20g,巴戟天10g,山茱萸10g,菟絲子12g,枸杞子12g,遠志12g,制首烏15g,太子參15g,黃芪15g,炒酸棗仁30g。適用于老年性癡呆。（二）中成藥癡呆髓海不足者,可用補腎益腦片、健腦補腎丸、龜苓膏、抗腦衰膠囊、安神補腦液等；腎陰陽兩虛者,可用六味地黃丸、強腎片；肝腎虧損者,可用五子衍宗丸、天麻醒腦膠囊；氣血兩虛者,可用人參歸脾丸、八珍顆粒；脾虛痰濁阻滯者,可用參烏膠囊。（三）簡易治療技術1.針剌療法取穴大椎、安眠、足三里,或啞門、安眠、內(nèi)關,二組交替,每日1次,強刺激,10天為1個療程,休息3?4天后行第2個療程。2.耳針療法取神門、皮質(zhì)下、腎、腦點、枕等耳穴,每日1次,每次2?3穴（雙耳取穴）,20次為1個療程。3.飲食療法用大棗5枚,桑根15g,煮水300mL,送服胡桃肉30g,每日1次。適用于輕中度癡呆患者。【轉(zhuǎn)歸預后】本病病程較長,一般不易根治。虛證患者若堅持接受多種治療,部分精神癥狀可有明顯改善；因外傷或中毒引起者,經(jīng)治療病情可得到不同程度的改善；由精神暴怒引起者,可獲治愈。虛實夾雜者,往往病情纏綿難愈。治療不及時或者治療不當?shù)闹匕Y患者,預后較差?！绢A防調(diào)護】精神調(diào)攝、智能訓練、調(diào)節(jié)飲食起居,既是預防措施,又是治療的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員應幫助病人正確地認識和對待疾病,解除思想顧慮；對病人耐心細致地進行智能訓練,使之掌握一定的生活和工作技能；對重癥病人則應注意生活照顧,防止壓瘡、感染等,防止病人自傷或傷人。提醒病人要養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣,飲食宜清淡,少食肥甘厚味,多食具有補益腎精作用的食療之品,如核桃、黑芝麻、山藥等,并戒煙酒?！拘〗Y(jié)】癡呆屬老年常見病。其病因以年邁體虛、久病耗損、情志所傷為主。病位在腦,與心、肝、脾、腎相關?；静C為髓減腦消,神機失用,病性以陰精、氣血虧虛,氣、火、痰、瘀內(nèi)阻于腦的本虛標實為主。辨證應首辨虛實,再辨誘因。治療原則是虛則補之,以補益氣血和補益陰精為主；實則瀉之,以豁痰化瘀為主。此外,在治療的同時,還應重視精神調(diào)攝與智能康復訓練?！踞t(yī)案選粹】馮某，女，43歲。初診:1983年6月30日。主訴及現(xiàn)病史（代訴）:患者因喪夫逐漸發(fā)生精神異常，反應退鈍，兩腿活動無力，走路困難。近2年來，上述癥狀加重，意識有時模糊，缺乏思維能力，經(jīng)常失眠，神情呆鈍，行為拙笨，語聲低微不清，走路需人攙扶，上肢活動尚可。近2個月下肢出現(xiàn)輕度浮腫。診查:伸舌顫動，僅能伸出舌尖，舌潤苔薄白，脈弦緩無力。兩手平伸震顫。辨證:肝氣郁結(jié)，肝風內(nèi)動。治法:疏肝解郁，息風定志。處方:合歡花10g,夜交藤15g,潼螵蛸10g,青竹茹10g,竹葉10g,蓮子心5g,生龍齒15g,益智仁10g,紫貝齒15g,云茯神15g。7劑。二診:1983年7月7日。患者精神明顯好轉(zhuǎn)，有喜笑表情，答話較前稍迅速，且多準確，能安靜睡眠，行走較前利落，唯伸舌欠利，舌及兩手平伸震顫減輕。仍繼前法治之。上方加石菖蒲6g,陳皮10g。6劑。三診:1983年7月14日。精神、飲食、睡眠尚好，手顫亦輕，下肢浮腫已消，活動較前靈活。上方去竹葉，仍服6劑。四診:1983年7月21日?；颊咭话闱闆r仍好，現(xiàn)已有說有笑，且語言較流利，原臥床不能翻身，現(xiàn)已翻身活動，原方不變，再服6劑。五診:1983年7月28日。對答自如，舌尖伸出較長，兩手平伸已不顫動，唯下肢活動感乏力。處方:桑寄生25g,牛膝10g,合歡花10g,夜交藤15g,海螵蛸10g,蓮子心5g,益智仁10g,紫貝齒15g,茯神10g。6劑。服藥后患者獨自一人來診,精神好,走路自如,已不感乏力,語言流利,伸舌自如,并已能做家務,偶爾失眠。以上方加竹葉10g,酸棗仁10g善后,以鞏固療效?！景凑Z】肝氣郁結(jié),克伐脾胃,以致痰濕內(nèi)生,蒙蔽心竅；氣郁日久,損及肝腎陰血,以致虛風內(nèi)動。其起病因于郁,故以疏肝解郁為主,兼以息風化痰、安神定志,遂獲得較好的效果。(《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》何世英醫(yī)案)復習思考A1型題1.癡呆的基本病機為()A.心氣虛衰,心血不足B.以虛為本,虛實夾雜C.氣機不暢,血行瘀滯D.腎精虧損,痰蒙清竅E.髓減腦消,神機失用2.脾腎兩虛型癡呆的治法是()A.補腎益髓,填精養(yǎng)神B.健脾化濕,豁痰開竅C.活血化瘀,開竅醒腦D.益氣養(yǎng)血,清心宣竅E.補腎健脾,益氣生精3.癡呆常見的病因病