醫(yī)學教程 傳染性單核細胞增多癥教學課件

傳染性單核細胞

增多癥2021/4/241

概述傳染性單核細胞增多癥（infectiousmononuclesisIM)是一種由Epstein-Barr病毒（EBV）引起的感染性疾病，臨床特征：發(fā)熱；咽峽炎；肝、脾、淋巴結腫大；外周血：WBC↑、L↑、異淋增多；血清中：EBV-DNR(+)、EBV-Ig（+）等。2021/4/242

流行病學帶毒者：病后或隱性感染者；途徑：主要是經(jīng)口的密切接觸或飛沫傳播，血液傳播，偶見性接觸傳播；潛伏期：2～4周或更長；感染率：非洲--2歲時81%；美國--2歲時25%-40%；

1978年，廣西--5歲時＞90%；

1987年，上海--6歲時＞80.98%。2021/4/243

發(fā)病機制（一）EBV的宿主細胞：成熟B細胞及某些上皮細胞（CD21）；EBV→口咽部上皮細胞（CD21）→淋巴組織→CD21→B細胞↑→分布全身→T細胞（CD8）↑及體液免疫反應；在血液和淋巴結中消滅B細胞（帶病毒）↓→產(chǎn)生癥狀。T細胞↓→癥狀逐漸消失。記憶細胞、毒性細胞及免疫抗體一起控制B細胞（帶病毒）→終身亞臨床感染自身平衡狀態(tài)。異淋細胞：大量的CD34細胞、輔助細胞和NK細胞。2021/4/244

SalivaOropharynxLymphoidtissueandperipheralbloodRestingBcellEpitheliumLyticEBV-infectedBcellEBV-infectedB-cellblastReactivatedEBV-infectedB-cellLyticEBV-infectedBcellEBVEBVLatentlyinfected,restingmemoryBcellsCytotoxicTcellCytotoxicTcellNaturalkillercellLMP-1LMP-1LMP-2LMP-2LMP-2LMP-2PrimaryinfectionPersistentinfectionEBNAsEBNAsEBNA-1Cohen,JINEnglJMed343:481-492,20042021/4/245

發(fā)病機制（二）抗體：特異性抗體、嗜異性抗體和自身抗體特異性抗體：抗EB核抗原（EBNV）抗體、抗早期抗原（EA）抗體、抗病毒殼蛋白抗原（VCA）抗體、抗膜抗原（MA）抗體；VCA-IgM：病初出現(xiàn)，第1、2周最高，持續(xù)2～3月。2021/4/246

臨床表現(xiàn)（一）可分為潛伏期（2～4周，一般4～15天）、前驅(qū)期（4～5）、腺腫期和恢復期；發(fā)熱：不規(guī)則熱，1～3周，少數(shù)3～4月；咽峽炎：咽峽部、扁桃體腫大充血、潰瘍，可見厚霜樣滲出或偽膜形成；淋巴結腫大：本病主要表現(xiàn)之一，全身受累，以頸后三角區(qū)最常見；2021/4/247

臨床表現(xiàn)（二）肝、脾腫大：20～60％肝大，多伴一種或多種肝功能異常，＜10％有黃疸。30～65％脾腫大；皮膚和黏膜：＜20％出現(xiàn)皮疹，如丘疹、斑丘疹、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。25％在軟硬腭交界處有針尖樣小出血點。眼結合膜充血；幼兒有眶周水腫；2021/4/248

臨床表現(xiàn)（三）消化道癥狀：惡心、食欲不振、嘔吐、腹痛、腹瀉；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦膜炎、外周神經(jīng)炎（面神經(jīng)癱瘓、多發(fā)性神經(jīng)炎）；其它：間質(zhì)性肺炎、心肌炎、心包炎、腎炎等；2021/4/249

臨床類型類型發(fā)病率臨床特點上呼吸道感染37.6％畏寒、發(fā)熱、咽不適疼痛、頭痛、乏力、全身酸痛、頸淋巴結腫大胃腸型41.7％惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，胰腺炎黃疸型61.0％輕度消化道癥狀，畏寒、頭痛、咽炎、黃疸、頸淋巴結腫大皮疹型8.9％多為丘疹，以軀干和上臂為主神經(jīng)病型60.1％

腦膜腦炎發(fā)熱、頭痛、精神失常、腦膜刺激征、一過性偏癱

腦干腦炎少見，顱神經(jīng)受損征，呼吸衰竭

急性小腦炎語言不清，眼球震顫，共濟失調(diào)，步態(tài)蹣跚

橫貫性脊髓炎罕見

周圍性神經(jīng)炎急性多發(fā)性神經(jīng)炎、運動、感覺或混合性神經(jīng)病變腺腫型5.6％明顯淋巴結腫大和壓痛2021/4/2410

類型發(fā)病率臨床表現(xiàn)肺炎型3.7％發(fā)熱、咳嗽、咯痰傷寒型1.1％中度咽炎及淋巴結腫大，WBC↓腮腺炎型1.1％咽炎、淋巴結腫大和明顯的腮腺炎生殖腺型0.7％睪丸、附睪炎和卵巢炎瘧疾型0.5％反復發(fā)冷、發(fā)熱，出汗，頭痛淋巴細胞減少淋巴細胞減少明顯，有的只占2～8％粒細胞減少中性粒細胞明顯減少，有的只占0～2％血小板減少紫癜、血小板減少或功能障礙溶血性貧血DIC再生障礙性貧血對激素反應佳嗜異性抗體陰性10％多間兒童，癥狀輕，IgM抗體測定升高2021/4/2411

疾病診斷N(%)＜1-3-7＞7傳染性單核細胞增多癥422上呼吸道感染141(52.6)2951564支氣管炎或肺炎50(18.7)1325121皮炎13(4.8)3631腹瀉病10(3.7)6040血小板減少性紫癜10(3.7)5221頸或腸系膜淋巴結炎8(3.0)0332結膜炎7(2.6)2320腎炎5(1.9)1031腎病2(0.7)1100嗜血細胞綜合征4(1.5)20022021/4/2412

疾病診斷N(%)＜1-3-7＞7川崎病4(1.5)0310CNS感染4(1.5)0121播散性腦脊髓炎2(0.7)1100壞死性淋巴結炎1(0.4)0010腮腺炎1(0.4)1000高IgM血癥1(0.4)0010嗜酸細胞增多癥1(0.4)0100心肌炎2(0.7)1010再生障礙性貧血1(0.4)0010診斷未明1(0.4)0001合計(690)268(100.0)659792142021/4/2413

實驗室檢查血象：中度增加，10.0～20.0×109/L，也可＞60.0×109/L或正常、減少，單個核細胞增高（＞60%），異淋＞10%可考慮診斷，≥20%可確診，亦可達60%－90%。異淋一般：2～5天出現(xiàn)，7～10天達高峰，分為三型：泡沫型、不規(guī)則型、幼稚型；骨髓：淋巴細胞增多或正常，可見異淋，原淋細胞不增多，組織細胞可增生。2021/4/2414

實驗室檢查血清學檢查：①嗜異凝集試驗＞1︰56為陽性；②EBV-Ig的檢測：VCA-IgM(+)約85%；EBV-DNA檢測或EBV分離；其他：肝功能，尿、糞、腦脊液常規(guī)，心電圖，胸片等；2021/4/2415

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診斷臨床表現(xiàn)；外周血異型淋巴細胞＞10%；EBV-Ig或EBV-DNA；2021/4/2419

小兒IM的診斷標準

2021/4/2420

臨床癥狀1、

發(fā)熱；2、

咽炎、扁桃體炎；3、

頸部淋巴結腫大（1cm以上）；4、

肝臟腫大（4歲以下：2Ccm以上；4歲以上：可觸及）；5、

脾臟腫大（可觸及）。2021/4/2421

血象檢查

1、WBC分類L≥50％以上或L總數(shù)≥10.0×109/L；2、異淋大于≥20％以上或異淋總數(shù)≥1.0×109/L；2021/4/2422

EB病毒抗體檢查急性期EBNA抗體陰性；以下1項陽性1、VCA-IgM抗體初期陽性，以后轉(zhuǎn)陰；2、雙份血清VCA-IgG抗體滴度4倍以上升高；3、EA抗體一過性升高；4、VCA-IgG抗體初期陽性；EBNA抗體以后轉(zhuǎn)陽；2021/4/2423

特殊問題（一）Duncan綜合癥：是一種性遺傳性免疫缺陷病，也叫X連鎖淋巴組織增生癥（XLP），患者對EBV先天性免疫缺陷，平均6歲發(fā)病，表現(xiàn)為：高熱、WBC↑、異淋↑、肝功異、常見淡紅色斑丘疹。病程中病情進行性加重，多死于肝損害。分為四型：致死性傳單：伴淋巴瘤的傳單：伴免疫缺陷的傳單：淋巴瘤：2021/4/2424

機理XLP的染色體位點：Xq25；相關基因：SPA/SH2D1A；合成蛋白質(zhì)：SPA/SH2D1A；基因功能：參與SLAM（signalinglymphocyticactivatingmolecule）信號轉(zhuǎn)導，淋巴細胞活化。AricoM.el.Boold,2001，97:113－11132021/4/2425

機理信號轉(zhuǎn)導淋巴細胞活化分子相關蛋白(SPA)與P21活化激酶互換因子(PIX)相互作用,從而促進PIX的募集并使其與相應的受體結合;細胞中的SAP過度表達與鈣離子信號一起,對激活T細胞的核因子（NFAT）有協(xié)同活化作用,而這種作用可被優(yōu)勢負性突變的PIX特異性阻斷;PIX是SAP介導T細胞活化的關鍵：通過Fyn、PIX等因子；顧翠萍、吳俊、林志新.ProcNatlAcadSciUSA［2006，103（39）：14447］2021/4/2426

特殊問題（二）先天性傳染性單核細胞增多癥：？極少見報道，孕婦感染可致胎兒流產(chǎn)、死胎；＜8月的幼兒極少發(fā)病，幼兒感染后臨床癥狀不典型；慢性疲勞綜合癥：慢性疲勞、發(fā)熱、咽峽炎、慢性淋巴結腫大、肝脾腫大、肌痛、頭痛、關節(jié)炎，伴一些精神神經(jīng)癥狀。EBV感染？VCA-IgG、EA-IgG（+）2021/4/2427

慢性活動型EB病毒感染2021/4/2428

概述IM時，EBV以B細胞為靶細胞，表現(xiàn)為一過性淋巴組織增生、急性咽峽炎、頸淋巴結及肝脾腫大為主要特征。如此類EBV感染的活動性癥狀反復出現(xiàn)或持續(xù)數(shù)月以上；EBV特異性抗體滴度異常增高；但無明確的基礎疾病。慢性活動性EBV感染（CAEBV）2021/4/2429

發(fā)病機制不明確，CAEBV時，顯示自然殺傷細胞（NK）、EBV特異性細胞毒性T細胞（CTL）功能受損等多種免疫異常，故患兒有免疫功能障礙為最重要的發(fā)病原因；本病特征：增值的EBV感染細胞除B細胞外、還有T細胞及NK細胞；而IM急性期EBV感染的T細胞僅占少數(shù)。2021/4/2430

臨床癥狀年齡：嬰幼兒至成人均可發(fā)病，但12歲以下，特別是幼兒期多見。以發(fā)熱、肝臟及脾臟增大為突出表現(xiàn)，可有淋巴結腫大、貧血、脾疹、黃疸、腹瀉及對蚊蟲叮咬的變態(tài)反應等；可持續(xù)數(shù)月至1年以上，或反復出現(xiàn)；因慢性活動性肝炎發(fā)展為肝硬化、肝衰而死亡的病例并不少見。2021/4/2431

臨床癥狀肝大：92％；脾大：87％；發(fā)熱：84％；貧血：64％；淋巴結腫大：62％；皮疹：51％；黃疸：36％；腹瀉：15％；2021/4/2432

并發(fā)癥間質(zhì)性肺炎；心肌炎、冠狀動脈瘤；骨髓抑制、血小板減少性紫癜、溶貧、嗜血細胞綜合征（VAHS）、淋巴瘤（HD、Burkitt淋巴瘤、T細胞性淋巴瘤）；腎功能不全；腦炎、腦膜炎、末稍神經(jīng)炎等；唾液腺炎、葡萄膜炎。2021/4/2433

實驗室檢查血象和生化：貧血、血小板減少、白細胞增減、肝功異常（80％）；EBV特異性抗體：VCA-IgG、VCA-IgM、VCA-IgA、EA-IgG升高,EBNA-IgG可明顯降低；病毒學：PCR檢查外周血淋巴細胞EBV-DNA均陽性；免疫學檢查：高IgG血癥，IFN-a、IFN-g和IL-2等生成能力降低。2021/4/2434

CAEBV的診斷標準1、持續(xù)或反復性的發(fā)熱、皮疹；2、淋巴結腫大或肝、脾腫大；3、慢性肝炎或間質(zhì)性肺炎；4、全血細胞減少或VAHS；5、蚊蟲叮咬過敏或CD16＋細胞、CD56＋細胞、CD57＋細胞、HLA－DR＋T細胞增加2021/4/2435

CAEBV的診斷標準A：EBV抗體異常：VCA-IgG≥1︰640；EA-IgG≥1︰160；VCA-IgA≥1︰20；B：病變組織或末梢血淋巴細胞存在EBV-DNA。2021/4/2436

EBV初感染時間不明的病例:1－5項中有兩項以上癥狀持續(xù)3個月以上或反復發(fā)病數(shù)次；且符合A、B即可診斷；繼EBV初感染后發(fā)病的病例:1－5項中有兩項以上癥狀持續(xù)6個月以上或反復發(fā)病數(shù)次；且符合A即可診斷；2021/4/2437

CAEBV治療目前將CAEBV的治療原則分為三階段：抑制出現(xiàn)的各種異常免疫反應，同時減少組織中EBV感染細胞；可用皮質(zhì)激素、VP16、CsA等；如上述治療反應良好，則進一步針對EBV感染細胞并增強免疫功能，給予IL-2；治療反應良好者應用強有力的抗腫瘤化學療法，繼續(xù)給予IL-2；無效可試用PBSCT。2021/4/2438

CAEBV預后本病屬于預后不良的全身性感染，患本病后約半數(shù)患兒于4-5年后死亡，死因:50％死于器官功能不全；其它：惡性腫瘤、機會性感染和VAHS2021/4/2439

鑒別診斷急性化膿性扁桃體炎；急性淋巴細胞白血?。涣馨土?；傳染性單核細胞增多綜合癥；傳染性淋巴細胞增多癥；2021/4/2440

傳染性單核細胞增多綜合癥

臨床上有許多疾病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均似傳單，但無EBV感染的證據(jù)稱為傳單綜合癥，常見原因：病毒：CMV、HBV、HIV；細菌：結核、沙門氏菌、鏈球菌；支原體、衣原體、立克次體、原蟲等；藥物：激素、砷劑、巴比妥類等；2021/4/2441

傳染性單核細胞增多綜合癥傳單傳單綜合癥病因EBV不定年齡多＜13歲不定潛伏期5~15天3~6周咽峽炎有有/無淋巴結腫大有有/無肝脾腫大有/無有/無淋巴細胞增多增加/不增加單核細胞增多增加/不增加異形淋巴細胞常＞20%常＜20%EBV感染的證據(jù)有無2021/4/2442

傳染性淋巴細胞增多癥是一種由病毒或細菌引起的良性自限性傳染病，常于春秋流行，多于直接接觸或飛沫傳染，主要見于1～14歲；常無癥狀，或發(fā)熱、上感癥狀，輕度腹痛、腹瀉；麻疹樣皮疹，偶見肢體癱瘓；實驗室檢查：①血象：WBC↑，小淋巴細胞↑，嗜酸細胞↑，持續(xù)3～5周，偶達10周；②骨髓：正常，成熟小淋巴細胞↑；WBC和小淋巴細胞升高，無癥狀或輕微上呼吸道及胃腸道癥狀，無淋巴結和肝脾腫大時，要考慮本病。2021/4/2443

治療流行時隔離；肌注：恢復期血清20～30㏕有一定的效果；甲硝唑治療咽峽炎型有效；Ganciclovir治療皰疹病毒有效；對癥治療。2021/4/2444

療效標準治愈：癥狀和體征消失；血象與肝功等檢查恢復正常；并發(fā)癥治愈；觀察一個月無復發(fā)。好轉(zhuǎn)：癥狀和體征好轉(zhuǎn)；2021/4/2445

療效標準血象和肝功好轉(zhuǎn)；并發(fā)癥好轉(zhuǎn)或治愈。無效：癥狀和體征無好轉(zhuǎn)或惡化；血象或肝功等檢查無好轉(zhuǎn)或惡化；并發(fā)癥發(fā)生或惡化。2021/4/2446