2023年中國專家指南：外側(cè)盤狀半月板18項共識

2023年中國專家指南：外側(cè)盤狀半月板18項共識1DLM的定義DLM是外側(cè)半月板最常見的先天性變異，在形態(tài)學(xué)和組織學(xué)上與正常外側(cè)半月板（NLM）不同。形態(tài)學(xué)上，DLM異常增寬，覆蓋外側(cè)脛骨平臺更大的區(qū)域，具有盤狀外觀和潛在的外周邊緣不穩(wěn)定。組織學(xué)上，環(huán)狀膠原纖維數(shù)量稀疏、排列紊亂，細(xì)胞的比例和分布也出現(xiàn)異常。（同意36/36,100%。）2Wrisberg半月板和環(huán)形半月板不同于DLMWrisberg半月板和環(huán)狀半月板形態(tài)不寬大，呈圓盤狀，在臨床特征和組織病理學(xué)上與DLM不同。因此，將它們歸為DLM是不恰當(dāng)?shù)模鴳?yīng)歸為獨立的變異體。（同意35/36,97.2%。）3癥狀性DLM的流行病學(xué)癥狀性DLM的發(fā)病率因種族和性別而異。亞洲患病人群高于西方，女性高于男性。（同意36/36,100%。）4DLM的病因與發(fā)病機制DLM的病因及發(fā)病機制尚不明確。目前存在多種假說，包括先天發(fā)育阻滯假說、后天獲得性假說、遺傳性假說等，但均不能獨立、準(zhǔn)確地解釋DLM的發(fā)病機制。（同意36/36,100%。）5DLM易發(fā)生病變和退變的原因DLM形態(tài)寬大、異常的機械應(yīng)力分散、潛在的邊緣不穩(wěn)定、稀疏和紊亂的圓形膠原纖維密度及排列方式及營養(yǎng)血管。此外，脛股關(guān)節(jié)和DLM之間的擠壓和研磨可導(dǎo)致中央?yún)^(qū)的黏液樣變性和分層。DLM的這些特點可能是其更易發(fā)生退變、病變及再撕裂、愈合不良的主要原因。（同意36/36,100%。）6DLM及其病變的分類系統(tǒng)Watanabe分型根據(jù)形態(tài)及外周邊緣穩(wěn)定性將DLM分為完全型、不完全型Wrisberg韌帶型。該分類操作簡單，應(yīng)用廣泛，但對治療計劃和預(yù)后預(yù)測價值較小。良好的分型以形態(tài)、周邊緣穩(wěn)定性、不穩(wěn)定部位為標(biāo)準(zhǔn)，首先將DLM分為完全型和不完全型，再分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，最后分為前角不穩(wěn)定、后角不穩(wěn)定和前后角均不穩(wěn)定，該分型循序漸進(jìn)，可能在臨床上更有指導(dǎo)價值。（同意36/36,100%。）外側(cè)盤狀半月板改良的Watanabe分型注：(A)完全型：完全覆蓋脛骨外側(cè)平臺的盤狀半月板，后附著點正常。(B)不完全型：半月形，后附著點正常，但不完全覆蓋脛骨外側(cè)平臺。(C)Wrisberg型：與完全型(A)或不完全型(B)相比，其形態(tài)更正常，但缺乏常見的半月板后附著點，僅通過Wrisberg韌帶連接外側(cè)半月板后角。(D)環(huán)狀半月板：其特征是前角和后角的周圍附著物通過角間半月板橋連接。7DLM的診斷及其分類及病變診斷DLM及其分型和病變的主要方法。DLM及其病變的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查，確診方法依賴于術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查。（同意36/36,100%。）8病史、癥狀和體征對DLM及其病變的診斷價值病史對DLM及其病變的診斷無特異性。無DLM病變的患者可無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為彈響或噼啪聲。DLM病變患者一般無或僅有輕度外傷史，癥狀間歇且模糊，起病隱匿，進(jìn)展緩慢。DLM患者的癥狀和體征與NLM相似。（同意36/36,100%。）9MRI對DLM及其分類及病變的診斷價值MRI是診斷DLM及其病變的首選影像學(xué)方法，診斷準(zhǔn)確率較高。對于單側(cè)有癥狀的DLM、無癥狀或癥狀輕微的對側(cè)膝關(guān)節(jié)行MRI檢查，以判斷對側(cè)膝關(guān)節(jié)是DLM還是合并DLM病變。（同意35/36,97.2%。）10超聲檢查對DLM及其分類及病變的診斷價值超聲檢查對外側(cè)半月板形態(tài)及病變具有較高的診斷準(zhǔn)確性?？捎糜贒LM及其病變的健康篩查和初步診斷，尤其是有急癥及MRI禁忌證的患者。（同意36/36,100%。）11X線對DLM及其分型的診斷價值膝關(guān)節(jié)X線片可通過識別膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的獨特征象，作為DLM及其形態(tài)學(xué)分型的指示性診斷方法。下肢站立位全長X線片可通過評估下肢軸向力線為DLM的治療及預(yù)后提供參考。（同意36/36,100%。）12DLM及其病變治療中應(yīng)考慮的主要因素在制定DLM治療方案時需要考慮多種因素，包括癥狀、體征、患者年齡、DLM分型、DLM病變類型及位置、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢軸向力線、關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)量、運動需求等。（同意36/36,100%。）13DLM及其病變的保守治療的指征DLM及其病變保守治療的指征：(1)無癥狀DLM；(2)臨床表現(xiàn)輕微，對日常生活及一般運動無明顯影響；(3)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等合并疾病引起嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。（同意36/36,100%。）14DLM及其病變的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療DLM及其病變的適指征:(1)DLM、DLM病變或DLM不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，對患者日常生活和一般運動影響較大;(2)DLM、DLM病變或DLM不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)輕微，對患者日常生活和一般運動影響較小，但患者年齡較小。（同意36/36,100%。）15DLM及其病變的手術(shù)治療方法及選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療癥狀性DLM的首選手術(shù)方式，主要包括半月板部分切除術(shù)(如碟形手術(shù)、半月板成形術(shù)或整形等)、半月板部分切除修復(fù)術(shù)、半月板次全切除術(shù)、同種異體半月板移植術(shù)等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、DLM分型、DLM病變類型及部位、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢軸向力線、關(guān)節(jié)軟骨質(zhì)量、運動需求等綜合決定。在可能的情況下，應(yīng)行半月板部分切除伴或不版本修復(fù)，以保留具有適當(dāng)寬度和厚度的穩(wěn)定的殘余半月板。半月板同種異體移植可用于DLM損傷和運動需求較高的年輕患者。（同意36/36,100%。）關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)伴或不伴修復(fù)盤狀外側(cè)半月板（DLM）的示意圖。注：A：對于中央部有縱向撕裂，外周邊緣穩(wěn)定，其他部位無撕裂的DLM，虛線內(nèi)區(qū)域為半月板部分切除術(shù)中需要切除的部分；B：半月板部分切除術(shù)后殘留半月板的寬度和厚度與正常外側(cè)半月板相似；C：對于外側(cè)盤邊緣后1/3撕裂，外側(cè)盤邊緣不穩(wěn)定，其他部位無撕裂的DLM；D：在半月板部分切除修復(fù)術(shù)中，縫合外側(cè)盤邊緣后1/3撕裂，切除中央部分。16DLM病變和外周邊緣不穩(wěn)定的修復(fù)指征DLM病變及外周邊緣不穩(wěn)定的修復(fù)指征包括：(1)外周邊緣不穩(wěn)定或紅-紅或紅-白區(qū)可修復(fù)性撕裂的青少年及兒童；(2)紅-紅或紅-白區(qū)外周部不穩(wěn)定或可修復(fù)性撕裂且關(guān)節(jié)軟骨及殘余半月板質(zhì)量較高的中老年人。（同意36/36,100%。）17影響DLM及其病變術(shù)后臨床療效的主要因素影響DLM及其病變術(shù)后臨床療效的因素較多，包括性別、年齡、體重指數(shù)、勞動強度、癥狀持續(xù)時間、外周環(huán)穩(wěn)定性、DLM類型、DLM病變類型及部位、關(guān)節(jié)軟骨病變或退變嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、殘余半月板寬度及厚度、下肢軸位力線、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、康復(fù)鍛煉等。（同意36/36,100%。）18DLM的康復(fù)運動及隨訪保守治療期間應(yīng)避免過度運動。術(shù)后康復(fù)方案取決于手術(shù)方式和術(shù)中情況。一般在半月板部分、次全或全切除術(shù)后早期可進(jìn)行完全負(fù)重、等長肌力練習(xí)、膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及本體感覺練習(xí)，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、平衡性及運動功能。半月板部分切除修復(fù)術(shù)后，早期可進(jìn)行等長肌力鍛煉，但膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重時間和制動時間應(yīng)根據(jù)修復(fù)的方法、質(zhì)量和部位而定。對DLM患者應(yīng)定期進(jìn)行長期隨訪，觀察殘余半月板、關(guān)節(jié)軟骨及膝關(guān)節(jié)情況。（同意36/36,100%。）結(jié)論這一專家共識主要集中在DLM的定義、流行病學(xué)、病因?qū)W、分類、臨床