第二節(jié)顱腦損傷病人護(hù)理【教案】

學(xué)習(xí)目標(biāo)：本章的重點(diǎn)是顱內(nèi)壓增高及顱腦損傷病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施，學(xué)習(xí)的難點(diǎn)在于如何理解顱內(nèi)高壓和不同腦損傷臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，從而開展有效的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)過程中應(yīng)注意對(duì)顱內(nèi)高壓“三主征”的掌握，比較和區(qū)別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)護(hù)理規(guī)律，培養(yǎng)自己判斷思維能力，從而完成好護(hù)理任務(wù)。第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理內(nèi)容包括：一、頭皮損傷二、顱骨骨折病人的護(hù)理三、腦損傷病人的護(hù)理一、頭皮損傷概述頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷（圖10-3）?！咀o(hù)理評(píng)估】1：健康史頭皮損傷均由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其它腦損傷，要詢問病人受傷后的意識(shí)情況和有無其它不適。身體狀況1：頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫的部位分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫?！?】皮下血腫：血腫位于皮下和帽狀腱膜之間，因受皮下纖維隔限制，血腫體積小，張力大，壓痛明顯。帽狀腱膜下血腫：位于帽狀腱膜與骨膜之間，出血彌散在疏松組織層內(nèi)，血腫易于擴(kuò)散，觸診有波動(dòng)感?！?】骨膜下血腫：多由局部骨折引起，范圍局限于某一顱骨，血腫張力較高。2：頭皮撕脫傷多因發(fā)辨受機(jī)械牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致?？梢蚴а吞弁粗律窠?jīng)源性休克。3：頭皮裂傷多因鈍性及銳器打擊所致，為規(guī)則或不規(guī)則裂傷，出血較多，可致失血性休克。治療要點(diǎn)與反應(yīng)較小的頭皮血腫一般在1~2周可自行吸收，早期可予加壓冷敷；血腫較大可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎，防止休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮。護(hù)理診斷及合作性問題組織完整性受損與損傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染休克護(hù)理措施病情觀察要密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。傷口護(hù)理要注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。預(yù)防感染按醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。概述顱骨骨折是指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的破壞，常合并腦損傷。按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折是否與外界相通分為開放性和閉合性骨折；按骨折形態(tài)分為線形骨折和凹陷性骨折。護(hù)理評(píng)估健康史詢問病人受傷的過程，如暴力的方式、部位、大小、方向，當(dāng)時(shí)有無意識(shí)障礙及口鼻流血、流液等情況，初步判斷有無腦損傷和其它損傷。護(hù)理評(píng)估身體狀況顱蓋骨折常合并有頭皮損傷。若骨折片陷入顱內(nèi)則可導(dǎo)致腦損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征；若引起顱內(nèi)血腫，則可出現(xiàn)顱高壓癥狀。顱底骨折常伴有硬腦膜破裂，引起腦脊液外漏。按骨折的部位可分為顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。主要表現(xiàn)為皮下和粘膜下瘀血斑、腦脊液外漏和腦神經(jīng)損傷三個(gè)方面。護(hù)理評(píng)估輔助檢查：顱骨X線片和CT檢查，可明確骨折的部位和性質(zhì)?！咀o(hù)理診斷與合作性問題】知識(shí)缺乏缺乏腦脊液外漏的護(hù)理知識(shí)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血顱內(nèi)感染【護(hù)理措施】病情觀察：密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓增高的癥狀和肢體活動(dòng)等情況。護(hù)理措施腦脊液外漏的護(hù)理護(hù)理的重點(diǎn)是防止因腦脊液的逆行導(dǎo)致顱內(nèi)感染。具體措施有：絕對(duì)臥床休息，平臥位，將頭部抬高15°~20°,促進(jìn)漏口封閉。保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，每天2~3次清潔消毒。嚴(yán)禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴藥、沖洗；嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打噴嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止腦脊液逆流。觀察和記錄腦脊液出量。治療配合預(yù)防性應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。心理護(hù)理向病人介紹病情、治療方法和注意的事項(xiàng)，以取得配合，消除其緊張情緒。概述腦損傷是指由暴力作用使腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。病因與發(fā)病機(jī)制根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，分為開放性和閉合性兩類開放性腦損傷多由銳器和火器直接造成，伴有頭皮破裂、顱骨骨折和硬腦膜破裂，有腦脊液漏；閉合性腦損傷多由間接暴力或頭部接觸鈍性物體所致，腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性腦損傷指暴力作用后立即發(fā)生的腦損傷；繼發(fā)性腦損傷是指受傷一段時(shí)間以后出現(xiàn)的腦受損病變，包括腦水腫和腦血腫等。健康史詳細(xì)了解病人的受傷經(jīng)過，如暴力的性質(zhì)、大小、方向及速度。了解其身體狀況，有無意識(shí)障礙及程度和持續(xù)時(shí)間，有無頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失禁和肢體癱瘓等。了解現(xiàn)場急救情況，既往健康情況。身體狀況腦震蕩 為一過性腦功能障礙，無明顯器質(zhì)性腦組織損害。傷后立即出現(xiàn)暫短的意識(shí)障礙，一般不超過30分鐘。同時(shí)伴有面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸減弱、肌張力減低、各種生理反射遲鈍，清醒后大多對(duì)受傷經(jīng)過不能回憶，稱逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失眠等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液無改變，頭部CT無陽性發(fā)現(xiàn)。身體狀況腦挫裂傷 為腦實(shí)質(zhì)的損傷，包括腦挫傷、腦裂傷，二者常并存。因受傷部位不同臨床表現(xiàn)差異較大意識(shí)障礙： 為最突出的臨床表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)，其程度和持續(xù)時(shí)間與腦挫裂傷的程度、范圍有關(guān)，多數(shù)在30分鐘以上。嚴(yán)重者可長期昏迷。局灶性癥狀與體征： 受傷時(shí)立即出現(xiàn)與受傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征，如語言中樞受損出現(xiàn)失語，運(yùn)動(dòng)中樞受損出現(xiàn)對(duì)側(cè)癱瘓等。身體狀況腦挫裂傷生命體征改變： 由于腦水腫和顱高壓，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)功能衰竭。腦膜刺激征： 合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，病人有劇烈頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、病理反射陽性，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。身體狀況顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見、最危險(xiǎn)的繼發(fā)性病變。如不及時(shí)處理，其引起的顱內(nèi)壓增高及腦疝往往可危及病人的生命。根據(jù)血腫的來源和部位分為：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，分為：急性血腫：在3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；亞急性血腫：在3天至3周內(nèi)出現(xiàn)癥狀；慢性型血腫：在3周以上才出現(xiàn)癥狀。身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫： 出血積聚于顱骨與硬腦膜之間，與顱骨損傷有密切關(guān)系。 典型臨床表現(xiàn)是在原發(fā)性意識(shí)障礙后有一段中間清醒期，再度意識(shí)障礙，并逐漸加重。 病變發(fā)展可有顱內(nèi)壓增高和腦疝表現(xiàn)。身體狀況顱內(nèi)血腫硬腦膜下血腫： 出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致。 因多數(shù)與腦挫裂傷和腦水腫同時(shí)存在，故傷后持續(xù)性昏迷且進(jìn)行性加重。 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。身體狀況顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫： 發(fā)生在腦內(nèi)，常與硬腦膜下血腫共存。 臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫類似； 常常缺乏定位體征，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。社會(huì)-心理狀況因腦損傷多有不同程度的意識(shí)障礙和肢體功能障礙，故病人在傷后對(duì)腦損傷及其功能的恢復(fù)有較重的心理負(fù)擔(dān)，常表現(xiàn)為焦慮、悲觀、恐懼等；病人意識(shí)和智力的障礙使家屬有同樣表現(xiàn)；此外，還要了解家庭對(duì)病人的支持程度和經(jīng)濟(jì)能力。輔助檢查X片可了解有無顱骨骨折。CT、MRI能清楚顯示腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。治療要點(diǎn)與反應(yīng)腦震蕩無需特殊治療，一般臥床休息1~2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，預(yù)后良好。腦挫裂傷的一般處理包括：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水電酸堿平衡；防止腦水腫，對(duì)癥處置等。重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)立即手術(shù)清除。護(hù)理診斷及合作性問題意識(shí)障礙：與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙，不能有效排痰有關(guān)。體溫過高：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、感染、外傷性癲癇、壓瘡及肌肉萎縮。急救護(hù)理妥善處理傷口單純頭皮裂傷清創(chuàng)后加壓包扎。開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。應(yīng)遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有無其它部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等，要積極補(bǔ)充血容量，并做好手術(shù)前準(zhǔn)備。做好護(hù)理記錄記錄受傷經(jīng)過，初期檢查發(fā)現(xiàn)及處理經(jīng)過；生命體征、意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化等。一般護(hù)理體位抬高床頭15°~30°，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫?；杳圆∪藨?yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以利于口腔內(nèi)分泌物的排除和防止嘔吐物、分泌物誤吸。保持呼吸道通暢顱腦損傷病人有意識(shí)障礙，喪失了正?？人苑瓷浜屯萄使δ?，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后墜等可引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。因此，必須及時(shí)有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側(cè)臥位，定時(shí)吸痰，痰液粘綢時(shí)要給予霧化吸入以稀釋痰液；必要時(shí)置口咽通氣道，或行氣管切開術(shù)和人工輔助呼吸。一般護(hù)理營養(yǎng)支持無法進(jìn)食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)，從靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素等。盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)有利于病人的康復(fù)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可采用鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng)。要定期評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖和電解質(zhì)，以及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)供給量和配方。降溫常用方法有物理降溫，如頭部冰帽，大血管處置冰袋等。如物理降溫?zé)o效，可遵醫(yī)囑給予冬眠療法。一般護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥昏迷病人全身抵抗力下降，容易發(fā)生多種并發(fā)癥。要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩。保持室內(nèi)溫度和濕度，保持口腔清潔，定時(shí)扣背、吸痰、保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，應(yīng)用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜潰瘍；留置導(dǎo)尿時(shí)，要定時(shí)消毒尿道口，沖洗膀胱。防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免發(fā)生顱內(nèi)壓增高。病情觀察 病情觀察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要內(nèi)容，目的是觀察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。意識(shí)狀態(tài)反映大腦皮質(zhì)和腦干的功能。意識(shí)障礙的程度可反映腦損傷的輕重，意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無加重，是區(qū)別原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。病情觀察生命體征為避免病人燥動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸、脈搏，最后測血壓。顱腦損傷病人以呼吸變化最敏感和多變，若傷后血壓上升、脈搏減慢、呼吸深慢，則提示顱內(nèi)壓增高；若同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙和瞳孔的變化，則可能發(fā)生腦疝。另外，下丘腦和腦干損傷常出現(xiàn)中樞性高熱。病情觀察瞳孔其變化可因動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、腦干損傷引起。觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反射、眼裂大小、眼球的位置及活動(dòng)情況，注意兩側(cè)對(duì)比。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。傷側(cè)瞳孔先縮小后散大，伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。病情觀察其他有無腦脊液漏、嘔吐、劇烈頭痛和煩躁不安等癥狀，查明原因。關(guān)鍵提示：腦水腫的護(hù)理顱腦損傷時(shí)，血腦屏障通透性增高，大量水分從血管內(nèi)移致腦微血管周圍和神經(jīng)細(xì)胞間隙中，產(chǎn)生腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)生腦疝，危機(jī)生命。一般在傷后小時(shí)開始出現(xiàn)腦水腫，24天達(dá)高峰，7天后開始消退。護(hù)理中要注意監(jiān)測顱內(nèi)壓和顱內(nèi)壓增高癥狀；還要注意輸液速度，每分鐘滴速為3040滴，避免補(bǔ)液過快，加重腦水腫；注意將頭部抬高15°30°。以利腦靜脈回流；應(yīng)用脫水、利尿、皮質(zhì)激素時(shí)，注意用藥時(shí)間、效果和副作用，使病人安全渡過腦水腫期。心理護(hù)理對(duì)于在疾病恢復(fù)過程中產(chǎn)生的癥狀，給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参浚还膭?lì)指導(dǎo)病人樹立正確的人生觀，建立重新生活的能力及戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。健康教育康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于腦損傷后遺留的語言、智力或運(yùn)動(dòng)功能障礙，要鼓勵(lì)病人盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行有關(guān)功能鍛煉；協(xié)助制定康復(fù)計(jì)劃，耐心指導(dǎo)，以改善生活自理的能力和社會(huì)適應(yīng)能力。復(fù)習(xí)題簡述顱內(nèi)壓增高病人的病情觀察要點(diǎn)。顱腦損傷病人的急救措施有哪些？解釋中間清醒期、逆行性遺忘、庫欣反應(yīng)的含義，它們分別在什么情況下出現(xiàn)？復(fù)習(xí)題男性，45歲，頭痛8個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)壓增高。為行手術(shù)而入院。入院后第二天，因用力排便，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)喪失。體檢：血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏：56次/分，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。 問題：病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？目前的急救措施有哪些？復(fù)習(xí)題女性，35歲，被人用鐵棍