腦出血的護理查房

腦出血的護理查房

黃石中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王星基本資料

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5床，王則南，男，67歲，生于1947年4月1日。初中學歷，退休，已婚，育有1子1女，子女體健，家庭關系和睦，無宗教信仰。管床醫(yī)生戴軍。主訴●

突發(fā)左側肢體乏力伴意識障礙5小時?，F(xiàn)病史●

患者無明顯誘因，突發(fā)左側肢體無力伴意識障礙，伴頭昏胸悶，小便失禁，無發(fā)熱，無嘔吐。發(fā)病后，遂由家屬送入我院急診，行顱腦CT：提示右側基底節(jié)血腫，經(jīng)神經(jīng)外科會診后，建議內(nèi)科保守治療，以“腦出血”收入我科。既往史

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呼吸系統(tǒng)狀況：無循環(huán)系統(tǒng)狀況：無消化系統(tǒng)狀況：無泌尿系統(tǒng)狀況：無血液系統(tǒng)狀況：無內(nèi)分泌代謝狀況：無生殖系統(tǒng)狀況：無傳染病史及免疫系統(tǒng)癥狀：無預防接種史：不詳手術外傷史：10年前腦外傷史，2年前左下肢骨折史。輸血史：無藥物/食物過敏史：無

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頭顱CT：提示右側基底節(jié)區(qū)血腫

●心電圖：提示竇性心動過緩，懷疑左前分支傳導阻滯，左心室高電壓。

●尿液檢查：紅細胞計數(shù)：506.20個/uL(正常參考值:0-20)白細胞計數(shù)：50.20個/uL(正常參考值:0-20)隱血：陽性++白細胞酯酶：陽性+

●心肌酶譜：清蛋白：34.4g/L(正常參考值：40-55）

●血細胞分析：血紅蛋白：119g/L(正常參考值：130-175）輔助檢查病情進展

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2015.1.22T37℃P94次/分R21次/分BP133/65mmHg.神志呈昏睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,左側肢體偏癱，肌力1級，小便失禁。遵醫(yī)囑給予一級護理，告病重，行心電監(jiān)測，氧氣吸入，行無菌導尿術，引流出黃色清亮尿液。給予脫水、護胃，促醒等對癥治療。

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1.23-1.24患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高T38.2℃，給予頭孢哌酮抗感染治療。

1.25患者體溫恢復正常。

●1.25停心電監(jiān)護。1.25患者3天未解大便。囑患者多食蔬菜水果粗纖維食物，指導其家屬每日行腹部順時針按摩，每日三次，每次15-20分鐘。

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1.27拔除尿管，患者可自行解出小便。

●1.28神志轉為清楚，大便已解，四肢可活動，左側肢體較差，肌力3級。

T36.6℃P78次/分R19次/分BP120/80mmHg.

1）急性期絕對臥床休息，并減少各種刺激避免不必要的搬動。2）保持病室安靜，空氣新鮮，減少探視。3）抬高床頭15～30度，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。4)保持大小便通暢

●現(xiàn)患者生命體征趨向穩(wěn)定，神志轉為清楚。

護理診斷及護理問題意識障礙：與腦出血有關（2015.1.22T37℃P94次/分R21次/分BP133/65mmHg.神志呈昏睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,左側肢體偏癱，肌力1級）排尿異常-留置導尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關（1.22尿失禁留置導尿）1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管，會陰消毒Bid。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲，保持會陰部清潔干燥。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力?！窕颊攥F(xiàn)已拔除尿管，可自行解出小便。皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，肢體偏癱有關

（1.22急性期絕對臥床休息左側肢體偏癱，肌力1級1.30肌力3級，四肢可活動）1）保持床單位的整潔、干燥、無渣屑。2）做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。3）維持足夠的營養(yǎng)及體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。4）做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。5）翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓,促進局部血液循環(huán)?！窕颊攥F(xiàn)皮膚完好，無破損。便秘：與液體攝入不足、食物攝入減少、長期臥床有關（1.22急性期臥床休息腸蠕動減慢1.25大便已解出）1）行順時針腹部按摩。2）囑其多食蔬菜水果粗纖維食物。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。排便時避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。

●患者已解大便活動無耐力：肢體偏癱，肌力下降有關

（1.22左側肢體偏癱，肌力1級，1.30肌力3級，四肢可活動）1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動?！窕颊攥F(xiàn)肌力較前好轉，無肌肉萎縮現(xiàn)象生活自理缺陷：與腦出血致意識障礙，肢體偏癱，絕對臥床有關（1.22神志呈昏睡狀，左側肢體偏癱，肌力1級）

1）落實好各項基礎護理，晨晚間護理每日一次，口腔護理每日兩次，溫水擦浴每日一次，每周洗頭一次，保持“三短九潔”。2）加強皮膚護理，定時翻身，按摩受壓部位皮膚。3）協(xié)助患者進食水，加強營養(yǎng)支持。

●患者現(xiàn)生活任需協(xié)助。潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血1）嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙等腦疝先兆表現(xiàn)。2）保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)給氧。3）注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀，遵醫(yī)囑給予保護胃黏膜的藥物。

●患者未出現(xiàn)上訴并發(fā)癥。健康教育1）避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。2）飲食清淡，多吃含水分含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強的食物。3）生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣，切忌