中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文一、背景說明中醫(yī)內(nèi)科作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，強調(diào)通過整體觀念和辨證施治來治療疾病。在住院病歷的書寫中，準確記錄患者的病情、診斷、治療方案及療效評估，不僅是醫(yī)療工作的基本要求，也是保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本文將通過一例中醫(yī)內(nèi)科住院病例的詳細分析，探討病歷書寫的規(guī)范性、完整性及其在臨床實踐中的重要性。二、病例資料患者基本信息：姓名：張某性別：男年齡：58歲入院日期：2023年10月1日主訴：乏力、食欲減退、腹脹伴便秘1個月既往史：患者有高血壓病史10年，長期服用降壓藥物控制，未見明顯不適。無糖尿病、冠心病等病史。無手術(shù)史。家族史：父親有高血壓病史，母親健康。三、入院檢查入院后進行全面檢查，結(jié)果如下：1.體格檢查：體溫：36.8℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：130/85mmHg腹部檢查：腹部膨隆，壓痛輕微，無反跳痛。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)正常，紅細胞計數(shù)輕度降低。生化檢查：肝腎功能正常，血糖正常。大便常規(guī)：便秘，未見蟲卵。3.中醫(yī)辨證：辨證類型：脾虛濕盛主要癥狀：乏力、食欲減退、腹脹、便秘。舌象：舌淡，苔白膩。脈象：脈滑。四、診斷根據(jù)患者的主訴、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，結(jié)合中醫(yī)辨證，初步診斷為“脾虛濕盛導(dǎo)致的消化不良”。五、治療方案1.中藥治療處方：黨參15g白術(shù)12g茯苓12g陳皮10g甘草6g大棗5枚以上藥材煎煮，日服2次。2.飲食調(diào)理建議患者進食易消化、營養(yǎng)豐富的食物，避免油膩、生冷食物，增加小米粥、山藥等健脾食物的攝入。3.針灸治療針灸選取足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞等腧穴，每日一次，促進脾胃功能恢復(fù)。4.心理疏導(dǎo)給予患者心理疏導(dǎo)，鼓勵其保持積極樂觀的心態(tài)，增強治療信心。六、療效評估經(jīng)過一周的治療，患者癥狀明顯改善，乏力感減輕，食欲逐漸恢復(fù)，腹脹及便秘情況有所緩解。復(fù)查實驗室指標正常，舌象由淡苔白膩轉(zhuǎn)為淡紅，脈象由滑轉(zhuǎn)為和緩。七、出院記錄患者于2023年10月8日出院，出院時癥狀基本消失，精神狀態(tài)良好。出院后繼續(xù)服用中藥，保持良好的飲食習(xí)慣，定期復(fù)查。八、總結(jié)與改進措施在本次住院病例的書寫過程中，發(fā)現(xiàn)以下幾點優(yōu)缺點：1.優(yōu)點病歷書寫規(guī)范，信息完整，涵蓋了患者的基本信息、病史、檢查結(jié)果、診斷及治療方案。中醫(yī)辨證清晰，治療方案合理，符合中醫(yī)理論。2.不足在病歷中對患者心理狀態(tài)的關(guān)注不足