兒科學教學課件：支氣管肺炎

支氣管肺炎12/1/2024肺炎是兒科的一種常見疾病。小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位。是衛(wèi)生部四病防治之一。

概述12/1/2024兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高,危害嚴重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎,約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5,是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調查結果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎212/1/2024教學任務掌握:支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握:重癥支氣管肺炎的臨床特點熟悉:支氣管肺炎的病理生理了解:肺炎的分類、不同年齡肺炎的病原特點12/1/2024病例患兒，男，9歲主訴:發(fā)熱、咳嗽7天?，F(xiàn)病史:患兒7天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.4-39.5℃，熱高時偶有畏寒，無寒戰(zhàn)，無驚厥。伴咳嗽，陣發(fā)性，較劇，一次連咳4-5聲，無明顯晝夜差別，有痰難以咳出，無犬吠樣咳嗽，無聲嘶。偶有呼吸費力，無喘息，無口周發(fā)紺。無嘔吐、腹瀉，無頭痛。病初曾至當?shù)卦\所，擬“上呼吸道感染”予“美洛西林”等輸液治療，上述癥狀未見好轉，遂來我院門診就診，拍胸片示:“兩肺斑片影”擬“肺炎”，收住入院。12/1/2024病例體檢:T38.2℃，R54次/分，P123次/分，BP104/63mmHg神志清，精神可，呼吸促，輕度三凹征，唇周無發(fā)紺，咽稍充血，扁桃體無腫大，胸廓無畸形，兩肺呼吸運動對稱，觸覺語顫對稱，叩診清音，兩肺呼吸音粗，尚對稱，聞及濕性啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝、脾肋下未及，四肢活動可，NS（-），卡疤（+）。12/1/2024思考該患兒的初步診斷和鑒別診斷？為明確診斷需要進一步完善檢查？12/1/2024肺炎定義是各種病原體和其他因素（如吸入、過敏等）導致的肺實質和（或）肺間質的炎性病變。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細濕啰音。嚴重者可引起呼吸衰竭,也可累及中樞神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。12/1/2024臨床表現(xiàn):主要癥狀發(fā)熱:熱型不定新生兒、重度營養(yǎng)不良者咳嗽:初期刺激性干咳，極期減輕，恢復期有痰氣促:呼吸困難，鼻翼扇動、三凹征、口周及指（趾）端發(fā)紺，小嬰兒則表現(xiàn)為呼氣性呻吟、口吐泡沫等全身癥狀:精神不振，食欲減退，煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐

12/1/2024臨床表現(xiàn):體征呼吸增快:并可見鼻翼煽動和吸氣性凹陷發(fā)紺:口周、鼻唇溝、指（趾）端發(fā)紺年齡＜2月齡2～12月齡1～5歲呼吸（次/分）≥60≥50≥4012/1/2024臨床表現(xiàn):體征啰音:胸部體征早期可不明顯以后可逐漸出現(xiàn)固定的細濕啰音，以背部、兩肺下部、脊柱旁為多，深吸氣末或啼哭時較為明顯。病毒性肺炎時除細濕啰音外尚可聞及兩側對稱的呼氣相哮鳴音非典型病原體感染時肺部體征常不明顯。肺部叩診:多正常，病灶融合時可出現(xiàn)實變體征12/1/2024X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片支氣管肺炎支氣管肺炎:為肺實質斑片狀浸潤陰影，以兩中下肺、心膈角和中內帶較多，小斑片影可融合成大片浸潤影。12/1/2024X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片大葉性肺炎12/1/2024X線檢查(ChestRoentgenogram)正常胸片間質性肺炎間質性支氣管肺炎時常見兩肺中內帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影,甚至聚集成網狀,兩肺下野可見非充氣過度的征象。12/1/2024X線檢查(ChestRoentgenogram)膿胸示意圖早期患側肋膈角變鈍,積液較多時可呈反拋物線狀陰影,縱膈、心臟向健側移位。12/1/2024X線檢查(ChestRoentgenogram)膿氣胸示意圖患側胸腔可見液平面12/1/2024X線檢查(ChestRoentgenogram)肺大皰示意圖肺大皰時可見完整薄壁、無液平的大皰。12/1/2024診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀

確診支氣管肺炎后應進一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重↗肺部聽到中、細啰音↘X線有肺炎的改變 12/1/2024鑒別診斷支氣管炎（bronchitis)支氣管異物(foreignbodyinspiration)支氣管哮喘（asthma)肺結核(Tuberculosis)12/1/2024思考？肺炎的分類方式？哪種分類對臨床指導意義更大？對于肺炎患兒，臨床醫(yī)生如何判斷的病原學？12/1/2024分類(classification)病理分類病因分類病程分類病情分類發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類12/1/2024(一)按病理分類支氣管肺炎(bronchopneumonia)大葉性肺炎(lobarorlobularpneumonia)間質性肺炎(interstitialpneumonia)12/1/2024（二）按病因分類感染性肺炎:細菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎、立克次體肺炎、真菌性肺炎和原蟲性肺炎等。非感染性肺炎:吸入性肺炎、過敏性肺炎、嗜酸細胞性肺炎等。12/1/2024（三）按病程分類急性肺炎(acutepneumonia)遷延性肺炎(prolongedpneumonia)慢性肺炎(chronicpneumonia)后兩者多見于營養(yǎng)不良小兒、佝僂病患兒以及免疫缺陷的患兒。12/1/2024（四）按病情分類輕癥肺炎(mildpneumonia)重癥肺炎(severepneumonia)當肺炎出現(xiàn)呼吸衰竭或因缺氧累及呼吸系統(tǒng)以外的其他系統(tǒng)功能時稱重癥肺炎。12/1/2024（五）按肺炎發(fā)生地點分類社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）無明顯免疫抑制的患兒在院外或住院48小時內發(fā)生的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）,指入院時不存在、也不處于潛伏期而在住院48小時后發(fā)生的肺炎。12/1/2024綜合全面診斷包涵病理學、病原學、病程和病情評估的診斷。以本病例為例:痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌血氣分析提示PO2＜50mmHg，則可診斷為:急性重癥肺炎鏈球菌性支氣管肺炎這種綜合診斷對于收集流行病學資料、正確使用抗生素及實施循證醫(yī)學等具有重要的意義。應該注意的是，在日常臨床工作中應盡可能做到病原診斷，如果確實找不到病原學依據(jù)則以病理分類診斷，一般不宜單獨用病程、臨床癥狀、年齡或病情分類診斷。12/1/2024肺炎的病原判斷病原學檢查是肺炎合理使用抗生素的基礎。兒童肺炎病原可因不同省市或區(qū)域、不同年份或季節(jié)、不同年齡或人群而異,因此在分析病原學時應結合當?shù)匚⑸锪餍胁W資料。同時還應注意多種病原混合感染的可能性。兒童支氣管肺炎的常見病原主要包括病毒、細菌及非典型病原如衣原體、支原體、軍團菌等。12/1/2024不同年齡組CAP病原情況年齡出生～生后20天3周～3個月4個月～5歲5歲～青少年病原體B族鏈球菌革蘭陰性腸道細菌（如大腸埃希菌等）巨細胞病毒沙眼衣原體呼吸道合胞病毒、副流感病毒3肺炎鏈球菌百日咳桿菌金黃色葡萄球菌呼吸道合胞病毒副流感病毒流感病毒腺病毒和鼻病毒肺炎鏈球菌b型流感嗜血桿菌肺炎支原體結核分支桿菌肺炎支原體肺炎衣原體肺炎鏈球菌結核分支桿菌12/1/2024實驗室檢查外周血檢查:白細胞數(shù)C反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）降鈣素原(PCT)12/1/2024實驗室檢查病原學檢查:病原體的分離,是“金標準”。1、細菌學檢查：細菌培養(yǎng)和涂片，藥敏實驗，對明確細菌性病原和指導治療有意義。2、病毒學檢查：1）病毒分離（取材部位-感染肺組織、支氣管肺泡灌洗液、鼻咽分泌物病毒培養(yǎng)、分離）2）病毒抗體檢測3）病毒抗原檢測4）病毒特異性基因檢測3.其他：肺炎支原體：肺炎支原體特異性IgM抗體1周左右上升也可采集雙份血清，若恢復期血清抗體IgG滴度比急性期提高了四倍可以診斷12/1/2024病例入院后予吸氧、頭孢噻肟針、因培康針抗感染后二天:體溫有下降，呼吸促，兩肺大量細濕羅音和干啰音復查血氣二氧化碳分壓67mmHg，氧分壓45.5mmHg，轉PICU。12/1/2024討論重癥肺炎的機制及表現(xiàn)是什么？肺炎的治療原則？激素的適應癥？12/1/2024病理生理主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導致缺氧和二氧化碳潴留,從而造成一系列病理生理改變。12/1/2024病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變、神經系統(tǒng)改變、消化系統(tǒng)改變

缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內充滿炎性滲出物12/1/2024重癥肺炎臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)：低氧血癥是支氣管肺炎病理生理的核心。為代償缺氧，患兒通過加快呼吸次數(shù)以增加每分鐘通氣量。當SaO2＜85%、還原血紅蛋白＞50g/L時，則出現(xiàn)發(fā)紺。為增加呼吸深度，出現(xiàn)鼻翼扇動和胸廓凹陷。為減少呼吸功、降低氧耗，小嬰兒可有呻吟不安以及早閉合聲門，避免肺泡陷閉。血氣分析提示PO2＜50mmHg(6.65Kpa)，PCO2＞50mmHg(6.65Kpa)時即為呼吸衰竭。12/1/2024重癥肺炎臨床表現(xiàn)2.循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭：1）呼吸加快>60次/分2）心率增快>180次/分3）突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長，以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者4）心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張5）肝臟進行性腫大6）尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫12/1/2024中毒性心肌炎:煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)DIC:血壓下降、四肢涼、脈速而弱，皮膚、粘膜及胃腸道出血12/1/2024重癥肺炎臨床表現(xiàn)3.神經系統(tǒng)：缺氧中毒性腦病1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2.球結膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失5.呼吸節(jié)律不整6.有腦膜刺激征12/1/2024重癥肺炎臨床表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)：食欲減退、嘔吐和腹瀉缺氧中毒性腸麻痹，嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便12/1/2024重癥肺炎臨床表現(xiàn)5.抗利尿激素異常分泌綜合征：1.血鈉≤130mmol/L，血滲透壓﹤275mmol/kg2.腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L3.臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常4.尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度5.腎功能正常6.腎上腺皮質功能正常7.ADH升高12/1/2024重癥肺炎臨床表現(xiàn)

6.水、電解質和酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒低鉀低鈉血癥

12/1/2024治療綜合治療:改善通氣控制炎癥對癥治療防止和治療并發(fā)癥治療原則12/1/20241.護理：室內空氣要流通溫度18～20℃濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經常變換體位，勤拍背，及時引流痰液，氣道濕化（一）一般治療12/1/2024（一）一般治療2.支持和對癥治療：1）充足的液體量：一般患兒可口服對于進食困難兒童，靜脈補液，以60～80mL/(kg·d)為宜。常選用4：1或5：1混合液體，輸液速度不超過5ml/（kg.小時）2)氧療:鼻導管給氧、面罩、氧帳、鼻塞給氧3)氣道管理：清除鼻腔分泌物和吸痰，氣道濕化、霧化，機械通氣4)腹脹的治療：補鉀、禁食、胃腸減壓5）其他：退熱：物理或口服藥物降溫祛痰、止咳、解痙：沐舒坦、乙酰半胱氨酸等祛痰劑稀釋痰液慎用可待因等鎮(zhèn)咳藥咳嗽劇烈者可適當選用美沙芬（dextromethorphan)喘憋：可選用支氣管擴張劑霧化吸入鎮(zhèn)靜：水合氯醛、苯巴比妥等12/1/20241.病毒感染：無特效抗病毒藥常用的有三氮唑核苷、干擾素奧司他韋部分中藥制劑（二）控制感染12/1/20242.細菌感染1)原則：①有效和安全。②在使用抗菌藥物前應標本采樣和藥敏實驗，以指導治療。在未獲培養(yǎng)結果前，可根據(jù)經驗選擇敏感藥物。③在肺組織中應有較高的濃度。④輕癥患者可口服抗菌藥物。重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物治療。⑤適宜劑量、合適療程。⑥重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。（二）控制感染12/1/2024（二）控制感染2）抗生素使用須考慮以下因素：是否為細菌性肺炎？可能病原是什么？病情是否危重？“重拳猛擊”(hittinghard)？院外是否使用抗生素？是否會有不良反應？12/1/2024（二）控制感染病原體藥物肺炎鏈球菌青霉素敏感者：青霉素或阿莫西林青霉素中介者：首選大劑量青霉素或阿莫西林耐藥者：頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感者：苯唑西林鈉或氯唑西林鈉耐藥者：萬古霉素或聯(lián)用利福平流感嗜血桿菌阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌不產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）菌：頭孢他啶、頭孢哌酮產ESBLs菌：亞胺培南、美羅培南銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)首選替卡西林/克拉維酸；卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸；肺炎支原體和衣原體首選大環(huán)內酯類抗生素3）根據(jù)不同病原體選用抗生素12/1/20244）療程:熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后5～7天，癥狀、體征消失后3天停藥。支原體肺炎的療程是2～3周葡萄球菌肺炎和某些革蘭氏陰性桿菌肺炎在體溫正常