前列腺疾病【病理科】-課件

前列腺疾病【病理科】前列腺疾病前列腺增生前列腺上皮內(nèi)腫瘤前列腺癌

前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】一、纖維肌肉基質(zhì):一層厚的結(jié)締組織膜，覆蓋了前列腺整個前部。二、腺體:腺體組織在尿道的外側(cè)與后方，分為三個區(qū):外周區(qū)（PZ）:占80％位于中央?yún)^(qū)的兩側(cè)后面和下方，呈馬蹄形，大部分包繞著中央?yún)^(qū)68％的前列腺癌發(fā)生于此。移行區(qū)（TZ）:占5％，圍繞尿道，是兩個球形的獨(dú)立小葉良性增生多發(fā)生于此。前列腺癌24%。中央?yún)^(qū)（CZ）:外形像個楔子，楔子底向上，組成前列腺底部的大部分，尖端位于精阜組織學(xué)較特殊，可出現(xiàn)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，腺泡大而輪廓不規(guī)則，上皮呈柱狀，形成許多復(fù)雜的乳頭狀凸向腔內(nèi)。前列腺癌8%。前列腺的分區(qū)前列腺疾病【病理科】前前列腺疾病【病理科】正常組織學(xué)小葉狀結(jié)構(gòu)腺體大,分布均勻,可有內(nèi)折(梅花樣腺體）腔內(nèi)易見淀粉樣小體腺體由兩型細(xì)胞構(gòu)成（上皮細(xì)胞及基底細(xì)胞）腺體間有間質(zhì)分隔前列腺疾病【病理科】前列腺含三種細(xì)胞類型:1．上皮細(xì)胞:常見的是高柱狀分泌上皮細(xì)胞.產(chǎn)生前列腺特異抗原（PSA）、前列腺酸性磷酸酶（PAP）。雄激素撤退后，細(xì)胞高度降低，變成立方形，體積皺縮。

2．基底細(xì)胞:位于腺細(xì)胞與基膜之間，較小，數(shù)目少。形態(tài)多樣:扁平、三角形和立方形

3．神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞:存在于上皮細(xì)胞間。前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】一,良性前列腺增生結(jié)節(jié)狀,無包膜雙相病變上皮、間質(zhì)增生上皮增生腺體大而不規(guī)則腺體雙層細(xì)胞,可假復(fù)層周圍慢性炎癥細(xì)胞浸潤間質(zhì)成分增生成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】二、前列腺上皮內(nèi)腫瘤（PIN）prostateintraepithelialneoplasia前列腺疾病【病理科】PIN的概念上皮細(xì)胞呈非典型增生,但不足診斷為癌。即細(xì)胞學(xué)上表現(xiàn)有異型性,核大,出現(xiàn)大核仁。但結(jié)構(gòu)上不能診斷,保持固有腺泡的大小和輪廓。瘤變局限在上皮層內(nèi)。是一種重要的癌前病變,有可能發(fā)展為癌。一般不伴有PSA升高。穿刺發(fā)現(xiàn)高級別PIN,應(yīng)行第二次穿刺。前列腺疾病【病理科】PIN臨床意義低級別PIN（LGPIN）:反應(yīng)性、修復(fù)性病變更名為腺上皮不典型增生不需要在病理診斷中報告。高級別PIN（HGPIN）:與前列腺癌相關(guān)是癌前病變，PIN現(xiàn)成為HGPIN的同義語。HGPIN與前列腺癌在形態(tài)上有移行關(guān)系。30%-90%病例伴有癌。1/3病人10年內(nèi)發(fā)展為癌。前列腺疾病【病理科】

病變過程Oftenlocatedatperipheralzone前列腺疾病【病理科】低級別PIN主要有二種圖像蔟狀,微乳頭形態(tài)特點(diǎn):上皮:增多，有層次核:稍微增大核仁:不常見,不顯著基底細(xì)胞層:完整前列腺疾病【病理科】低級別PIN細(xì)胞密集/有層次核大,形狀不規(guī)則小核仁基底細(xì)胞層完整前列腺疾病【病理科】高級別PIN4種圖像:（類型臨床意義不大）。 蔟狀,微乳頭,篩狀,平坦?fàn)?細(xì)胞形態(tài)較一致核特征:密集，疊瓦狀。核大,核漿比增加,深染,病理性核分裂，核形態(tài)較一致，故核大小差異小于低級別。核仁:大或多個基底細(xì)胞層:存在，部分不連續(xù)前列腺疾病【病理科】高級別PIN蔟狀蔟狀:上皮復(fù)層，突入腔內(nèi)上皮突內(nèi)無間質(zhì)前列腺疾病【病理科】微乳頭微乳頭狀:可有纖維血管軸心前列腺疾病【病理科】篩狀型高級別PIN前列腺疾病【病理科】平坦?fàn)?1-2層異形細(xì)胞，內(nèi)緣平坦。前列腺疾病【病理科】三,前列腺癌前列腺疾病【病理科】前列腺癌是老年男性常見的惡性腫瘤之一,近年來發(fā)病率逐漸上升。在美國/澳大利亞等國家,居男性腫瘤死亡率第2位,僅次于肺癌。我國前列腺癌在男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率躍居第三位,前列腺癌正在悄悄地影響著我國50歲以上男性.發(fā)病率增加,死亡率下降。（一）概述流行病學(xué)前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病學(xué)發(fā)病率:

USA

非裔人231.9/10萬人口(2002-2006)

白人146.3/10萬人口(2002-2006)

Am/Europe>Asian亞洲（中國、日本、韓國等）2.3～9.8/10萬人口前列腺疾病【病理科】年齡分布

(1973-1995)前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病學(xué)病因遺傳因素種族差異大家族史者發(fā)病率相對危險性增加環(huán)境因素亞裔人移居美國后發(fā)病率增加,地理環(huán)境、飲食因素（高脂）性激素:二氫-睪酮發(fā)病機(jī)制發(fā)生、發(fā)展與雄激素密切相關(guān)影響雄激素合成、代謝的因素（基因）均相關(guān)。基因CYP17基因、SRD5A2基因多態(tài)性雄激素合成的關(guān)鍵酶雄激素受體（AR）基因雙氫睪酮與AR結(jié)合后發(fā)揮作用前列腺疾病【病理科】（一）概述流行病學(xué)癥狀: 早期不明顯排尿障礙出血轉(zhuǎn)移的表現(xiàn):骨（疼痛、骨折）直腸觸診腫塊前列腺疾病【病理科】（二）病理診斷因很難見到完整的前列腺標(biāo)本,大都是術(shù)前活檢或電切的前列腺組織,單憑HE切片有時診斷困難,需綜合判斷。直腸觸診經(jīng)直腸超聲臨床3個基本方法血PSA影像學(xué):CT,MRI病理學(xué)穿刺活檢PSA前列腺特異性抗原,由前列腺腺泡及導(dǎo)管上皮合成前列腺疾病【病理科】PSA異常要注意排除其他因素:感染前列腺增生前列腺按摩膀胱鏡檢查某些藥物等Oesterling認(rèn)為正常PSA范圍40-49歲<2.5ng/ml50-59歲<3.5ng/ml60-69歲<4.5ng/ml70-79歲<6.5ng/ml約25%前列腺患者PSA在2.5-4.0ng/ml前列腺疾病【病理科】穿刺活檢存在問題:感染出血失敗漏診 穿刺適應(yīng)證:B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)MRI發(fā)現(xiàn)異常信號前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】（二）病理診斷

前列腺腺癌95%的前列腺癌都有程度不等的腺泡分化,經(jīng)典型前列腺癌亞型

萎縮型、假增生型、泡沫狀腺體型、膠樣型、印戒型、嗜酸細(xì)胞型、淋巴上皮瘤樣型特殊類型不形成經(jīng)典型腺泡結(jié)構(gòu)的前列腺癌前列腺導(dǎo)管腺癌尿路上皮癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等

分類前列腺疾病【病理科】細(xì)胞一般特點(diǎn)細(xì)胞的多形性不定,細(xì)胞一般增大核大小不一,空泡狀。染色體變粗,分布于核膜下核仁核仁大而明顯（＞1μm）,但不是確診指標(biāo),大核仁的意義＞有無核仁。（二）病理診斷前列腺疾病【病理科】前列腺癌的一般組織學(xué)結(jié)構(gòu):多數(shù)為分化較好的腺癌，腫瘤腺體較規(guī)則。主要有下列排列方式:①小腺泡:遠(yuǎn)小于正常腺泡，只有一層立方狀瘤細(xì)胞。②大腺泡:與正常腺泡的大小相仿或略小，但不見正常腺泡的特殊迂曲的形態(tài)，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮細(xì)胞。③篩狀:該結(jié)構(gòu)大于大腺泡，其內(nèi)上皮細(xì)胞橋充填。④實(shí)性／梁狀:瘤細(xì)胞相連成片或呈條索狀.前列腺癌中往往不止出現(xiàn)一種結(jié)構(gòu)，但常以某一種結(jié)構(gòu)為主。前列腺疾病【病理科】

診斷基本要素:結(jié)構(gòu)異常明顯增大的核仁基底細(xì)胞消失（CK34βE12.p63陰性）腺腔內(nèi)類結(jié)晶體、黏液、膠原小結(jié)和高級別PIN等與癌密切相關(guān)的異常表現(xiàn).浸潤核仁突出和基底細(xì)胞層消失為最主要的特征。

（二）病理診斷前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】前列腺疾病【病理科】低分化的前列腺腺癌的細(xì)胞中可見核仁和核分裂相

前列腺疾病【病理科】分化程度低,腺體結(jié)構(gòu)不明顯,細(xì)胞排列呈行浸潤。前列腺疾病【病理科】結(jié)晶體（Crystalloid）輔助特點(diǎn)前列腺疾病【病理科】腎小球樣結(jié)構(gòu)前列腺疾病【病理科】膠原樣小結(jié)前列腺疾病【病理科】（二）病理診斷

亞型粘液癌:似消化道粘液癌印戒細(xì)胞癌泡沫細(xì)胞癌(黃色瘤樣癌)假增生型前列腺癌萎縮型癌前列腺疾病【病理科】特殊的前列腺癌惡性程度一般較高導(dǎo)管腺癌<1%,乳頭狀、篩狀、腺管狀結(jié)構(gòu)的大腺泡，細(xì)胞高柱狀，排列擁擠，胞質(zhì)豐富，核位于基底部。似子宮內(nèi)膜癌IHC:PAS（+）、PAP（+），基底細(xì)胞標(biāo)記（-）。尿路上皮癌很少原發(fā),大多由原發(fā)于膀胱或尿道的移行細(xì)胞癌沿導(dǎo)管向前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)浸潤.鱗狀細(xì)胞癌罕見，不表達(dá)PAS，但腺鱗癌的腺性成分表達(dá)?；准?xì)胞癌來自前列腺基底細(xì)胞，形態(tài)多樣，類似皮膚基底細(xì)胞癌或腺樣囊性癌。IHC:基底細(xì)胞標(biāo)記（+），PAS（-）、PAP（-）。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化類癌小細(xì)胞癌與肺的小細(xì)胞癌形態(tài)相似,可以發(fā)生于較年輕的患者.大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌五、病理診斷前列腺疾病【病理科】（三）前列腺癌分級系統(tǒng)

與Gleason評分前列腺疾病【病理科】

主要有WHO分級、Anderson醫(yī)院分級和Gleason分級。其中以Gleason分級系統(tǒng)是目前國內(nèi)外臨床和臨床病理上應(yīng)用最廣泛的分級系統(tǒng)。美國癌癥綜合網(wǎng)推薦的前列腺癌治療指南中,Gleason分級、PSA水平、腫瘤分期為決定治療方案的最重要指標(biāo)。（三）前列腺癌分級系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】（三）前列腺癌分級系統(tǒng)Gleason分級系統(tǒng)Gleason分級的歷史DonaldF.Gleason于1966年提出1974年Gleason和退伍軍人管理部泌尿?qū)W研究協(xié)作組（Mellinger）對最初的Gleason系統(tǒng)進(jìn)行了修訂1977修訂1993年WHO推薦2004年版WHO泌尿與男性生殖系統(tǒng)腫瘤正式納入其中2005國際泌尿病理學(xué)會(ISUP)修訂Gleason系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】2005ISUP改良Gleason評分系統(tǒng)Gleason系統(tǒng)歷經(jīng)了40余年的應(yīng)用實(shí)踐Gleason系統(tǒng)與時俱進(jìn)，不斷修訂現(xiàn)仍是前列腺癌最有效的預(yù)后評估因子，其優(yōu)點(diǎn)：1、Gleason分級系統(tǒng)與預(yù)后結(jié)果基本一致。2、Gleason分級系統(tǒng)操作簡單省時，只需要一臺顯微鏡即可。不需特殊染色或IHC.3.易于掌握,重復(fù)性尚好。前列腺疾病【病理科】Gleason分級（GleasonGrade)分級的決定因素是腫瘤的組織結(jié)構(gòu)。一般不考慮細(xì)胞的異型和分化（不同于消化、呼吸等其它系統(tǒng)腺癌）。核的形態(tài)不是分級的指標(biāo)。一般只適用于腺癌，不適用于特殊類型的癌。本分級系統(tǒng)含兩方面:五種類型/級別、10分計分的分級法。前列腺疾病【病理科】Gleason3的嚴(yán)格限定及Gleason4的擴(kuò)展是2005ISUP修訂的主要改動。G1邊界清楚的膨脹性生長的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤性腺體形態(tài)和大小一致,腺體規(guī)則,圓形,排列緊密,間質(zhì)很少,每一腺體是獨(dú)立的,腺體不融合。不侵犯周圍組織。G2腫瘤結(jié)節(jié)邊界相對清楚,邊緣有少量浸潤,與G1相比,腫瘤性腺體結(jié)構(gòu)和大小不一（中等程度）.腺體排列較疏松。2005ISUP改良Gleason評分系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】G3①獨(dú)立分散的腺體，腺體保持獨(dú)立，周圍有間質(zhì)圍繞腺體形態(tài)和大小明顯不規(guī)則，一般比G1.G2腺體小間質(zhì)和良性腺體間浸潤。②篩狀或乳頭狀大腺泡篩狀類型3的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)非常嚴(yán)格，形態(tài)類似于篩狀型高級別PIN，篩狀腺體分界清楚、外形圓鈍、分布規(guī)則；篩孔圓、大小一致。多數(shù)腺體基底細(xì)胞標(biāo)記陰性，需排除高級別PIN。G4篩狀結(jié)構(gòu)的腺體融合的小腺泡群腺腔形成不佳的簇狀結(jié)構(gòu)（腺腔不明顯）超腎樣結(jié)構(gòu)胞質(zhì)透明、核小深染，片狀排列，似腎透明細(xì)胞癌幾乎所有篩狀型腺體須診斷為Gleason類型4G5篩狀結(jié)構(gòu)伴有粉刺狀壞死.缺乏腺腔結(jié)構(gòu)的實(shí)性片狀單個腫瘤細(xì)胞或條索狀2005ISUP改良Gleason評分系統(tǒng)前列腺疾病【病理科】Gleason評分方法主要病變結(jié)構(gòu)/級別（1一5級）相加就是組織學(xué)所得評分次多病變結(jié)構(gòu)/級別（1一5級）應(yīng)為2一10分分化最好者為2分（1＋l）；分化最差者為10分（5十5）主要和次要的生長方式一般以所占面積而論主要生長方式是指最占優(yōu)勢面積的生長方式,次要生長方式是指不占主要面積、但至少占腫瘤面積5%以上參與評分的結(jié)構(gòu)至少要占5%。若腫瘤只有一種生長方式,則就將這種生長方式既看作是主要的,又看作是次要的.雙倍評分作為總分。+前列腺疾病【病理科】Gleason評分方法（Gleasonscore)的特點(diǎn)

1個分級原則(形態(tài)結(jié)構(gòu))2個方面(主要和次要生長方式)5級制(腺體分化程度1-5分級)2-10計分,共9個等級前列腺疾病【病理科】Gleason評分與預(yù)后只要總分相同，不管其組成如何，預(yù)后相似。如Gleason評分為7時，可由4+3、3+4.5+2、2+5方式組成，但預(yù)后相似。也有認(rèn)為：總分相同時，主要生長方式評分高者比評分低者預(yù)后差。當(dāng)存在高級別的第三種結(jié)構(gòu)類型時，其預(yù)后要差于無高級別的腫瘤前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分級評分為3＋3分(HE)前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分級評分為5＋5分(HE)前列腺疾病【病理科】前列腺癌Gleason分級評分為5＋5分前列腺疾病【病理科】（四）IHC檢測(一)上皮細(xì)胞標(biāo)記前列腺特異性抗原PSA:血清及原位，主要功能是溶解精液中的凝固蛋白。產(chǎn)生:正常前列腺上皮、增生前列腺組織及前列腺癌細(xì)胞表達(dá):胞漿。隨著分級的升高，表達(dá)減弱。極少數(shù)分化差的病例可陰性。意義:不特異.確定前列腺上皮來源（如診斷特殊類型的前列腺癌有價值）。對區(qū)別原發(fā)灶的良、惡性沒有幫助。前列腺酸性磷酸酶(PAP):似PSA。主要用于可疑前列腺癌而PSA陰性者。雄激素受體(AR）:似PSA。在PSA陰性的高級癌中可陽性。癌中有變異，不能以此作為雄激素依賴與否。前列腺疾病【病理科】（四）

IHC檢測

P504S:前列腺癌較為特異的標(biāo)記物，胞質(zhì)陽性。陽性率>80%。p504S基因所編碼的蛋白為α甲?；o酶A消旋酶(AMACR)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其在良性前列腺腺上皮內(nèi)不表達(dá),而在腺癌中呈強(qiáng)陽性表達(dá)。但在萎縮的腺體、高級別PIN、AAH可有表達(dá)。特殊類型前列腺腺癌中表達(dá)較弱。PSMA:前列腺特異性膜抗原(prostatespecificmembraneantigen)是一種與前列腺癌相關(guān)的膜糖蛋白抗原,比PSA敏感性、特異性更高的前列腺癌標(biāo)記物。特別是分化較差的前列腺癌