食管胃底靜脈曲張護(hù)理查房

食管胃底靜脈曲張護(hù)理查房第一頁，共42頁。食管胃底靜脈曲張

急性消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中常見的并發(fā)癥，其中肝硬變失代償導(dǎo)致的食管或胃底靜脈曲張破裂出血尤為棘手，嚴(yán)重時常危及生命，因此，準(zhǔn)確的診斷和對治療療效的判斷至關(guān)重要。近年來，國內(nèi)外應(yīng)用硬化劑、組織粘合劑、皮圈套扎等在緊急內(nèi)鏡下止血取得了顯著療效第二頁，共42頁。體征1門脈高壓癥患者往往有3方面的臨床表現(xiàn)第三頁，共42頁。臨床表現(xiàn)出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的病癥。胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，血容量迅速減少，回心血量和心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注缺乏、缺氧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜。第四頁，共42頁。臨床表現(xiàn)原發(fā)病的表現(xiàn)門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉?？梢娖つw晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張。第五頁，共42頁。分級與靜脈曲張形態(tài)重〔Ⅲ〕中〔Ⅱ〕輕〔Ⅰ〕直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀直線型或略有迂曲蛇形迂曲隆起第六頁，共42頁。分級與靜脈曲張形態(tài)輕〔Ⅰ〕中〔Ⅱ〕重〔Ⅲ〕第七頁，共42頁。病因治療門脈高壓癥的主要目的就是，降低門脈壓以控制和預(yù)防食管胃底靜脈曲張患者首次出血與再出血。2第八頁，共42頁。病因。

食管胃底靜脈曲張為門靜脈高壓癥的主要臨床表現(xiàn)。門脈高壓癥主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理變化之一。門脈高壓癥的直接后果是門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開放。在門-體側(cè)支循環(huán)中最具臨床意義的是食管胃底靜脈曲張。由于該處曲張靜脈容易受到門脈壓升高的影響；胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多；胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜；以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素而容易發(fā)生破裂出血，而成為肝硬化門脈高壓癥患者最常見的并發(fā)癥和致死原因第九頁，共42頁。檢查3第十頁，共42頁。檢查纖維胃鏡檢查為最簡便而有效的檢查方法。有些患者X線檢查食管正常，胃鏡檢查都發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。.血管造影與選擇性血管造影如果內(nèi)鏡檢查失敗，或因病情不能做內(nèi)鏡檢查時，應(yīng)考慮行血管造影。X線鋇餐，胃鏡禁忌癥或不愿行胃鏡者出血停止后數(shù)天進(jìn)行第十一頁，共42頁。治療根本治療食管胃底靜脈曲張本身說明門脈高壓的存在，而90%的門脈高壓都是由肝硬化引起，因而治療的重點(diǎn)應(yīng)針對肝病。4第十二頁，共42頁。治療減少體力消耗，改善肝臟循環(huán)，有利于肝組織再生休息三高一低飲食：高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食飲食增強(qiáng)免疫力保護(hù)肝臟對曲張靜脈出血患者，硬化治療為常用的療法之一，尤其對食管靜脈曲張出血，其控制出血的成功率達(dá)80%以上。硬化治療生長抑素能抑制生長激素和大多數(shù)胃腸激素分泌，減少內(nèi)臟血流。生長抑素使腸系膜動脈和其他內(nèi)臟血管收縮，匯入門靜脈的血流量減少，從而降低門脈壓。曲張靜脈破裂出血時，多采用緩慢靜脈推注特利加壓素010605040302第十三頁，共42頁。破裂出血治療去枕平臥頭偏向一側(cè)監(jiān)測生命體征積極補(bǔ)充血容量擴(kuò)容治療血紅蛋白<70g\L失血性休克止血措施預(yù)防并發(fā)癥第十四頁，共42頁。止血措施硬化劑注射，曲張靜脈套扎，組織粘合劑治療垂體后葉素，生長抑素，質(zhì)子泵抑制劑三腔二囊管

并發(fā)癥多，死亡率高內(nèi)鏡治療藥物止血介入治療外科治療氣囊壓迫止血藥物與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應(yīng)用是最合理的治療方法第十五頁，共42頁。預(yù)防并發(fā)癥限制性容量復(fù)蘇，補(bǔ)充白蛋白等

預(yù)防便秘，慎用鎮(zhèn)靜劑，避免攝入含氮物質(zhì)定期監(jiān)測電解質(zhì)腹水肝性腦病水電解質(zhì)紊亂感染肝腎綜合癥多臟器功能障礙綜合癥MODS第十六頁，共42頁。病情介紹第十七頁，共42頁。根本信息姓名：馮某某性別:男婚姻狀況:已婚年齡:57歲醫(yī)療方式:湖北省醫(yī)保入院時間:2016-04-01住院號:1418624診斷:食管胃底靜脈曲張破裂出血第十八頁，共42頁?，F(xiàn)病史主訴嘔血伴黑便三天患者三天前飽食后出現(xiàn)腹脹不適,持續(xù)至次日凌晨5:00出現(xiàn)嘔血,為咖啡樣胃內(nèi)容物,約100ml,半小時后再次出現(xiàn)嘔血約300ml，無反酸燒心，無頭暈乏力，無腹痛腹脹不適，與麻城市人民院就診，上午九點(diǎn)出現(xiàn)黑色稀便，胃鏡示：食管下段胃底靜脈曲張，充血性胃竇炎：昨日再次出現(xiàn)黑便2次，為求進(jìn)一步治療，門診以“消化道出血”收入院。起病以來，精神可，睡眠可，食欲正常，大便如上，小便正常，體力體重?zé)o明顯變化。第十九頁，共42頁。既往史既往有糖尿病史13年，胰島素注射控制血糖，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌2年，行放化療治療后。曾有黃疸型肝炎2次，無高血壓，無結(jié)核，無食物藥物過敏史第二十頁，共42頁。P

RBPT營養(yǎng)神志入院時查體患者皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼界無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟無抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。Braden:20分跌倒墜床：2分ADL:65分76次/分17次/分183/74mmHg清楚差36.7℃身體評估第二十一頁，共42頁。治療護(hù)理一級護(hù)理告病重禁食禁水防跌倒、墜床血糖監(jiān)測.護(hù)理記24H出入量第二十二頁，共42頁。治療護(hù)理第二十三頁，共42頁。輔助檢查心電圖心電圖2輕度左偏3正常范圍心電圖1竇性心律1右肺上葉肺毀損2左肺多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)胸片第二十四頁，共42頁。輔助檢查查血2016-4-1血小板計數(shù)：↓5810^9個/L125-350GLU：★↓2.5mmol/L白細(xì)胞：↓2.1810^9個/L血紅蛋白：↓87g/L130-175纖維蛋白原:↓1.63g/L2-42016-4-2中性粒細(xì)胞計數(shù):★↓0.2410^9個/L血紅蛋白：↓70g/L130-175白細(xì)胞：↓0.5010^9個/L血小板計數(shù)：↓3810^9個/L125-350查血2016-4-4查血查血血紅蛋白:↓82g/L130-175血小板計數(shù):↓4510^9個/L125-350↓1.4810^9個/L中性粒細(xì)胞計數(shù)：白細(xì)胞:↓1.3310^9個/L2016-4-10查血

中性粒細(xì)胞計數(shù)：↓0.7210^9個/L血小板計數(shù)：↓3110^9個/L125-350血紅蛋白：↓92g/L130-175白細(xì)胞：↓1.1910^9個/L遵醫(yī)囑給予輸入轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)后復(fù)測血糖為6.4mmol/L遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射。力爾寧Q12h維持。第二十五頁，共42頁。用藥0.9%Ns100ml+耐信40mgBid0.9%Ns100ml+靈迅2gBid0.9%Ns250ml+雙益健2.4gQd0.9%Ns%100ml+蘇靈2uQd田力+海斯維+氨基酸+胰島素抑酸抗炎護(hù)肝止血2016-4-1力爾寧Q12h2016-4-36am善寧Q12h補(bǔ)液第二十六頁，共42頁。病程記錄2016-4-116:022016-4-215:512016-4-36：002016-4-618：10患者血糖危急值為2.4mmol/L,查看病人無心慌胸悶不適給予輸注轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)復(fù)測血糖6.4mmol/L.患者發(fā)生病情變化后ADL評分為35分?；颊咧行粤＜?xì)胞危急值，白細(xì)胞偏低，請血液科會診后，遵醫(yī)囑給予瑞白100ug皮下注射，加強(qiáng)止血、抑酸支持治療?；颊呓窠怩r紅色糊狀血便共約110ml,查生命體征平穩(wěn)，查血常規(guī)HB為70g/L,仍給予力爾寧Q12h維持。遵醫(yī)囑將力爾寧改為善寧維持?；颊咄?pm再次解血便約30g，告知醫(yī)生后調(diào)快善寧滴速。囑患者絕對臥床休息。4-4日查血常規(guī)提示HB為85g/L,仍給予善寧Q12h維持患者行食管胃底靜脈曲張EVL+組織膠注射術(shù)，術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，給予抑酸、抗炎、止血、能量支持治療，善寧Q12h維持。囑患者絕對臥床休息，禁食禁水。于19:10分，遵醫(yī)囑給予可利新1mg+0.9%Ns10ml靜推，預(yù)防出血。第二十七頁，共42頁。病程記錄2016-4-618:302016-4-910:462016-4-712：002016-4-817:00術(shù)后遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，記出入量，告知家屬及患者臥床休息，留置尿管的注意事項(xiàng)，另保持骶尾部皮膚清潔，干燥，避免壓瘡。再次進(jìn)行ADL評分為20分。于晚21點(diǎn)BP為197/88mmhg,告知醫(yī)生后，患者未訴其它不適，密觀。于23:50訴惡心不適，遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安10mg肌注，查體BP降至正常為119/70mmhg.患者訴頭暈不適，查體BP為189/81mmhg,告知醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予0.9%Ns50ml+硝酸甘油20mg以3ml/h泵入，密切觀察血壓的變化。未見出血情況。患者血壓降至正常為126/74mmhg，遵醫(yī)囑停止硝酸甘油的泵入，仍給予善寧維持患者行查血糖為24mmol/l，遵醫(yī)囑給予諾和平14u10pm皮下注射。2016-4-1011:00患者術(shù)后第四天，未見出血情況，將善寧改為力爾寧維持。尿管拔除。第二十八頁，共42頁。病程記錄2016-4-1122：002016-4-13因病情逐漸好轉(zhuǎn)，未見出血情況，遵醫(yī)囑停力爾寧維持，于4-12停告病重改為二級護(hù)理。血糖控制可。ADL評分為70分?；颊卟∏榉€(wěn)定，于今日出院第二十九頁，共42頁。護(hù)理問題及護(hù)理措施第三十頁，共42頁。護(hù)理問題1潛在并發(fā)癥：出血靜脈栓塞2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3有皮膚完整性受損的有危險4

有感染的危險

6知識缺乏7

恐懼5排尿模式異常

第三十一頁，共42頁。出血：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施1.囑患者絕對臥床休息，床上大小便，術(shù)后制動72小時。禁食禁水72小時，后可進(jìn)少量溫水及流質(zhì)，逐步過渡半流質(zhì)，無渣軟食。2·遵醫(yī)囑給予抑酸，抗炎，止血，護(hù)肝，營養(yǎng)支持治療，術(shù)后給予可利新Q8H靜推2天，善寧及力爾寧Q12H維持5天。3·密切觀察病情及生命體征變化，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，重視患者主訴，告知患者術(shù)后如有惡心，嘔吐，咳嗽病癥及時告知，遵醫(yī)囑給予對癥處理，以減輕腹內(nèi)壓力，防止頻繁嘔吐咳嗽引起術(shù)后出血。4·準(zhǔn)確記錄24H出入量，觀察患者大便的顏色，性狀。觀察患者出血征像及時發(fā)現(xiàn)配合醫(yī)生處理。

術(shù)后未發(fā)生出血情況目標(biāo)第三十二頁，共42頁。靜脈栓塞：與手術(shù)與疾病有關(guān)措施

術(shù)后未發(fā)生異位栓塞目標(biāo)1·全面評估引起靜脈血栓的危險因素。2·觀察有無腸系膜血栓形成的跡象，如有無腹痛、腹脹和便血，定時巡查觀察患者下肢皮膚的溫度、顏色，有無小腿腫脹、壓痛感等。3·鼓勵病人床上活動下肢，病情許可，盡量早期下床活動，促進(jìn)下肢靜脈回流。4·盡量防止在下肢靜脈輸液，以保護(hù)血管。第三十三頁，共42頁。營養(yǎng)失調(diào)：與疾病高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)措施

患者復(fù)查血白蛋白正常

目標(biāo)1·向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。2·遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療，靜脈補(bǔ)充液體，補(bǔ)充機(jī)體需要的維生素，維持水、電解質(zhì)的平衡。3·待可進(jìn)食后指導(dǎo)患者進(jìn)少量溫涼的流質(zhì)飲食，后逐步過渡為半流質(zhì)飲食?？蓴z入高優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚等。假設(shè)血氨增高時要限制蛋白的攝入。4·加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，清潔，以增進(jìn)食欲。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，每餐可進(jìn)6~7分飽。第三十四頁，共42頁。有皮膚完整性受損的有危險：與術(shù)后臥床時間長有關(guān)措施

患者皮膚完整，未發(fā)生破損

目標(biāo)1·保持床鋪清潔、枯燥、平整、無渣屑，及時更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚不良刺激。2·患者病情許可，按時協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時一次，翻身時忌拖、拉等動作，注意觀察骨突處皮膚血運(yùn)情況，必要時按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。3·保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，假設(shè)有滲出，污染及時更換。4·病情許可的條件下，鼓勵患者在床上自主活動，病情許可時早日下床活動。第三十五頁，共42頁。有感染的危險：與術(shù)后抵抗力下降措施

患者未發(fā)生感染

目標(biāo)1·保持病房溫濕度適宜，定時開窗通風(fēng)。病房減少探視，減少感染的時機(jī)。2·密切觀察生命體征變化，尤其是體溫的變化。復(fù)查血常規(guī)，及時觀察白細(xì)胞變化。遵醫(yī)囑使用抗生素，及時發(fā)現(xiàn)感染指征并觀察藥物療效及不良反響。3·加強(qiáng)根底護(hù)理，如口腔護(hù)理，會陰護(hù)理等。各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照無菌操作要求執(zhí)行。4·加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)自身抵抗力。第三十六頁，共42頁。排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿

目標(biāo)1·向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2·妥善放置尿管，及時傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好根底護(hù)理，注意個人衛(wèi)生，每日BID消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動如翻身等。4·及時清潔周圍皮膚，拔管時先夾管，盡量白天拔出尿管。第三十七頁，共42頁。排尿模式異常：與術(shù)后留置尿管有關(guān)措施患者拔出尿管后能正常排尿

目標(biāo)1·向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。2妥善放置尿管，及時傾倒，并觀察尿液的顏色，量及性狀，保持引流通暢。做好根底護(hù)理，注意個人衛(wèi)生，每日消毒尿道口，防止尿路感染。3·妥善固定尿管，長度適宜，以利于患者床上活動如翻身等。4·及時清潔周圍皮膚，拔管時先夾管，盡量白天拔出尿管。第三十八頁，共42頁。

知識缺乏：缺乏預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的相關(guān)知識措施患者能正確描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識

目標(biāo)1·休息與活動：合理休息與適當(dāng)活動，防止過于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈，心慌和出汗等不適，立即臥床休息。學(xué)會自我監(jiān)測血壓及脈搏，防止情緒緊張和沖動，保持血壓穩(wěn)定。2·飲食：禁煙、禁酒，少喝咖啡和濃茶；防止進(jìn)食粗糙、堅硬、帶骨、渣的食物或魚刺、油炸及辛辣食物；