醫(yī)學(xué)教材 變應(yīng)性鼻炎診治指南及現(xiàn)狀

變應(yīng)性鼻炎診治指南(2007)及現(xiàn)狀精選課件變應(yīng)性鼻炎流行率

近20年呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病流行率急劇增加變應(yīng)性鼻炎（AR）平均10-25%——ARIAformWHO,2001美國(guó)兒童患者40%——KarriJClinPediatr.2006我國(guó)11個(gè)中心城市12%

——中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2007精選課件概念：Allergicrhinitisanditsimpactonasthma1999年，WHO召開變應(yīng)性鼻炎處理和預(yù)防工作會(huì)議ARIA根據(jù)大量研究資料論述了變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)理、診斷、治療及其與哮喘關(guān)系的進(jìn)展出版ARIA手冊(cè)，供醫(yī)護(hù)人員使用ARIA的制定精選課件ARIA—變應(yīng)性鼻炎治療及對(duì)哮喘的影響

WHO2001精選課件ARIA指南的目的為醫(yī)師和保健人員提供最新的臨床研究總結(jié)更新對(duì)變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制診斷治療的認(rèn)識(shí)重視上下呼吸道－變應(yīng)性鼻炎對(duì)哮喘的影響提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎診療方案的循證的文件提供關(guān)于變應(yīng)性鼻炎階梯式的治療方案策略評(píng)估該疾病在發(fā)展中國(guó)家的嚴(yán)重性提供指南精選課件2007年ARIA再次進(jìn)行更新在2001年ARIA的基礎(chǔ)上，在新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新力求在變應(yīng)性鼻炎診斷、治療上給予臨床醫(yī)護(hù)人員更多循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)精選課件流行病學(xué)(ARIA2007)全球患病人口5億歐美1億以上亞太1.5億以上印巴及周邊1億以上中南美洲7.5千萬以上非洲3千萬以上其他5千萬以上精選課件變應(yīng)性鼻炎是一種主要的慢性呼吸道疾病高發(fā)病率影響患者的生活質(zhì)量影響患者的工作/學(xué)習(xí)效率經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與哮喘有關(guān)精選課件變應(yīng)性鼻炎病理機(jī)制Th0Th2Th1樹突狀細(xì)胞變應(yīng)原B細(xì)胞IgE肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞骨髓IL-5IL-4IL-4IL-13ICVAM-1EotaxinRantesIL-5YYYYYYYYINFγ早發(fā)相反應(yīng)急性炎癥粘膜水腫噴嚏流涕鼻塞癢組胺白細(xì)胞三烯激肽類MBPECP晚發(fā)相反應(yīng)慢性炎癥粘膜暗紅鼻塞粘性鼻涕Y骨髓反應(yīng)Th2炎癥反應(yīng)精選課件Th2BIL-4變應(yīng)原NaiveThIgEIL-4IL-5釋放炎癥介質(zhì)毒性蛋白細(xì)胞因子釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子Eo變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機(jī)制－以Th2反應(yīng)為主的免疫性疾病嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞速發(fā)反應(yīng)（EarlyPhaseReaction）遲發(fā)反應(yīng)（LatePhaseReaction）抗原提呈細(xì)胞精選課件最低持續(xù)性炎癥反應(yīng)（MPI)

CanonicaGW.

AllergyClinImmunolInt–JWorldAllergyOrg,18/4(2006)組織重塑重視無癥狀患者的藥物治療

symptomsInflammationSpecific/nonspecifichyperreactivity精選課件組織重塑的后果分泌物增多，增加感染機(jī)會(huì)成纖維細(xì)胞激活釋放較多促炎細(xì)胞因子促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜纖維化，不可逆性病變上皮破壞，高反應(yīng)性炎癥慢性化，增加治療難度精選課件中重度包括以下一條或多條睡眠不正常影響白天活動(dòng),運(yùn)動(dòng),娛樂影響工作和上學(xué)令人煩惱的癥狀持續(xù)性

每周≥4天

和≥4

周輕度包括以下各項(xiàng)睡眠正常白天活動(dòng),運(yùn)動(dòng),娛樂不受影響正常工作和上學(xué)無令人煩惱的癥狀間歇性

每周<4天

或<4周ARIA分類針對(duì)未接受治療的患者BousquetJ,VanCauwenbergeP,KhaltaevN,etal,andWorldHealthOrganization.Allergicrhinitisanditsimpactonasthma.JAllergyClinImmunol.2001;108:S147-334.精選課件診斷（1）癥狀診斷精選課件診斷（1）癥狀診斷精選課件診斷（2）VAS-病情評(píng)估1234567噴嚏流涕鼻塞鼻癢鼻后流涕總體感覺1.無或僅有偶爾發(fā)作3.較輕，穩(wěn)定，可耐受5.較重，難以耐受，甚至影響場(chǎng)活動(dòng)7.難以忍受，整天都不能正常活動(dòng)1-3輕度5-7中重度AAAAI2003精選課件1234567眼癢咽不適耳部癥狀慢性咳嗽頭痛心情1.無或僅有偶爾發(fā)作2.3.較輕，可耐受4.5.較重，難以耐受，甚至影響場(chǎng)活動(dòng)6.7.難以忍受，整天都不能正常活動(dòng)1-3輕度5-7中重度AAAAI2003診斷（2）VAS-病情評(píng)估精選課件常規(guī)鼻鏡——鼻甲中隔鼻內(nèi)鏡——中鼻道息肉粘膜狀態(tài)影像檢查——鼻竇狀態(tài)必要時(shí)胸部——哮喘呼吸科協(xié)診診斷（3）體格檢查精選課件診斷（4）——實(shí)驗(yàn)診斷變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)診斷——特異性IgE

YYYYYY細(xì)胞結(jié)合型IgE血循環(huán)游離型IgE精選課件綜合診斷單一的陽性結(jié)果不能作為診斷依據(jù)總IgE水平無診斷價(jià)值特異性IgE結(jié)果需與病史、皮試結(jié)果相結(jié)合變應(yīng)原皮試仍是重要手段變應(yīng)原試劑應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化疫苗注意對(duì)下呼吸道的評(píng)估精選課件噢唔避免接觸變應(yīng)原盡可能

藥物治療安全有效容易采用

免疫治療有效專家開處方可能會(huì)改變疾病的自然過程患者教育經(jīng)常推薦

費(fèi)用治療策略精選課件教育是治療變應(yīng)性鼻炎的重要措施對(duì)變應(yīng)性鼻炎做出診斷容易，但仍然有許多患者未被診斷，通常是因?yàn)樗麄儾徽J(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是一種疾病對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療應(yīng)包括：避免接觸過敏原（如有可能）藥物治療免疫治療教育精選課件循證基礎(chǔ)上的治療方案精選課件變應(yīng)性鼻炎診治流程輕度間歇性鼻炎選擇(無先后順序)-口服或鼻用H1受體拮抗劑-鼻用減充血?jiǎng)ㄉ儆?0天并且1月內(nèi)不超過2次）-口服減充血?jiǎng)?通常不推薦用于兒童)中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎選擇(無先后順序）-口服或鼻用H1受體拮抗劑-口服或鼻用H1受體拮抗劑+減充血?jiǎng)?糖皮質(zhì)激素噴鼻劑-色甘酸鈉2-4周后復(fù)查無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療-糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半)-常年性過敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期治療-季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周)患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療中重度持續(xù)性鼻炎-鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線治療-如果鼻塞很明顯:可加用短期(1-2周)口服糖皮質(zhì)激素，或鼻內(nèi)使用減充血?jiǎng)?少于10天)2-4周后再評(píng)估如癥狀改善，降級(jí)治療持續(xù)1月如果無效-如果主要是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素-如果主要是噴嚏、癢、流涕，加用抗組胺藥-如果主要是流涕，加用異丙托溴-口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)┰\斷變應(yīng)性鼻炎病史±皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性IgE避免接觸變應(yīng)原間歇癥狀持續(xù)癥狀選擇(無先后順序）：口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、生理鹽水；在未作眼部檢查的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥考慮特異性免疫治療精選課件ARIA變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖輕度間歇性輕度持續(xù)性中重度間歇性中重度持續(xù)性避免變應(yīng)原和刺激物免疫治療鼻內(nèi)(少于10天)或口服減充血?jiǎng)┚植可?局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類藥物)鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性H1受體拮抗劑精選課件輕度間歇性鼻炎（不考慮結(jié)膜炎）選擇(無先后順序)-口服或鼻用H1受體拮抗劑-鼻用減充血?jiǎng)ㄉ儆?0天并且1月內(nèi)不超過2次）-口服減充血?jiǎng)?通常不推薦用于兒童)精選課件中重度間歇性鼻炎／輕度持續(xù)性鼻炎（不考慮結(jié)膜炎）選擇(無先后順序）-口服或鼻用H1受體拮抗劑-口服或鼻用H1受體拮抗劑+減充血?jiǎng)?糖皮質(zhì)激素噴鼻劑-色甘酸鈉-肌肉和鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素通常不推薦使用,以避免嚴(yán)重的反應(yīng)2-4周后復(fù)查無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療-糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半)-常年性過敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長(zhǎng)期治療-季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周)

患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素中度到重度癥狀患者，升級(jí)治療精選課件-鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)作為一線治療-如果鼻塞很明顯:可加用短期(1-2周)口服糖皮質(zhì)激素或鼻內(nèi)使用減充血?jiǎng)?少于10天)2-4周后對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估-如果主要癥狀是鼻塞，加倍使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素-如果主要癥狀是噴嚏、癢、流涕，加用抗組胺藥-如果主要癥狀是流涕，加用異丙托溴銨 中重度持續(xù)性鼻炎精選課件各種藥物循證依據(jù)的推薦強(qiáng)度

不同治療措施的推薦強(qiáng)度干預(yù)措施 季節(jié)性 常年性成人兒童成人兒童口服H1受體拮抗劑A A A A鼻用H1受體拮抗劑A AA A鼻用糖皮質(zhì)激素A A AA鼻用色甘酸鈉 A A A A白三烯受體拮抗劑 A A皮下注射特異性免疫治療A AA A舌下／經(jīng)鼻特異性免疫治療A A A 避免接觸變應(yīng)原 D D DD

精選課件鼻用糖皮質(zhì)激素

——最有效的治療藥物2007版指南中明確指出鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物2001版中提出的“發(fā)展中國(guó)家應(yīng)盡可能制定一套有效和抵消費(fèi)的特殊治療方法”的推薦要點(diǎn)在新版指南中沒有出現(xiàn)精選課件為什么鼻內(nèi)激素是治療變應(yīng)性鼻炎的最有效治療藥物？精選課件抗組胺藥主要作用于組胺受體非鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的作用機(jī)制*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.1997;52(suppl36):33-40.變應(yīng)原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandins白三烯Cytokines鼻癥狀噴嚏流涕鼻癢鼻塞ChemokinesNasalSymptomMediators組胺暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放精選課件糖皮制類固醇作用機(jī)制

基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小時(shí)顯現(xiàn)用。非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織中血液過度灌注。精選課件

糖皮質(zhì)激素對(duì)呼吸道炎癥的作用

基因性作用非基因性作用抑制促炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄抑制兒茶酚胺的分解起效慢迅速作用靶點(diǎn)血管新生充血減充血滲出炎細(xì)胞浸潤(rùn)糖皮制類固醇作用機(jī)制精選課件糖皮質(zhì)激素的靶細(xì)胞Barnes,PJetal.:AmJRespirCritCareMedVol157.ppS1–S53,1998

精選課件Antihistaminesactprimarilyonhistaminereceptor鼻用噴鼻激素的作用機(jī)制*Theprecisemechanismthroughwhichtheseagentsaffectsymptomsisnotknown.Meltzer.Allergy.1997;52(suppl36):33-40.暴露于變應(yīng)原觸發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應(yīng)早期和整個(gè)過程中都抑制炎癥反應(yīng)變應(yīng)原暴露MastCellsBasophilsTLymphocytesNeutrophilsEosinophilsImmuneResponseCellsTryptaseProstaglandinsLeukotrienesCytokinesNasalSymptomsChemokinesNasalSymptomMediatorsHistamine噴嚏流涕鼻癢鼻塞精選課件重塑的治療糖皮質(zhì)激素：細(xì)胞水平分子水平

SilvestriM,SabatiniE,ScarsolL,etal.IntArchAllergyImmunol2002,128(1):51-8

TomicR,LassiterCC,RitzenthalerJD,etal.Chest2005,12(1):257-65

SobolS,KeswaniS,ParvadiceJk,etal.ArchOtolaryngolHeadNeckSur2005,131:4,330-335

精選課件TomicBetal.CHEST2005;127:257–265糖皮質(zhì)激素對(duì)組織重塑的影響氟替卡松對(duì)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生纖維連接素fibronectin有顯著抑制作用精選課件OlivierietalAJRCCM1997255BeforeAfter6weeks102015p<0.01PlaceboFP250μgbdBeforeAfter6weeksp=0.23μm氟替卡松對(duì)減輕基底膜增厚的效果精選課件鼻用皮質(zhì)激素的起效時(shí)間根據(jù)作用機(jī)制，理論上單劑服用后起效時(shí)間一般為7-8小時(shí)，達(dá)到最大療效需要2周實(shí)際情況是，糖皮質(zhì)激素的起效時(shí)間比人們預(yù)想的要短的多，一些患者在給藥后2個(gè)小時(shí)內(nèi)，癥狀就顯著緩解精選課件鼻用皮質(zhì)激素安全耐受鼻用糖皮質(zhì)激素耐受性良好，不良時(shí)間發(fā)生率以及嚴(yán)重程度均與安慰劑相當(dāng)鼻用糖皮質(zhì)激素可以長(zhǎng)期應(yīng)用，而不會(huì)引起鼻粘膜萎縮，也不存在系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)的副作用長(zhǎng)期應(yīng)用鼻用倍氯米松超過1年會(huì)引起兒童生長(zhǎng)速率輕微的下降，但是，氟替卡松和莫米松不會(huì)引起兒童生長(zhǎng)速率下降同時(shí)使用鼻用和經(jīng)口吸入丙酸氟替卡松也不會(huì)影響HPA軸功能精選課件鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性鼻炎

一線治療藥物的首選

——2007ARIA推薦使用鼻用糖皮質(zhì)激素治療成人及兒童變應(yīng)性鼻炎鼻用糖皮質(zhì)激素是治療變應(yīng)性及非變應(yīng)鼻炎最有效的藥物鼻用糖皮質(zhì)激素可以在鼻粘膜給藥部位獲得藥物高濃度的同時(shí)全身性副作用的風(fēng)險(xiǎn)最低鼻用糖皮質(zhì)激素能有效改善變應(yīng)性鼻炎及眼部癥候的所有癥狀當(dāng)有鼻粘膜充血或癥狀頻繁出現(xiàn)時(shí)，由于鼻用糖皮質(zhì)激素比其它治療方法更有效，因而應(yīng)成為一線治療藥物中的首選精選課件藥效評(píng)估僅僅根據(jù)臨床療效是不夠的安全性包括藥物的售后市場(chǎng)監(jiān)測(cè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估患者自身感受精選課件免疫治療精選課件關(guān)于SIT的三個(gè)重要文件變應(yīng)原免疫治療：變態(tài)反應(yīng)疾病的治療性疫苗Allergenimmunotherapy:Therapeuticvaccinesforallergicdiseases(WHO,1998)變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響Allergicrhinitisanditsimpactonasthma(ARIA,2001)

BousquetJ,etal.JAllergyClinImmunol2001;108(5Suppl):147-334.

變應(yīng)原特異性免疫治療的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

Standardsforpracticalallergen-specificimmunotherapy(EAACI,2006)

Alvarez-CuestaE,etal.Allergy2006;61(Suppl82):1-20.

精選課件SIT適應(yīng)證定位的變化WHO意見書(1998)指出，SIT適用于藥物治療