婦產(chǎn)系統(tǒng)第一季度異位妊娠護理查房

不同部位的異位妊娠示意圖

至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第一頁，共27頁。分類一、輸卵管內的妊娠（一）間質部妊娠（二）峽部妊娠（三）壺腹部妊娠（四）漏斗部妊娠（五）散端妊娠二、子宮腔外的子宮有關部位妊娠（一）宮頸妊娠（二）憩室妊娠（三）子宮囊妊娠（四）肌壁內妊娠（五）宮角妊娠（六）殘角子宮或雙角子宮的一角妊娠至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第二頁，共27頁。分類

三、闊韌帶內妊娠四、卵巢妊娠五、腹腔妊娠六、子宮切除術后的異位妊娠七、腹膜后妊娠八、異位妊娠與宮內妊娠同時存在至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第三頁，共27頁。病因輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。輸卵管手術放置宮內節(jié)育器輸卵管發(fā)育不良或功能異常精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運送盆腔腫物、子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第四頁，共27頁。病理結局輸卵管妊娠流產(chǎn)（多見于妊娠8-12周，輸卵管壺腹部妊娠）輸卵管妊娠破裂（多見于妊娠6周左右，輸卵管狹部妊娠）陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第五頁，共27頁。癥狀與體征停經(jīng)：多有6-8周停經(jīng)史。有20%~30%患者無停經(jīng)史，將異位妊娠出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認為是月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而不認為是停經(jīng)。腹痛：是輸卵管妊娠患者的主要癥狀。常表現(xiàn)為停經(jīng)后突發(fā)性一側下腹劇痛。陰道不規(guī)則流血：量少，點滴狀，一般不超過月經(jīng)量。暈厥與休克腹部包塊體征：出血多是多貧血貌，有吸收熱，有壓痛反跳痛。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第六頁，共27頁。輔助檢查超聲檢查：首選妊娠試驗：是早期診斷異位妊娠的重要方法腹腔鏡檢查陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝血子宮內膜病理檢查：僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷異位妊娠至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第七頁，共27頁。治療方法手術治療可行開腹或腹腔鏡手術。（1）嚴重內出血并發(fā)休克者，應在積極糾正休克、補充血容量的同時，進行手術搶救。迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升后繼續(xù)手術。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第八頁，共27頁。治療方法（2）術式：常規(guī)行患側輸卵管切除術。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術，根據(jù)受精卵種植部位，可行切開輸卵管取出胚胎后局部縫合或電凝止血后開放，或行傘部擠壓術排除胚胎，以保留輸卵管功能，術中認真觀察、術后注意監(jiān)測生命體征及腹部情況，術后24小時、第3天及第7天復查血β-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，之后每周復查血β-HCG直至正常。有絕育要求者可同時結扎對側輸卵管。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第九頁，共27頁。治療方法（3）自體輸血回輸是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下。回收腹腔內血液必須符合以下條件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血時間<24小時、血液未受污染、鏡下紅細胞破壞率<30%；每回輸100ml血液加3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，用輸血漏斗墊6～8層紗布或經(jīng)20μm微孔過濾器過濾后方可輸回體內；自體輸血400ml應補充10%葡萄糖酸鈣10ml。[2]至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十頁，共27頁。非手術治療包括期待療法、化學藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應根據(jù)病情慎重選擇。（1）期待療法：無臨床癥狀或臨床癥狀輕微；異位妊娠包塊直徑<3cm，無胎心博動，無腹腔內出血或估計內出血少于100ml；血β-hCG<1000mIU/ml并持續(xù)下降?？蓢诨颊咴诩倚菹ⅲ恐軄碓簭筒檠?hCG，期間腹痛加重隨時就診。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十一頁，共27頁。（2）化學藥物治療：患者有生育要求，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無明顯腹痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命體征平穩(wěn)、無活躍腹腔內出血征象且肝功能、血象正常者。常用藥物為氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，給藥后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重復給藥。血β-hCG降至正常平均35天，注意監(jiān)測血常規(guī)及B超。近年來，有學者將米非司酮用于異位妊娠的保守治療，目前尚無定論。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十二頁，共27頁。（3）中藥治療：是我國目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術創(chuàng)傷，保留患側輸卵管并恢復其功能。主方為丹參、赤芍、桃仁，隨證加減。（4）介入療法：血管造影后，于子宮動脈內緩注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。栓塞術后密切觀察患者生命體征，每周復查血β-hCG及超聲，因其造價較高，現(xiàn)臨床僅用于一些特殊類型異位妊娠的治療。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十三頁，共27頁。病例介紹患者白冬霞，女，33歲，停經(jīng)85天。陰道流血36天，腹痛1天，于2013.03.18我院。彩超示：子宮左后方不均質回聲團塊，7.4*2.9cm大小，腹盆腔腔積液，最深1.8cm，血β-HCG2540.70mIU/ml，考慮宮外孕破裂出血，為進一步診療，我院門診擬“宮外孕”收入我科。入院查體：T36.5℃，P80次∕分，R20次∕分，BP110∕70mmHg，面色稍蒼白，下腹壓痛反跳痛，以左下腹明顯。輔助檢查：血β-HCG2450.70mIU/ml，2013.03.18彩超示：子宮左后方不均質回聲團塊，7.4*2.9cm大小，腹盆腔腔積液，最深1.8cm，尿妊娠試驗陽性。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十四頁，共27頁。病例介紹于2013.03.18因停經(jīng)85天，陰道流血36天，腹痛1天，我院收入我科?；颊呙嫔陨n白，下腹壓痛反跳痛，以左下腹明顯，無移動性濁音，給予抽血化驗，完善各項輔助檢查。于2013.03.19復查彩超示：子宮內膜厚0.4cm，左側輸卵管增粗，于子宮左后方探及大小5.7*1.6cm條狀不均質團塊，考慮異位妊娠，結合患者病史及輔助檢查結果，異位妊娠診斷成立，向患者及家屬交代病情，其要求保守治療，給予MTX75mg肌注，一級護理，注意病情變化，及時對癥處理。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十五頁，共27頁。病例介紹2013.03.20患者無明顯下腹痛，少量陰道流血，囑注意臥床休息，注意腹痛及陰道流血情況，及時對癥處理。2013.03.22患者無明顯下腹痛，偶有腹脹，無腹部下墜不適，陰道少量流血，注意腹痛及陰道流血情況，及時對癥處理。2013.03.23患者自訴無明顯不適，今日復查彩超示：左側宮角后方探及大小3.5*2.2cm囊實性團塊，內及少量血流信號。血β-HCG3499.50mIU/ml，目前患者藥物保守治療厚第4天血β-HCG略升高，注意臥床休息，擇期復查血β-HCG及彩超，注意腹痛及陰道流血情況，必要時急癥手術，及時對癥處理。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十六頁，共27頁。3013.03.26患者無明顯下腹痛，少量陰道流血，今日給予MTX75mg肌注，囑注意休息，觀察藥物不良反應。2013.03.27患者未訴明顯不適，今日復查彩超示：子宮左后方探及3.5*4.6cm囊實性團塊，內及少量血流信號，與子宮關系密切。盆腔內范圍約1.5*5.4cm液性暗區(qū)；復查血β-HCG2681mIU/ml，劉薇副主任醫(yī)師查房看過病人，考慮輸卵管間質部妊娠可能不排除，復查β-HCG較前下降，患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)觀察病情變化，及時對癥處理。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十七頁，共27頁。2013.03.28患者一般情況可，自訴腹脹并腹部下墜不適，查體：腹軟、無壓痛、反跳痛。囑復查彩超及血常規(guī)，給抗生素、止血藥對癥處理。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十八頁，共27頁。MTX治療的適應證

MTX治療異位妊娠主要適用于早期異位妊娠、要求保留生育功能的年輕患者,在患者血流動力學必須穩(wěn)定的情況下,符合以下條件者:、(1)診斷為未破裂或未流產(chǎn)型的早期輸卵管妊娠。(2)輸卵管直徑小于4cm。(3)β-HCG值低于5000IU/L。(4)無明顯腹腔內出血,生命體征平穩(wěn)。(5)某些輸卵管妊娠保守性手術后,可疑絨毛殘留。(6)其他部位的異位妊娠,如腹腔妊娠、子宮角妊娠和宮頸妊娠等,藥物治療后常能減少出血,保留患者的生育功能。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第十九頁，共27頁。MXT治療的禁忌證MXT治療的禁忌證為:(1)妊娠已破裂。(2)超聲測量輸卵管直徑>4cm。(3)需腹腔鏡診斷的可疑異位妊娠。(4)轉氨酶升高、腎功能不良或凝血功能障礙等不適宜藥至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第二十頁，共27頁。MTX作用機理給藥方法甲氨蝶呤（MTX），機理是抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術。單次給藥:按體表面積計算,MTX50mg/m2,肌注一次,如給藥后4~7d,β-HCG下降<15%或繼續(xù)升高,第7天給予第二次藥物肌注(50mg/m2)。因此,單次給藥并不代表只使用一次MTX,只是相對于多次治療的一種稱謂。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第二十一頁，共27頁。護理診斷恐懼與生命受到威脅及擔心擔心保守治療失敗有關知識缺乏與缺乏異位妊娠有關知識有關至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第二十二頁，共27頁。護理措施1、心理護理宮外孕患者大都為年輕女性，發(fā)病急，對疾病知識缺乏，突然住院，對醫(yī)院環(huán)境的陌生，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護士要態(tài)度和藹，關心體貼患者，鼓勵患者說內心感受及提出有關疾病的問題，給予耐心的解答，講述藥物保守治療的優(yōu)點、預后及保守治療期間需觀察的注意事項，使患者對疾病有正確的認識，建立配合醫(yī)護治療的耐心，增強患者的信心，使患者以最佳的心理狀態(tài)接受藥物保守治療。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第二十三頁，共27頁。護理措施2、用藥期間的護理

由于妊娠滋養(yǎng)葉細胞具有較強的侵蝕性,且患者對藥物的反應不一,因此,在保守治療過程中密切注意觀察病情變化和治療反應,包括患者的臨床癥狀和體征、血β-HCG水平的波動等。①嚴密觀察生命體征的變化，觀察患者面色、血壓、脈搏等。②詳細記錄下腹痛出現(xiàn)和持續(xù)的時間，腹痛的性質及伴隨癥狀，陰道流血情況，如陰道出血增多，腹痛加劇，肛門墜脹感明顯等，應及時報告醫(yī)生。至誠至善敬業(yè)為民聊城市人民醫(yī)院泰山醫(yī)學院聊城臨床學院CompanyLogo第二十四頁，共27頁。護理措施③要正確留取標本。監(jiān)測患者血β－