臨床超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺抽吸與置管引流要點(diǎn)

臨床超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺抽吸與置管引流要點(diǎn)概述胸腔是存在于胸膜臟層與壁層之間的一個(gè)密閉性腔隙，呈負(fù)壓狀態(tài)，正常時(shí)，胸腔內(nèi)有大約3-15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)中這些液體可以起到潤(rùn)滑作用，而這僅有的少量液體處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，當(dāng)一些局部病變或者全身性病變破壞這種平衡狀態(tài)時(shí)，就可產(chǎn)生胸腔積液，也就是胸水（圖1），胸腔積液較多時(shí)可壓迫肺組織，引起胸悶、氣短、咳嗽等一系列臨床癥狀，此種情況下就需要對(duì)胸腔積液進(jìn)行抽吸引流，已達(dá)到緩解病人癥狀的目的。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)癥各種原因引起的游離性或包裹性胸腔積液均可，液體量較少者可直接抽液，液體量較多者，或者有注藥治療者可放置胸腔引流管。禁忌癥a.嚴(yán)重凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者。b.極少量游離或包裹性積液者。C.包裝性積液位置極深，不能避開(kāi)大血管或支氣管者。d.液體量適中，但體位受限難以配合者。操作原則及穿刺前準(zhǔn)備操作原則a.經(jīng)超聲檢查結(jié)合病史，明確診斷為胸腔積液。b.符合適應(yīng)證條件。c.穿刺點(diǎn)的選擇非常關(guān)鍵，由于肋間神經(jīng)和血管走形子肋骨下緣，因此穿刺時(shí)盡量貼近肋骨上緣進(jìn)。穿刺前準(zhǔn)備器具準(zhǔn)備①選用凸陣探頭及與其相匹配的穿刺架。②對(duì)于需穿刺抽液者，需要一次性胸腔穿刺抽液包：對(duì)于積液量大，需置管引流者，需要6-8F。一次性中心靜脈血管穿刺包或豬尾巴套管引流管，積液位置較深或胸壁較厚者可同時(shí)加用18G-PTC針行穿刺。③碘伏，棉簽，5%利多卡因，無(wú)菌手套，5ml及50ml空針，敷貼?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時(shí)間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果須在2周以?xún)?nèi)。②血小板不得低于100×10^9/L，PT不應(yīng)超過(guò)正常參考值3s。③暫?？鼓帯＂軐?duì)于疼痛耐受性差或難以配合手術(shù)的患者，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療?；颊邷?zhǔn)備①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解病情，常規(guī)超聲檢查，了解胸腔積液大致情況，如位置、深度，是否包裹，有無(wú)分隔及分隔多少，胸膜有無(wú)增厚等等，判斷是否能夠穿刺，以及選擇穿刺方法、是穿刺抽液，還是穿刺置管引流。②術(shù)前談話，告知患者及其家屬穿刺中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署術(shù)前知情同意書(shū)，知情同意書(shū)中應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明以下幾點(diǎn)：a.向患者說(shuō)明穿刺目的；b.介紹穿刺過(guò)程；c.告知穿刺風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。操作方法擺放體位胸腔積液穿刺一般選取坐位，背對(duì)術(shù)者，各種原因不能取坐位者可半臥、平臥或側(cè)臥；胸腔包裹性積液也可選取側(cè)臥位；前胸包裹性積液，可選取仰臥位。選擇穿刺點(diǎn)游離性胸腔積液，一般選擇肩胛下線、腋后線、腋中線或腋前線液區(qū)深度最大處肋間隙，包裹性積液根據(jù)積液所在位置選擇穿點(diǎn)，同樣選擇液區(qū)的最深處，選定穿刺點(diǎn)后，在體表標(biāo)記。消毒對(duì)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒、鋪巾、局麻。穿刺①

穿刺抽液：積液量少的需抽液者，在超聲引導(dǎo)下用胸穿針或18G-PTC針經(jīng)皮穿刺至胸腔積液區(qū)內(nèi)，穿刺成功后，在穿刺針末端接抽吸軟管，用注射器直接抽吸積液，積液抽吸完畢后，穿刺點(diǎn)局部貼敷貼，局部按壓15分鐘。②

置管引流：積液量至需置管引流者，可一步法直接只用豬尾巴套管針刺入胸腔積液內(nèi)，退出套管針針芯，留置引流管，也可以用兩步法進(jìn)行置管，先用胸穿針進(jìn)入胸腔液內(nèi)，再經(jīng)穿刺針針簡(jiǎn)送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲到達(dá)適宜長(zhǎng)度后，拔出穿刺針，然后順導(dǎo)絲用擴(kuò)皮器擴(kuò)張胸壁軟組織直至進(jìn)入胸腔液區(qū)，退出擴(kuò)皮器，最后沿導(dǎo)絲送入引流管到達(dá)合適深度（一般置入深度約15cm）。置管成功后，在引流管末端外接引流袋或負(fù)壓引流器，可少量多次引流，引流完畢后，拔管即可。技術(shù)要點(diǎn)①對(duì)于胸腔積液量少的患者，穿刺時(shí)應(yīng)特別小心，囑咐患者不要?jiǎng)×铱人院蜕詈粑?，以免不慎刺傷肺組織，造成氣胸、血胸。②無(wú)論是游離性還是包裹性積液，當(dāng)液區(qū)內(nèi)有大量分隔時(shí)，是造成引流不暢最大的原因，此種情況最好在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，穿刺過(guò)程中用穿刺針在胸腔積液內(nèi)來(lái)回多刺幾次，刺破分隔，使積液能更好地引流，若病人情況允許，可通過(guò)引流管向積液內(nèi)注入溶解分隔的藥物，幫助積液引流。③引流管放置完畢后，切記囑咐患者，首次引流量不得超過(guò)800ml，而且要多次間歇性引流，以后每日引流量最好控制在800ml以?xún)?nèi)。④胸腔穿刺抽液時(shí)，速度不宜過(guò)快，避免因胸水迅速減少，壓縮肺葉過(guò)快膨脹，造成急性負(fù)壓性水腫或引起胸膜反應(yīng)。⑤對(duì)于靠近心臟、大血管、縱隔等重要臟器周?chē)陌苑e液，穿刺時(shí)應(yīng)小心避開(kāi)以上結(jié)構(gòu)，以免造成損傷。⑥對(duì)于腫瘤或不明原因的頑固性胸腔積液，可置管引流后在胸腔內(nèi)注入有促使胸膜粘連作用的藥物，阻止液體生成，從而達(dá)到治療的目的。并發(fā)癥及處理實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下胸腔積液穿刺抽液或置管引流術(shù)，安全性高，極少出現(xiàn)并發(fā)癥，偶有發(fā)生也多為輕微并發(fā)癥。①

氣胸：一般見(jiàn)于液體量少，患者呼吸急促或咳嗽劇烈難以配合時(shí)，發(fā)生率極低，一旦發(fā)生，氣胸量一般很少，多數(shù)不會(huì)引起嚴(yán)重癥狀，無(wú)需特殊處理，逐漸可吸收。②

出血：穿刺時(shí)若不慎損傷肋間血管可出現(xiàn)，一般出血量少，且即刻停止，無(wú)需處理。③

胸腔感染：偶爾發(fā)生，見(jiàn)于多次反復(fù)穿刺者。④

胸膜反應(yīng)：少數(shù)患者在穿刺過(guò)程中突然出現(xiàn)，多見(jiàn)于青中年男性，一般表現(xiàn)為臉色蒼白、頭暈、惡心、冷汗、胸悶、血壓下降、脈細(xì)甚至?xí)炟实?，為迷走神?jīng)反射引起的癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)即刻即停止抽液，囑病人休息片刻即可緩解。⑤

針道轉(zhuǎn)移：偶發(fā)，極為少見(jiàn)。見(jiàn)于惡性胸腔積液反復(fù)穿刺者。臨床價(jià)值超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺抽液或引流目前