中學(xué)生心理健康調(diào)查表

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篇一：中學(xué)生心理健康教育調(diào)查問卷

中學(xué)生心理健康教育調(diào)查問卷

現(xiàn)場編號：＿＿＿＿研究號：＿＿＿＿評定者編號：＿＿＿核對者編號：＿＿＿填表日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

年齡周歲性別1

婚姻現(xiàn)狀2讀書年限戶籍3來自______省/自治區(qū)

是否為獨(dú)生子女（0=否1=民族4居住方式5

您在班上的學(xué)習(xí)成績6

1

性別

2

婚姻現(xiàn)狀3戶籍

4民族

5居住方式6您在班上的學(xué)習(xí)成績

1=女1=從未結(jié)婚無戀人1=城市1=漢族1=住校

1=差2=男2=從未結(jié)婚有戀人2=農(nóng)村8=其它民族2=與父母或其中一方同住2=較差3=已婚（說明_____）__________3=與（外）祖父母同住3=中等8=其它（說明：________）

4=與兄弟姐妹同住4=中上5=自己一個人住

5=優(yōu)秀

8=其他（說明：____________）

最近30天下述不同狀況各有多少天？（如沒有，填“00”）

飲酒的天數(shù)因飲酒而難以從事日?；顒踊?qū)W習(xí)的天數(shù)

失眠的天數(shù)因身體疾病或傷害而難以從事日常活動或?qū)W習(xí)的天數(shù)

吸煙的天數(shù)因心理問題而難以從事日?；顒踊?qū)W習(xí)的天數(shù)

吸毒的天數(shù)參加玩麻將、詐金花、賭球、買彩票等活動的天數(shù)

上學(xué)的天數(shù)近7天平均每24小時睡覺小時數(shù)

通常您每周上網(wǎng)的時間共：小時

（包括手機(jī)上網(wǎng)）

其中：網(wǎng)上學(xué)習(xí)

小時

網(wǎng)上娛樂

小時

網(wǎng)上聊天

小時

注意：本問卷以下的部分大多數(shù)的問題要求從右邊的選項(xiàng)中用圈圈出最適合您情況的答案。請不要打勾或

畫叉。

篇二：中學(xué)生心理健康調(diào)查表

中學(xué)生心理健康調(diào)查表

親愛的同學(xué)們：

你好！

為了全面客觀、公正地反映初中生心理健康問題的形成原因，并進(jìn)行分析，以改進(jìn)教育教學(xué)方法，提高質(zhì)量。學(xué)校心理研討小組課題組對你進(jìn)行心理調(diào)查，你的心理資料將對本課題有十分重要的參考價值，望你給予配合為盼。謝謝！

季延初級中學(xué)心理研討小組

20xx年11月24日

姓名性別年齡年級班級

指導(dǎo)語：下面是有關(guān)你近一段時間內(nèi)心理狀態(tài)的一些問題。請仔細(xì)閱讀每一個題目，然后根據(jù)自己的實(shí)際情況認(rèn)真填寫，每個題目沒有對錯之分，請你盡快回答，不要在每道題上過多思考。你做完問卷之后，由你親自交給我們，我們?yōu)槟憬^對保密，不要有任何顧慮。

每個題目后都有五個等級供你選擇，分別按照程度高低用1、2、3、4、5來表示：1、無2、偶爾3、時有4、經(jīng)常5、總是

注意：①每個題目后只能選擇一個等級，在相應(yīng)的數(shù)字上畫圈②每個題目都要回答。

題目

無

偶爾

時有

經(jīng)常

總是

1、我不喜歡參加學(xué)校的課外活動

12345

2、我的心情時好時壞

12345

3、做作業(yè)必須反復(fù)檢查

12345

4、感到人們對我不友好，不喜歡我

12345

5、我感到苦悶

12345

6、我感到緊張或容易緊張

12345

7、我的學(xué)習(xí)勁頭時高時低

12345

8、我對現(xiàn)在的學(xué)校生活感到不適應(yīng)12345

9、我看不慣現(xiàn)在的社會風(fēng)氣

12345

10為確保準(zhǔn)確，做事必須做得很慢12345

11、我的想法總與別人不一樣

12345

12、總擔(dān)心自己的衣服是否整齊

12345

13、容易哭泣

12345

14、我感到前途沒有希望

12345

15、我感到坐立不安心神不定

12345

16、經(jīng)常責(zé)怪自己

12345

17、當(dāng)別人看我或議論我時感到不自在12345

18、感到別人不理解我，不同情我12345

19、我常發(fā)脾氣，想控制但控制不住

12345

20、我覺得別人想占我的便宜

12345

21、大叫或摔東西

12345

22、總在想一些不必要的事情

12345

23、必須反復(fù)洗手或反復(fù)數(shù)數(shù)

12345

24、總感到有人在背后議論我

12345

25、時常與人爭論、抬杠

12345

26、我覺得大多數(shù)人都不可信任

12345

27、我做作業(yè)的熱情忽高忽低

12345

28、同學(xué)考試成績比我高，我感到難過12345

29、我不適應(yīng)老師的教學(xué)方法

12345

30、老師對我不公平

12345

31、我感到學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重

12345

32、我對同學(xué)忽冷忽熱

12345

33、上課時總擔(dān)心老師會提問自己12345

34、我無緣無故地突然感到害怕

12345

35、我對老師時而親近，時而疏遠(yuǎn)12345

36、一聽說要考試，心里就感到緊張12345

37、別的同學(xué)穿戴比我好、有錢，感到不舒服12345

38、我討厭做作業(yè)

12345

39、家里的環(huán)境干擾我的學(xué)習(xí)

12345

40、我討厭上學(xué)

12345

41、我不喜歡班里的風(fēng)氣

12345

42、父母對我不公平

12345

43、感到心里煩躁

12345

44、我常常無精打采，提不起勁來12345

45、我的感情容易受到別人的傷害12345

46、覺得心里不踏實(shí)

12345

47、別人對我的表現(xiàn)評價不當(dāng)

12345

48、明知擔(dān)心沒用，但總害怕考不好12345

49、總覺得別人在跟我作對

12345

50、我容易激動和煩惱

12345

51、同異性在一起時，感到害羞不自在12345

52、有想傷害他人或打人的沖動

12345

53、我對父母時而親熱時而冷淡

12345

54、我對比我強(qiáng)的同學(xué)并不服氣

12345

55、我討厭考試

12345

56、心里總覺得有事

12345

57、常有自殺的念頭

12345

58、有想摔東西的沖動

12345

59、要求別人十全十美

12345

60、同學(xué)考試成績比我高，但能力并不比我強(qiáng)12345

篇三：心理健康調(diào)查問卷(學(xué)生)

山丹培黎學(xué)校心理健康調(diào)查問卷（學(xué)生卷）

親愛的同學(xué)：我們希望此問卷能多了解中職學(xué)生目前的心理健康狀況，根據(jù)

調(diào)查統(tǒng)計(jì)，分析當(dāng)前在校中職學(xué)生心理健康狀況，以便改善此問題。此答案沒有

對錯之分，按真實(shí)想法作答即可，此問卷不署名，請如實(shí)填寫。

1.請?zhí)顚懩憔妥x的班級：______________________

2.你的性別（）

a男b女

3.家庭人員狀況（）

a與父母同住b寄宿親戚家c與（外）祖父母同住

d宿舍e單親或重組家庭中F其他

4.你和自己的父母()

a經(jīng)常沖突b有時沖突c偶爾沖突d不太沖突e從不沖突

5.你對自己父母的話()

a愿意聽b比較愿意聽c一般d不太愿意聽e很逆反

6.家庭和睦狀況()

a和睦b一般c經(jīng)常吵架d每天吵架

7.你當(dāng)初填報(bào)中職志愿的主要原因是（）

a升高中無望b父母要求填報(bào)c學(xué)本領(lǐng)能就業(yè)

d對專業(yè)感興趣e稀里糊涂隨便填報(bào)F不得已填報(bào)

8.對自己所學(xué)專業(yè)的興趣（）

a有興趣b比較有興趣c一般d沒興趣e討厭

9.你對自己的學(xué)習(xí)成績（）

a滿意b比較滿意c一般d不太滿意e不滿意

10.你比較喜歡的課程是（）

a文化課程b專業(yè)理論課c技能訓(xùn)練課d德育課e藝術(shù)課F其它

11.你對自己的學(xué)習(xí)（）

a有明確的目標(biāo)并堅(jiān)持努力b有目標(biāo)但努力程度不夠c沒有目標(biāo)

12.你每天花在上網(wǎng)（包括手機(jī)上網(wǎng)）的時間是()

a基本不上b少于半小時c30分鐘—1小時

d1-2小時e2小時以上甚至更多

13.你每天是否能夠按時完成作業(yè)()

a能夠b基本能夠c有時能，有時不能d不能

14.您認(rèn)為遵守課堂常規(guī)、養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣與今后就業(yè)的關(guān)系（）

a很大b一般c沒有

15.您每月的生活費(fèi)大約是多少？()

a100以下b100—300元c300-500元d500元以上

16.你是否因?yàn)橥瑢W(xué)之間的攀比而產(chǎn)生困擾()

a經(jīng)常b有時c較少d無

17.你對別人過得比你好()

a很羨慕b很妒忌c不屑一顧d千方百計(jì)貶低

e努力超過他（她）F其他

1

18.你希望參加學(xué)校組織的什么類型的活動()

a文藝類的晚會、舞會等

b體育類的運(yùn)動會或各種比賽等

c知識類的競猜活動或展覽等

d演講，辯論，或文學(xué)創(chuàng)作類

e心理輔導(dǎo)活動類

F從不愿意參加，覺得無聊

g其他

19.你覺得中職是一個什么樣的環(huán)境()

a學(xué)習(xí)科學(xué)專業(yè)技術(shù),增長見識,將來報(bào)效祖國

b人生的一個重要環(huán)節(jié),是我們實(shí)現(xiàn)人生理想的必經(jīng)之路

c鍛煉能力,充分發(fā)揮自己的才能,實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)

d是我們享受的地方,可以談情說愛,結(jié)交朋友

e其他

20.你身邊是否有早戀現(xiàn)象()

a很多b較多c一般d很少e不清楚

21.你是怎么看待早戀現(xiàn)象的()

a支持,早戀是青春期正常需求

b反對，早戀會產(chǎn)生很大的負(fù)面影響

c無所謂，早戀可以成為美好回憶，但要三思而后行，不要影響前途

22.你認(rèn)為發(fā)展到什么程度算早戀()

a喜歡b牽手c擁抱d接吻

e想與某個異性在一起的想法F性行為

23.你平常是怎樣談戀愛的？()

a經(jīng)常約會，利用放學(xué)、放假時間在一起

b偶爾約會，一周1~2次

c沒有約會，只是滿足于在教室看到對方

d不談，從沒有想過

24.請問你覺得下列哪些可能是早戀對中職生造成的影響()

a無心上學(xué)，思想頹廢b整天沉迷在吃喝玩樂上

d浪費(fèi)學(xué)習(xí)的大好時光，影響將來發(fā)展

e造成無法彌補(bǔ)的損失或傷害F整天幻想

g給感情生活留下陰影h可以令人快樂一點(diǎn)

i可以一起分擔(dān)和分享喜與憂j催人奮進(jìn)

k其他(簡答)________________________

25.失戀以后你會選擇什么發(fā)泄方式？(可以多選)()

a打游戲b自虐c報(bào)復(fù)d刻苦學(xué)習(xí)

e沒有戀愛過,所以沒有失戀

26.如果你有過早戀的經(jīng)歷你認(rèn)為造成早戀的客觀原因有哪些？(可多選)

()

a身體發(fā)育成熟的早，心理發(fā)育跟不上生理發(fā)育，自控能力差，所以對異性產(chǎn)生了興趣。

b中職生有了自己的悄悄話，需要找個傾訴對象，因?yàn)橛械脑挷荒芨议L和老師

2

去講，所以就選擇處個對象。

c家庭原因，家長只注重物質(zhì)上給予孩子，很少在精神層面上關(guān)注，關(guān)心和關(guān)愛，所以需要將此感情找份寄托，談戀愛就很自然的事了。

d家庭原因，單親家庭和離異家庭的增多，致使孩子得不到應(yīng)有的關(guān)愛。

e社會大環(huán)境對孩子的影響也是很大的。其中包括網(wǎng)絡(luò)，媒體的一些負(fù)面案例，以及一些電影電視劇中的“榜樣的作用”。引誘孩子去模仿。

F沒有過這樣的經(jīng)歷。

27.你的父母是否同意早戀

a.同意b.不同意c不知道

d其他(簡答)______________________

28.你認(rèn)為學(xué)校校園暴力易發(fā)生在那些地點(diǎn)()

a路邊拐角b學(xué)校門口c操場d網(wǎng)吧、酒吧等娛樂場所

29.你認(rèn)為產(chǎn)生校園暴力的原因有哪些？()

a對黑惡勢力，暴力的認(rèn)同與膜拜b學(xué)校管理松懈

c家庭暴力影響d暴力電影看太多

F其他(簡答)_______________________

30.你認(rèn)為怎樣才能杜絕校園暴力()

a學(xué)校加強(qiáng)管理力度和處罰力度

b重視學(xué)生們的心理引導(dǎo)

c警方加強(qiáng)校園巡邏

d順其自然,學(xué)生長大了

e其他(簡答)______________________

31.你對自己將來的職業(yè)生涯()

a有清晰的規(guī)劃b有大概的規(guī)劃c無規(guī)劃

32.你遇到困難首先想到的求助對象是()

a父母b同學(xué)c老師d社會上的朋友

e（外）祖父母d其他親戚

33.你有開心事時最愿意分享的人是()

a父母b同學(xué)和朋友c老師d戀人e網(wǎng)友F其他

34.你有煩惱和憂傷事時最想傾訴的對象是()

a父母b同學(xué)和朋友c老師d戀人e網(wǎng)友F其他

35.你對現(xiàn)在的學(xué)習(xí)和家庭生活感到()

a幸福b比較幸福c無所謂d不太幸福e不幸福

36.你平時有沒有感到壓抑、孤獨(dú)()

a經(jīng)常有b有時有c偶爾有d不太有e沒有

37.你覺得人生的最大意義是()

a為國家和社會作貢獻(xiàn)b讓別人生活得更好

c讓自己及家人生活得更好d自己享受玩樂

e獲得事業(yè)成功，受人尊敬F取得社會地位g得到財(cái)富h得到愛情i其他

38.你和周圍的人()

a和諧相處b比較和諧c一般d偶爾有沖突e很難相處

39.你對別人不理解或者冤枉你時