國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南解讀

國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南解讀國際專家組對"拯救膿毒癥運動：2012版膿毒癥和膿毒性休克管理指南"進行了更新，結(jié)果發(fā)表于CriticalCareMedicine雜志。專家組提出了93條關(guān)于膿毒癥和膿毒性休克早期管理及復(fù)蘇的推薦意見。眾多國際專家就膿毒癥患者的最佳管理形成了較多強烈推薦意見。雖然有相當(dāng)數(shù)量的推薦意見證據(jù)級別較弱，但以證據(jù)為基礎(chǔ)的推薦意見用于膿毒癥及膿毒性休克的早期管理是改善預(yù)后的基礎(chǔ)。1早期復(fù)蘇1.1膿毒癥及膿毒性休克是臨床急癥，推薦一旦發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即開始治療與復(fù)蘇(強推薦，無證據(jù)分級)。1.2推薦對膿毒癥導(dǎo)致的灌注不足患者在第一個3h內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))。1.3推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)來指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇(強推薦，無證據(jù)分級)。1.4如果通過臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進一步利用血流動力學(xué)進行評估(例如心功能評估)以確定休克的類型(強推薦，無證據(jù)分級)。1.5與靜態(tài)指標(biāo)相比，推薦使用動態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體反應(yīng)性(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。1.6對需要血管活性藥進行治療的膿毒性休克患者，推薦平均動脈壓初始目標(biāo)為65mmHg(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。1.7可以將乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，推薦以血乳酸水平正?；癁槟繕?biāo)進而指導(dǎo)復(fù)蘇(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。2膿毒癥篩查與診療優(yōu)化推薦醫(yī)院及醫(yī)院系統(tǒng)采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高?；颊叩脑缙诤Y查(強推薦，無證據(jù)分級)。3診斷推薦對疑似膿毒癥或膿毒性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療(強推薦，無證據(jù)分級)。4抗生素治療4.1推薦在識別膿毒癥及膿毒性休克1h內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素(1B)。4.2推薦對膿毒癥或膿毒性休克患者經(jīng)驗性使用一種或幾種廣譜抗生素進行聯(lián)合治療，以覆蓋所有可能的病原體(包括細菌和有可能的真菌或病毒)(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。4.3推薦一旦確定病原體及藥敏結(jié)果和(或)臨床體征充分改善，需將經(jīng)驗性抗生素治療轉(zhuǎn)變?yōu)檎V的針對性治療(強推薦，無證據(jù)分級)。4.4不推薦對于非感染原因所致的嚴重全身炎癥反應(yīng)(例如重癥胰腺炎、燒傷)患者持續(xù)性全身預(yù)防性使用抗菌藥物治療(強推薦，無證據(jù)分級)。4.5推薦對于膿毒癥或膿毒性休克患者優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略需基于公認的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)原理以及每種藥物的特性(強推薦，無證據(jù)分級)。4.6推薦對膿毒性休克患者早期進行針對最可能的細菌病原體的經(jīng)驗性聯(lián)合用藥(至少使用兩種不同種類的抗菌藥物)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。4.7對于多數(shù)其他類型的嚴重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不推薦常規(guī)持續(xù)聯(lián)合用藥(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。4.8不推薦持續(xù)聯(lián)合用藥作為中性粒細胞減少的膿毒癥/菌血癥常規(guī)治療(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。注：4.7、4.8里提到的"聯(lián)合用藥"是指2種聯(lián)合的抗生素對假定的病原都敏感，聯(lián)合應(yīng)用僅為增加病原清除效率，并不排除為覆蓋不同病原的多種藥物聯(lián)合應(yīng)用。4.9如果膿毒性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在臨床癥狀有所改善和(或)感染癥狀有所緩解時，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。這適用于靶向(對于培養(yǎng)陽性)和經(jīng)驗(培養(yǎng)陰性)聯(lián)合用藥(強推薦，無證據(jù)分級)。4.10推薦大多數(shù)膿毒癥或膿毒性休克相關(guān)的嚴重感染的抗生素療程為7～10d(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。4.11推薦對臨床治療反應(yīng)慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長治療療程(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。4.12推薦對于某些患者短時程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥狀迅速改善的腹腔內(nèi)感染、泌尿系膿毒癥和非復(fù)雜性腎盂腎炎(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。4.13推薦對膿毒癥或膿毒性休克患者，每日評估是否可以行抗生素降階梯治療。4.14推薦監(jiān)測降鈣素原水平，以縮短膿毒癥患者的抗生素治療療程(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。4.15推薦監(jiān)測降鈣素原水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據(jù)有限患者的經(jīng)驗性抗生素治療(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。5感染源的控制5.1推薦對于膿毒癥或膿毒性休克患者，要盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預(yù)(強推薦，無證據(jù)分級)。5.2推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥或膿毒性休克的血管內(nèi)植入物(強推薦，無證據(jù)分級)。6液體治療6.1推薦進行補液試驗，只要血流動力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補液治療(強推薦，無證據(jù)分級)。6.2推薦在膿毒癥及膿毒性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴容治療中選用晶體液(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。6.3推薦平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇液(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。6.4推薦對需要大量的晶體液治療的膿毒癥及膿毒性休克患者在初始復(fù)蘇和后續(xù)的擴容治療中，除了晶體液之外還可適當(dāng)補充白蛋白(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。6.5不推薦使用羥乙基淀粉(HESs)對膿毒癥及膿毒性休克患者進行擴容(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。6.6對膿毒癥及膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇階段，與明膠相比，更推薦使用晶體液(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。7血管活性藥物7.1推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。7.2推薦在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素(劑量上限0.03U/min)(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))或者是腎上腺素(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))中的任意一種以達到目標(biāo)MAP，或者是加用血管加壓素(劑量上限0.03U/min)(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))以降低去甲腎上腺素的用量。7.3推薦僅對特定患者(例如快速型心律失常風(fēng)險較低以及絕對或相對心動過緩的患者)，使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。7.4出于保護腎功能的目的，不推薦使用小劑量多巴胺(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。7.5推薦在給予充分的液體負荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。7.6在條件允許情況下，推薦所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。8糖皮質(zhì)激素如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，推薦不要使用氫化可的松靜脈滴注治療膿毒性休克患者。如果這不能實現(xiàn)，推薦靜脈使用氫化可的松200mg/d(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。9血液制品9.1推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至<7.0g/dl時才輸注RBC(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。9.2不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒癥有關(guān)的貧血(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。9.3不推薦在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用冰凍血漿來糾正凝血異常(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。9.4推薦無明顯出血時血小板計數(shù)小于10000/mm3(10×109/L)，有明顯出血風(fēng)險時血小板計數(shù)小于20000/mm3(20×109/L)時預(yù)防性輸注血小板。伴活動性出血風(fēng)險、擬進行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達到更高的血小板水平[≥50000/mm3(50×109/L)](弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。10免疫球蛋白不推薦對膿毒癥或膿毒性休克患者靜脈使用免疫球蛋白(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。11血液凈化對于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。12抗凝劑12.1不推薦對膿毒癥和膿毒性休克患者使用抗凝血酶治療(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。12.2關(guān)于膿毒癥和膿毒性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。13機械通氣13.1推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測體重，而不是12ml/kg(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。13.2推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH2O(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.3推薦對于膿毒癥所致的中、重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.4推薦對膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.5推薦膿毒癥所致的ARDS患者若PaO2/FiO2比值<150，可進行俯臥位通氣(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.6對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實施高頻振蕩通氣(HFOV)(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.7對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)，無相關(guān)推薦。13.8對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若PaO2/FiO2<150mmHg，推薦神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超過48h(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.9推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致ARDS患者，采用保守性的液體管理策略(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.10不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用β2受體激動劑治療膿毒癥所致ARDS(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。13.11不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導(dǎo)管(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。13.12推薦對膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機械通氣(而非大潮氣量)(低推薦，低質(zhì)量證據(jù))。13.13推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高30～45°之間，減少誤吸風(fēng)險并防止發(fā)生VAP(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))。13.14當(dāng)膿毒癥所致呼吸衰竭的機械通氣患者達到撤機標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用自主呼吸試驗評估撤機可能性(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。13.15推薦對可耐受撤機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立撤機流程(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。14鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜，并選定特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(強推薦，無證據(jù)分級)。15控制血糖15.1推薦對ICU的膿毒癥患者，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dl時啟用胰島素治療，并采取程序化血糖管理方案。血糖控制目標(biāo)為≤180mg/dl，而不是≤110mg/dl(強推薦，高質(zhì)量證據(jù))。15.2推薦每1～2小時監(jiān)測一次血糖，直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4小時一測(強推薦，無證據(jù)分級)。15.3推薦謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血的血糖水平，因為這種監(jiān)測可能不能夠準(zhǔn)確地評估動脈或血漿的血糖水平(強推薦，無證據(jù)分級)。15.4如果患者有動脈置管，推薦應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測動脈血而不是毛細血管血(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。16腎臟替代治療16.1推薦對伴有急性腎損傷(AKI)的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或間歇腎臟替代治療(IRRT)(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))。16.2推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實現(xiàn)液體平衡(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。16.3不推薦將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無其他明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。17碳酸氫鹽治療對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸血癥，且pH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))。18靜脈血栓的預(yù)防18.1推薦在無禁忌情況下使用藥物(普通肝素或低分子肝素)預(yù)防靜脈血栓(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。18.2推薦在無低分子肝素使用禁忌時，使用低分子肝素，而不是普通肝素預(yù)防靜脈血栓(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。18.3推薦在可行情況下，使用藥物與機械聯(lián)合進行靜脈血栓預(yù)防(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。18.4當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時，推薦使用機械預(yù)防(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。19應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防19.1推薦對于有胃腸道出血風(fēng)險的膿毒癥或膿毒性休克患者進行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))。19.2推薦使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻滯劑(H2RAs)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。19.3不推薦對于沒有胃腸道出血風(fēng)險的患者進行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防(強推薦，證據(jù)未分級)。20營養(yǎng)20.1不推薦對有腸內(nèi)營養(yǎng)指征的膿毒癥或膿毒性休克危重患者進行早期單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。20.2不推薦不能腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥或膿毒性休克危重患者最初7d內(nèi)單獨腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)(而是開始靜脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營養(yǎng)耐受)(強推薦，中質(zhì)量證據(jù))。20.3推薦對能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥或膿毒性休克的重癥患者早期啟用腸內(nèi)營養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。20.4推薦對膿毒癥或膿毒性休克的重癥患者給予早期營養(yǎng)性/低熱卡喂養(yǎng)或早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)；如果以營養(yǎng)性/低熱卡喂養(yǎng)作為早期營養(yǎng)策略，應(yīng)該根據(jù)患者的耐受性逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)用量(弱推薦，中質(zhì)量證據(jù))。20.5不推薦在膿毒癥及膿毒性休克重癥患者中使用ω-3脂肪酸作為免疫添加劑(強推薦，低質(zhì)量證據(jù))。20.6不推薦對于膿毒癥或膿毒性休克患者常規(guī)監(jiān)測胃殘余量(GRVs)(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。然而，推薦針對喂養(yǎng)不耐受或存在高誤吸風(fēng)險的患者測量胃殘余量(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。20.7推薦在喂養(yǎng)不耐受的膿毒癥或膿毒性休克患者中使用促動力藥(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))。20.8推薦對喂養(yǎng)不耐受或考慮有高誤吸風(fēng)險的膿毒癥或膿毒性休克患者放置幽門后喂養(yǎng)管(弱推薦，低質(zhì)