二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審課件

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

醫(yī)院感染管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)六安市人民醫(yī)院戚少云LOGO二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則名稱(chēng)章節(jié)條款

核心條目（重點(diǎn)★）第一章醫(yī)院功能任務(wù)1627293第二章醫(yī)院服務(wù)1837483第三章患者安全11025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15315321第六章醫(yī)院管理111601057合計(jì)66332158333二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。評(píng)審結(jié)果表達(dá)方式Ａ--優(yōu)秀Ｂ--良好Ｃ--合格Ｄ--不合格Ｅ--不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則：要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類(lèi)別第一至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中：核心標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)涉及章節(jié)第三章患者安全第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求2項(xiàng)，其中核心條款1項(xiàng)（★）。3、4、1-3、4、2第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十九節(jié)

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)，18項(xiàng)，其中核心條款1項(xiàng)（★）

4、19、1、1——4、19、8、2

二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)涉及章節(jié)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1、質(zhì)量與安全管理2、新生兒病室規(guī)范建設(shè)3、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)（1★）4、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)5、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)6、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)7、病理管理與持續(xù)改進(jìn)8、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（1★）9、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染十項(xiàng)內(nèi)容（2012版）1、建立醫(yī)院感染管理組織體系2、建立健全醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度3、全員感控知識(shí)培訓(xùn)與教育4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與管理5、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的感染預(yù)防的干預(yù)

6、多重耐藥菌（MDR）的感染控制7、工作人員的手衛(wèi)生與評(píng)估10、全院不同部門(mén)的消毒與隔離措施的執(zhí)行8、規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用9、醫(yī)院感染暴發(fā)與處置二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審建立組織負(fù)責(zé)院感工作C,設(shè)有院感部門(mén)，負(fù)責(zé)人為專(zhuān)職人員；設(shè)委員會(huì)，每年至少開(kāi)會(huì)2次，有記錄，有工作制度與職責(zé)；臨床有兼控小組；院感納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃與質(zhì)量安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與院感的有關(guān)要求，制定計(jì)劃并落實(shí)。相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。B，符合C，并有院科兩級(jí)監(jiān)督檢查，定期開(kāi)會(huì)分析、反饋與改進(jìn)；對(duì)上級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改，并調(diào)整計(jì)劃與內(nèi)容。A，符合B，并院科兩級(jí)機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿(mǎn)足臨床需要；有主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)分管院感工作；無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事故。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)審要點(diǎn)【Ｃ】1．有醫(yī)院感染管理部門(mén),獨(dú)立設(shè)置且為一級(jí)科室。按照200~250張 實(shí)際使用床位至少配備1名專(zhuān)兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，專(zhuān)兼職人員須經(jīng)省質(zhì)控中心培訓(xùn)，考試方可上崗。2．有醫(yī)院感染管理委員會(huì)。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3．臨床科室有醫(yī)院感染監(jiān)控小組，配備有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責(zé)。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。醫(yī) 院感染管理監(jiān)控指標(biāo)分別占醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量考核分值的10%和

20%。并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì) 劃并落實(shí)。6．各級(jí)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有相應(yīng)的規(guī)章制度并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)有成效，2年內(nèi)無(wú)重大院感暴發(fā)責(zé)任事件。核心制度應(yīng)以院文下發(fā)！依據(jù)法規(guī)，不斷修訂與完善制度；有針對(duì)醫(yī)院所有診療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)；院感管理人員熟知制度、流程及所轄部門(mén)的院感特點(diǎn)；全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)院感制度與要求，并執(zhí)行。B，符合C，并主管部門(mén)有計(jì)劃和相關(guān)制度對(duì)科室院感制度有指導(dǎo)，保障落實(shí)；院科兩級(jí)組織對(duì)制度落實(shí)有督查、有反饋及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。A，符合B，并C,二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有培訓(xùn)計(jì)劃、大綱和教材實(shí)施全員培訓(xùn)C有針對(duì)各類(lèi)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、大綱和內(nèi)容；有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，有培訓(xùn)及考核；相關(guān)人員掌握相關(guān)知識(shí)與技能。B，符合C，并落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。A，符合B，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后院感防控知識(shí)與技能達(dá)到崗位要求。知曉率100%！二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審開(kāi)展目標(biāo)和全院綜合性監(jiān)測(cè)有監(jiān)測(cè)記錄及分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響因素分析；主管部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、真實(shí)性及可靠性進(jìn)行追蹤分析、直接與反饋，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行整改。A，符合B，并醫(yī)院信息系統(tǒng)能對(duì)院感危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)分析，結(jié)果用于支持防控決策，并取得效果。C有監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)、全院監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)范圍符合《監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求；開(kāi)展現(xiàn)患調(diào)查；科室開(kāi)展相應(yīng)的監(jiān)測(cè)，并有記錄；監(jiān)測(cè)覆蓋全部院感監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并有記錄。B，符合C，并二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審感染高危因素有具體防控措施并實(shí)施(★)有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群與高危因素監(jiān)測(cè)并落實(shí)；有對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)科室的評(píng)估，并制定針對(duì)性的措施；對(duì)ICU的CRBSI、VAP、UTI的監(jiān)測(cè)（工作量、率、追蹤）；有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、尿管、血管、皮膚軟組織等主要感染部位的相關(guān)制度與防控措施并實(shí)施。B，符合C，并科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施；定期指導(dǎo)、對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋并整改。A，符合B，并SSI按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量、SSI數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤；對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群、主要部位的特殊感染控制有效；信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、人群與高危因素監(jiān)測(cè)分析，滿(mǎn)足臨床需要，支持醫(yī)院決策并取得實(shí)效。C，二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有院感暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案C有院感暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案；有多種途徑與渠道，及時(shí)獲得院感信息；有控制院感暴發(fā)的有效措施；按要求上報(bào)暴發(fā)事件；相關(guān)人員對(duì)院感暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。B，符合C，并有演練方案并進(jìn)行演練；對(duì)演練有評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)，有資料可查。A，符合B，并對(duì)暴發(fā)上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)修訂；對(duì)存在問(wèn)題所采取的改進(jìn)措施和成效有追蹤。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配備符合規(guī)范，實(shí)施監(jiān)管C有手部衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范；手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。B，符合C，并職能部門(mén)對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施；手衛(wèi)生依從性≥70%。A，符合B，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%。

二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求(★)C對(duì)員工提供手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程）的宣教、圖示；手術(shù)室等重點(diǎn)外科洗手操作正確率100%。B，符合C，并職能部門(mén)對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施；洗手正確率≥90%。A，符合B，并不斷提高洗手正確率，洗手方法正確率≥95%。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管C定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，有記錄；手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、位置、用品等符合《手衛(wèi)生規(guī)范》要求；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。B，符合C，并有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。A，符合B，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審MDROs院感控制實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)MDROs感染控制有效，抗菌藥物使用合理；細(xì)菌室能滿(mǎn)足對(duì)MDROs檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式及同源性分析的需求。B，符合C，并饋，并方便查詢(xún)；有主管部門(mén)的檢查，并有相應(yīng)的改進(jìn)措施。A，符合B，并C有MDROs院感防控制度與措施；有有效落實(shí)的具體制度，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等；根據(jù)耐藥菌監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物監(jiān)管，落實(shí)抗菌藥物的合理使用；有落實(shí)MRSA或VRE的控制措施。有MDROs感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測(cè)，細(xì)菌耐藥性及時(shí)反二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有多部門(mén)參與的MDROs管理合作機(jī)制C有臨床科室、細(xì)菌室或檢驗(yàn)部門(mén)、院感部門(mén)等MDROs管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案；細(xì)菌室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)；B，符合C，并有院感、細(xì)菌室、藥學(xué)部門(mén)、臨床科室對(duì)MDROs管理定期聯(lián)席會(huì)議制度，有牽頭部門(mén)、分工明確、職責(zé)清楚；各部門(mén)信息通報(bào)渠道通暢，對(duì)問(wèn)題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。A，符合B，并多部門(mén)合作機(jī)制有效，信息系統(tǒng)能支持相關(guān)信息快捷獲得；至少每半年向全院發(fā)布臨床常見(jiàn)菌及藥敏，包括全院和重點(diǎn)部門(mén)MDROs的監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)和感染趨勢(shì)。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有預(yù)防MDROs感染措施培訓(xùn)C對(duì)醫(yī)務(wù)人員和細(xì)菌室人員進(jìn)行預(yù)防MDROs的培訓(xùn)制度、計(jì)劃及落實(shí)措施。B，符合C，并有相關(guān)人員MDROs感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)及反饋措施等知識(shí)培訓(xùn)，資料可查。A，符合B，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤總結(jié)，MDROs感染防控有效。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有抗菌藥物合理使用的管理A，符合B，并有信息化管理措施，提高管理效果；管理組織對(duì)使用有追蹤和成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。C有組織與制度；有分級(jí)管理制度及具體措施；有主管及相關(guān)部門(mén)共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門(mén)職責(zé)明確；開(kāi)展培訓(xùn)和考核，有記錄；相關(guān)人員知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)。B，符合C，并有各科使用情況并定期公布，并有促進(jìn)合理使用的考核機(jī)制；主管部門(mén)對(duì)改進(jìn)情況有監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)情況有督導(dǎo)。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析；有臨床治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物監(jiān)測(cè)種類(lèi)年度統(tǒng)計(jì)分析；B，符合C，并有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖；主管部門(mén)、藥事管理組織聯(lián)合對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和預(yù)警，有干預(yù)措施；A，符合B，并有多部門(mén)對(duì)細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施并有成效。C有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，至少每季反饋；各重點(diǎn)部門(mén)了解其前5位院感病原體及耐藥率；二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范B，符合C，并預(yù)防性用藥符合規(guī)范要求；科室對(duì)落實(shí)中的問(wèn)題有改進(jìn)措施；主管部門(mén)、藥事管理組織對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有整改；A，符合B，并有多部門(mén)對(duì)圍術(shù)期用藥的聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性使用符合規(guī)定。C有圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)定并落實(shí)；有I類(lèi)手術(shù)預(yù)防性使用規(guī)范，包括品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用的時(shí)間等；相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審制定消毒與隔離制度B，符合C，并有多部門(mén)與科室協(xié)作管理機(jī)制，有問(wèn)題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施；主管部門(mén)進(jìn)行檢查、分析、反饋，存在問(wèn)題及時(shí)整改。A，符合B，并消毒與隔離工作落實(shí)到位，防護(hù)用品符合國(guó)家規(guī)定。C有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒、隔離制度；有培訓(xùn)及考核記錄；有保證重點(diǎn)部門(mén)(ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染疾病科、口腔科、CSSD)落實(shí)制度的措施，并執(zhí)行；提供合格防護(hù)用品；相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實(shí)。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有滿(mǎn)足消毒的合格設(shè)備、設(shè)施及消毒劑C有滿(mǎn)足消毒的合格設(shè)備、設(shè)施及消毒劑；醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品符合國(guó)家規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯；定期對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)；定期對(duì)消毒劑濃度、有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。B，符合C，并主管部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)施設(shè)備及消毒劑監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、分析，及時(shí)整改。A，符合B，并主管部門(mén)、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審CSSD洗消滅符合規(guī)范要求，監(jiān)測(cè)結(jié)果可查主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。A，符合B，并CSSD物流管理實(shí)行全程信息化管理；CSSD質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。C有CSSD洗、消、滅技術(shù)操作規(guī)范；有CSSD洗、消、滅效果監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范，判定標(biāo)準(zhǔn)；CSSD人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。B，符合C，并CSSD洗、消、滅效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，有原始記錄與報(bào)告；二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審有院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，符合《監(jiān)測(cè)規(guī)范》A，符合B，并院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，能為院感管理提供依據(jù)，持續(xù)改進(jìn)管理工作。C有院感監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，監(jiān)測(cè)工作符合《監(jiān)測(cè)規(guī)范》，并有記錄；有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄。B，符合C，并院感組織至少每季討論分析監(jiān)測(cè)信息，有會(huì)議記錄或簡(jiǎn)報(bào)，至少每季發(fā)布監(jiān)測(cè)信息，對(duì)院感風(fēng)險(xiǎn)、感染率及變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審按照衛(wèi)生行政部門(mén)要求上報(bào)院感監(jiān)測(cè)信息C按照衛(wèi)生行政部門(mén)要求上報(bào)院感監(jiān)測(cè)信息。B，符合C，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)上報(bào)院感監(jiān)測(cè)信息，信息經(jīng)過(guò)審核，保障真實(shí)、準(zhǔn)確。A，符合B，并主管部門(mén)將本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與省市質(zhì)控中心發(fā)布本地區(qū)的院感信息比較，促進(jìn)提高院感水平。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查范圍：內(nèi)科病房：（血液科、消化內(nèi)科）；外科病房：（骨科、乳腺外科、燒傷科、母嬰同室病房）；重點(diǎn)部門(mén)：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、CSSD、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、產(chǎn)房、感染性疾病科、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物處置中心；職能部門(mén)：醫(yī)院感染管理科、人事處、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦、科教科、病案室或信息科等。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查方法--臨床科室現(xiàn)場(chǎng)抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查方法檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào) 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場(chǎng)檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對(duì)高?；颊哂袩o(wú)保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù) 士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類(lèi) 收集處置情況，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手 術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查方法現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病 源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限 及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物 分類(lèi)及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相 關(guān)知識(shí)掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切 口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢 等情況。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之一醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門(mén)監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之二醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒(méi)有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無(wú)報(bào)告衛(wèi)生主管部門(mén)→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之三多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門(mén)監(jiān)管記錄。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之六：人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之四重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢(xún)問(wèn)床位醫(yī)師對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職

能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之五：Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：

選?、耦?lèi)手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份）歸檔病歷，統(tǒng)計(jì)Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無(wú)監(jiān)管記錄→科室對(duì)存在問(wèn)題的改進(jìn)措施。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審手術(shù)室檢查資料：除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測(cè)過(guò)程中的問(wèn)題記錄和改進(jìn)措施，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來(lái)器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來(lái)手術(shù)器械管理、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。現(xiàn)場(chǎng)抽考：抽考2人外科洗手法，計(jì)算洗手正確率。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢(xún)問(wèn)清潔人員相關(guān)知識(shí)→了解是 否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相 關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之八：SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢(xún)問(wèn)主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無(wú)培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn) 品→查物資設(shè)備部門(mén)對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品登記、索證、 質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核 記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門(mén)對(duì)醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢 查問(wèn)題的整改資料→使用科室保管、使用、無(wú)害化處置情 況。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無(wú)菌物品管理、外來(lái)手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類(lèi)處置等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺(tái)次；護(hù)士長(zhǎng)、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審手術(shù)室抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審消毒供應(yīng)中心（CSSD）現(xiàn)場(chǎng)抽考：抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率。檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)、各級(jí)給類(lèi)人員及各個(gè)工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測(cè)過(guò)程中的問(wèn)題記錄和改進(jìn)措施，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來(lái)器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個(gè)環(huán)節(jié)操作情況；對(duì)重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來(lái)手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī)格、包裝、儲(chǔ)存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。消毒供應(yīng)中心（CSSD）二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：CSSD人員配備、醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)；護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測(cè)，職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。消毒供應(yīng)中心（CSSD）二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場(chǎng)查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對(duì)防護(hù)用品正確使用知識(shí)是否掌握→追查醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無(wú)監(jiān)管記錄。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之十一：外來(lái)器械管理：

隨機(jī)抽取外來(lái)手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門(mén)、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過(guò)程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線(xiàn)燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、重點(diǎn)部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理；VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無(wú)菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。重癥醫(yī)學(xué)科二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫(xiě)、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無(wú)漏報(bào)、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審追蹤檢查之十二：VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理：

隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢(xún)問(wèn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識(shí)→防控措施的落實(shí)→職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審導(dǎo)管室管理同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場(chǎng)查看：

導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無(wú)菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：同手術(shù)室。抽查病歷：同手術(shù)室。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審血液凈化管理同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書(shū)、各級(jí)各類(lèi)人員的資質(zhì)證書(shū)、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報(bào)告單、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報(bào)告單。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制 度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)、一次性 用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院 感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消 毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落 實(shí)情況，床單元及物品一人一用一更換落實(shí)情況，陽(yáng) 性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè) 施管理，醫(yī)療廢物分類(lèi)收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。血液凈化管理二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書(shū)、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測(cè)報(bào)告單等。血液凈化管理二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審腔鏡中心檢查制度：內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書(shū)、各級(jí)各類(lèi)人員的資質(zhì)證書(shū)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測(cè)（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報(bào)告單。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿(mǎn)足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護(hù)用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)方法、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。腔鏡中心二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審新生兒科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對(duì)高危新生兒有無(wú)保護(hù)性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審感染性疾病科同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場(chǎng)查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門(mén)診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機(jī)等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況?？谇豢仆话悴^(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場(chǎng)查看：二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審產(chǎn)房同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法?，F(xiàn)場(chǎng)查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握，胎盤(pán)、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審微生物實(shí)驗(yàn)室同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。檢查資料：

實(shí)驗(yàn)室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)等進(jìn)行培訓(xùn)資料；本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對(duì)臨床常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測(cè)、趨勢(shì)、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門(mén)和醫(yī)護(hù)人員公布資料，每月及時(shí)上報(bào)微生物監(jiān)測(cè)記錄。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開(kāi)，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識(shí)明確，實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門(mén)禁開(kāi)關(guān)，有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置情況；實(shí)驗(yàn)室設(shè)備是否滿(mǎn)足對(duì)多重耐藥菌檢測(cè)及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測(cè)的需求，報(bào)告系統(tǒng)是否能夠及時(shí)將多重耐藥菌陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：

實(shí)驗(yàn)室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱(chēng)及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置程序、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況。微生物實(shí)驗(yàn)室二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院感染管理科現(xiàn)場(chǎng)抽考：

抽考2人六步洗手法、崗位職責(zé)、本院重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染暴發(fā)及處置相關(guān)規(guī)范等醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識(shí)掌握情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看：

按照衛(wèi)生行政部門(mén)要求的上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析工作平臺(tái)；監(jiān)測(cè)設(shè)施配備是否符合要求，監(jiān)測(cè)資料是否由計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查資料：醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件及會(huì)議記錄，三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)人員名單，各部門(mén)工作崗位和各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)，專(zhuān)職人員崗位培訓(xùn)證書(shū)、科長(zhǎng)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)，醫(yī)院五年規(guī)劃或近期工作計(jì)劃。對(duì)臨床科室醫(yī)院感染管理工作指導(dǎo)的計(jì)劃安排表，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)目錄、計(jì)劃和清單，前瞻性、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查等總結(jié)、分析反饋，對(duì)醫(yī)院感染病例核實(shí)指導(dǎo)記錄，追溯匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。有全院各類(lèi)人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)記錄等。醫(yī)院感染管理科二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審對(duì)重點(diǎn)部門(mén)等督查記錄，對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料，不合格原因分析、存在問(wèn)題、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)。對(duì)多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測(cè)、監(jiān)督檢查記錄、反饋、干預(yù)及控制效果評(píng)價(jià)，定期發(fā)布的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)信息和趨勢(shì)，多部門(mén)共同參與多重耐藥菌管理合作管理工作記錄資料。本院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的清單、管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、監(jiān)測(cè)督查記錄、反饋、結(jié)果與分析，難點(diǎn)控制、改進(jìn)措施與效果評(píng)價(jià)。SSI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)、年手術(shù)量、切口感染率監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、結(jié)果與分析。醫(yī)院感染管理科二甲等級(jí)醫(yī)院評(píng)審手衛(wèi)生依從性、正確率、臨床對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)知曉率的培訓(xùn)、督查、監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)、反饋、干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)監(jiān)測(cè)、調(diào)查、分析及總結(jié)報(bào)告、演練腳本等演練相關(guān)資料，定期對(duì)監(jiān)測(cè)信