常見(jiàn)心律失常規(guī)范診治及麻醉

常見(jiàn)心律失常診治要點(diǎn)與麻醉心律失?！餍胁W(xué)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀心律失常發(fā)病率高達(dá)50%以上危害輕重不一，生活質(zhì)量下降、心功能下降，心臟性猝死人類(lèi)死亡最常見(jiàn)的病因?yàn)樾呐K性猝死，88%為心律失?！爸獣月实?、診斷率低、正確處理率更低”！Page2常見(jiàn)心律失常診治內(nèi)容六種常見(jiàn)心律失常：

四種快速性心律失常：陣發(fā)性室上速、心房顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏、

室性心動(dòng)過(guò)速

兩種緩慢性心律失常：病竇綜合征、重度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度和Ⅲ度）五種治療心律失常武器：抗心律失常藥物、電復(fù)律、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、人工心臟起搏器術(shù)、外科手術(shù)三種抗心律失常藥物：β受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮正常的心臟激動(dòng)1.概述——Page4竇房結(jié)結(jié)間束心房肌(P波)房室結(jié)希氏束右束支左束支浦肯野纖維心室肌(QRS波)心律失常的概念1.概述——Page5竇房結(jié)房室交界區(qū)心臟電激動(dòng)異常：起搏、傳導(dǎo)頻率、節(jié)律、激動(dòng)順序心律失常：快（>100bpm）、慢(<60bpm)、亂心律失常的誘因和病因1.概述——Page6生理性心理\飲食\迷走張力異常無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病心臟疾病心電生理異常有基礎(chǔ)心臟疾病:瓣膜病冠心病心肌病心肌炎高心病心外疾病\遺傳慢阻肺甲亢中毒電解質(zhì)紊亂醫(yī)源性因素（藥物、麻醉）遺傳性心律失常心律失常的主要發(fā)病機(jī)制1.概述——Page7自律性增高\(yùn)減低傳導(dǎo)異常：延遲或阻滯、異常途徑折返激動(dòng)：傳導(dǎo)性不應(yīng)期不同的通路組成環(huán)路心律失常的臨床表現(xiàn)1.概述——Page8無(wú)癥狀、心悸、胸悶、氣短、乏力頭昏、黑朦、暈厥、心衰、低血壓、猝死取決于心律失常類(lèi)型和基礎(chǔ)心臟病室速室顫早搏室上速２.緩慢性心律失常9病態(tài)竇房結(jié)綜合癥Page10病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome）是由竇房結(jié)及其周?chē)M織的器質(zhì)性改變，導(dǎo)致起搏和（或）傳出功能障礙，引起各種緩慢心律失常，并伴有心、腦、腎等重要臟器供血不足的一組綜合征。2.緩慢性心律失常——病因特發(fā)性退行性變、炎癥性疾?。ㄐ募⊙住⑿陌祝?、浸潤(rùn)性疾?。ǖ矸蹣硬∽?、血色病、腫瘤）、血管膠源性疾?。ㄓ财げ?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、手術(shù)損傷、肌源性疾?。ㄟM(jìn)行性肌萎縮）、先天性心臟病冠心病、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病、迷走神經(jīng)亢進(jìn)、藥物（抗快速性心律失常藥物）電解質(zhì)失衡：高鉀血癥、高鈣血癥甲狀腺功能減低分型：緩慢型、慢-快、雙結(jié)、快-慢臨床表現(xiàn)：乏力、胸悶、眩暈、黑朦、暈厥

腦梗塞病程特點(diǎn)：起病隱匿

進(jìn)展相對(duì)緩慢

猝死發(fā)生率較低

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥Page11心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏(＞3秒）、竇房阻滯、合并快速房性心律失常和房室阻滯2.緩慢性心律失?！B(tài)竇房結(jié)綜合癥Page12固有心率測(cè)定

普萘洛爾、阿托品靜脈注射，118.1-（0.57×年齡）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間、竇房傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定

方法：食道心電圖或心內(nèi)電圖；敏感性不高，特異性較高

異常：SNRT>1400ms、SACT>120ms

2.緩慢性性心律失?！碾娚頇z查竇性心律失常——病態(tài)竇房結(jié)綜合癥劉**，男,72歲,心悸、氣短伴頭昏、黑朦病史2年IIIIIIIIIIII5.7s4.8s余**，男,41歲,暈厥病史10年，近兩年發(fā)作30余次5.93s竇性停搏竇性停搏竇性停搏結(jié)性心律雙結(jié)病變快慢型病態(tài)竇房結(jié)綜合癥2.緩慢性心律失常——診斷：心電圖表現(xiàn)+臨床癥狀+不可逆性7.4s竇性停搏房顫房顫治療前男，41歲，暈厥史70bpm竇性停搏房撲起搏心律治療后Holter：24小時(shí)總心率<80000次、停搏時(shí)間>2秒

食道心電圖：SNRT>1400ms、SACT>120ms處理：針對(duì)病因，阿托品，異丙腎上腺素，植入永久心臟起搏器快慢型房室傳導(dǎo)阻滯2、緩慢性心律失常分類(lèi):阻滯發(fā)生部位:竇房,房?jī)?nèi),房室,室內(nèi)(左右束支,分支)阻滯程度:I度--傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng),但仍能傳導(dǎo)II度--傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)+部分傳導(dǎo)中斷(莫氏I、II型)III度--全部傳導(dǎo)中斷病因:普肯耶纖維房室結(jié)左束支右束支心房心室竇房結(jié)正常人和先天性心臟病原發(fā)性房室傳到阻滯：Lev病、Lenegre病繼發(fā)性房室傳到阻滯：器質(zhì)性心臟病、藥物中毒水電解質(zhì)紊亂等房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過(guò)緩癥狀、暈厥、猝死治療：病因治療I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢、無(wú)癥狀者，不需治療；Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，應(yīng)給予異丙腎上腺素過(guò)渡；慢性/不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯：心臟永久起搏治療I度AVBII度一型AVBII度二型AVB2、緩慢性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯III度AVB（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）1280ms/48bpm760ms/79bpm2、緩慢性心律失常室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯7.心臟傳導(dǎo)阻滯定義指希氏束分叉以下部位的傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)三分支：右束支、左束支（左前/左后）病因右束支阻滯：器質(zhì)性心臟病或正常人左束支阻滯：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病治療慢性束支阻滯如無(wú)癥狀不需治療雙支與三分支阻滯植入起搏器

（有可能進(jìn)展為III度阻滯）普肯耶纖維房室結(jié)左束支右束支心房心室竇房結(jié)復(fù)雜房性心律失常3.房性心律失常正常竇性心律房性早搏局灶性房速典型房撲心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)顫動(dòng)波快、窄、不齊、顫動(dòng)f波心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的兩大戰(zhàn)場(chǎng)：

房顫和心衰心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)治療“十字”方針抗栓：預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞事件(基本策略）室率控制（控制心室率)：適合于急性房顫、慢性房顫（持續(xù)性房顫、

長(zhǎng)程持續(xù)性房顫、永久性房顫）伴快速心室率節(jié)律控制（恢復(fù)竇性心律）：適合于陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫

部分長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（核心策略）急性房顫/長(zhǎng)程持續(xù)性房顫/永久性房顫/合并快速心室率、心衰目標(biāo)心率(HR)：寬松策略

靜息HR小于80次/分中等體力活動(dòng)HR90-120次/分3.房性心律失常心房顫動(dòng)室率控制室率控制藥物選擇3.房性心律失常洋地黃類(lèi)：（控制靜息心率）

西地蘭0.2-0.6mgiv地高辛0.125-0.25mg口服心房顫動(dòng)室率控制

β-受體阻滯劑（控制運(yùn)動(dòng)心率）

美托洛爾：12.5-25mgBid口服適用于高心病、冠心病、特發(fā)性AF

艾司洛爾：半衰期僅9min靜滴量可根據(jù)心率調(diào)節(jié)

適用于手術(shù)中快速控制HR

不適用于低血壓、AVB、HF老年人快速AF

心衰AF

瓣膜病AF,長(zhǎng)期維持選用鈣通道阻滯劑

硫氮卓酮30mgq.8.h

異搏定40mgq.8.h

適用高心病、冠心病、肥厚性心肌病胺碘酮（二線選擇）

AF室率不易被其他藥物控制時(shí)才選用

WPW+AF控制室率臨時(shí)應(yīng)用5.室性心律失常24室性早搏5.室性心律失常病因：正常人、器質(zhì)性心臟病、藥物、電解質(zhì)紊亂臨床癥狀：無(wú)癥狀，心悸不適，頭暈、胸悶

室早性心肌病，猝死（簡(jiǎn)稱(chēng)室早）早、寬、任意P波室性早搏5.室性心律失常正常心臟（特發(fā)性室早）：無(wú)癥狀，室早＜1萬(wàn)次/24h可不需治療;有癥狀口服鎮(zhèn)靜劑、β-受體阻滯劑、異搏定、射頻消融器質(zhì)性心臟?。?/p>

治療策略室早負(fù)荷：1萬(wàn)次/24h（10%總心率），25%總心率是否有器質(zhì)性心臟病射頻消融術(shù)適應(yīng)癥：急性心?！M早開(kāi)通梗塞血管，

利多卡因50-100mg靜注后維持靜滴慢性心臟病變—原發(fā)病治療，β-受體阻滯劑、胺碘酮、射頻消融術(shù)特發(fā)性室早—室早負(fù)荷重（>1萬(wàn)次/24h或超過(guò)10%總心率、有癥狀不耐受藥物或要求治療

器質(zhì)性室早—觸發(fā)室速、室顫或頻發(fā)室早導(dǎo)致心功能惡化）室性心動(dòng)過(guò)速5.室性心律失常病因：見(jiàn)于正常人(特發(fā)性)和心臟病(冠心病、心肌病)病人,藥物中毒等臨床癥狀：心悸不適，胸悶，血壓降低，心源性暈厥，猝死分類(lèi)：特發(fā)性室速、器質(zhì)性（疤痕性）室速、

兒茶酚胺敏感性室速（遺傳性心律失常）

持續(xù)性-->30秒或出現(xiàn)暈厥非持續(xù)性--<30秒室性心動(dòng)過(guò)速—分類(lèi)5.室性心律失常特發(fā)性室速

病因：沒(méi)有器質(zhì)性心臟病局灶起源,常見(jiàn)心室流出道、左后間隔危害:心悸\暈厥\心動(dòng)過(guò)速性心肌病\心衰室性心動(dòng)過(guò)速—分類(lèi)5.室性心律失常疤痕性室早\室速

病因：冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病

發(fā)病機(jī)制：疤痕依賴(lài)、慢傳導(dǎo)通路、折返

預(yù)后：常出現(xiàn)心臟猝死，預(yù)后極差！兒茶酚胺敏感性室速（遺傳性心律失常）

罕見(jiàn)\見(jiàn)于年輕人\常合并心臟猝死LVScarScar室性心動(dòng)過(guò)速5.室性心律失常終止室速發(fā)作/室率控制：

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)防室速?gòu)?fù)發(fā)—治療病因，胺碘酮，射頻消融術(shù)預(yù)防心臟猝死—β受體阻滯劑、自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器(ICD)、

導(dǎo)管射頻消融術(shù) 抗心律失常藥物、自動(dòng)轉(zhuǎn)律除顫器(ICD)、射頻消融術(shù)

特發(fā)性室速：維拉帕米、普羅帕酮器質(zhì)性/疤痕性室速：胺碘酮，利多卡因（ACS）同步電復(fù)律胺碘酮，利多卡因（ACS）治療策略6.心律失常治療31心律失常治療五種武器抗心律失常藥物(AAD)心臟電復(fù)律(CardioversionandDefibrillation)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCatheterablation)人工心臟起搏術(shù)(Pacemakerimplantation)心臟外科手術(shù)(Cardiacsurgery)心律失常治療原則—十二字原則復(fù)竇律控心率除病因防猝死抗心律失常藥物

Ⅰ類(lèi)(ClasssI)鈉通道阻滯劑/膜抑制劑

ⅠA奎尼丁普魯卡因酰胺(Procainamide) ⅠB利多卡因(Lidocain)莫雷西嗪

ⅠC氟卡胺普羅帕酮（Propafenone）

Ⅱ類(lèi)(ClasssII)-受體阻斷劑

普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾

Ⅲ類(lèi)(ClasssIII)鉀通道阻滯劑/復(fù)極延長(zhǎng)劑 胺碘酮(Amiodarone)索他洛爾(Sotalol)Ⅳ類(lèi)(ClasssIV)鈣通道拮抗劑 維拉帕米(Verapamil)地爾硫卓(diltiazem)Threesubclasses抗快速性心律失常:V-W分類(lèi)法（4類(lèi)）胺碘酮藥理作用兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用Ⅰ類(lèi)Ⅱ類(lèi)Ⅳ類(lèi)Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥心臟離子多通道阻滯劑輕度阻斷鈉通道非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α受體和β受體類(lèi)似β受體阻滯劑作用阻滯L型鈣通道胺碘酮代謝特點(diǎn)極高的脂溶性，分布容積大（60L/kg）易在肺、肝、腎、心、脂肪等沉積口服生物利用度30％-50％，口服達(dá)峰時(shí)間2.5-5小時(shí)靜脈達(dá)峰時(shí)間15-30分鐘血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)需要數(shù)月達(dá)到血漿穩(wěn)態(tài)血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關(guān)性不好肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄清除半衰期變異大且長(zhǎng):口服35-110天胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長(zhǎng)房顫的急診復(fù)律和心室率控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈性室速或室顫“電風(fēng)暴”

胺碘酮在心律失常的臨床應(yīng)用抗心律失常藥物

1.

β腎上腺能受體興奮劑 異丙腎上腺素麻黃堿腎上腺素

2.M-膽堿受體阻斷劑 阿托品山莨菪堿普魯苯辛

3.非特異性興奮/傳到促進(jìn)劑 激素氨茶堿煙酰胺硝苯地平5.7s4.8s交界性心律31bpm竇性停搏竇性停搏增強(qiáng)自律性/加快房室傳導(dǎo)抗緩慢性心律失常心律失常的非藥物治療心律失常的非藥物治療心臟電復(fù)律CardioversionandDefibrillation導(dǎo)管射頻消融術(shù)

RF

Catheterablation人工心臟起搏術(shù)Pacemakerimplantation心臟外科手術(shù)Cardiacsurgery單腔/雙腔/三腔起搏器：可以治療慢性心律失常：SSS和AVB，心衰植入式體內(nèi)自動(dòng)除顫器：可以治療惡性室性心律失常（室速/室顫）心律失常的非藥物治療心臟電復(fù)律CardioversionandDefibrillation導(dǎo)管射頻消融術(shù)

RF

Catheterablation人工心臟起搏術(shù)Pacemakerimplantation心臟外科手術(shù)Cardiacsurgery起搏器歷史Page42October8,1958Sweden

1915~20011958年43歲2001年86歲臨時(shí)起搏器植入適應(yīng)癥急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動(dòng)過(guò)緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房顫時(shí)的長(zhǎng)RR間期等。藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常等等）所致的心動(dòng)過(guò)緩。心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。電解質(zhì)紊亂引起的心動(dòng)過(guò)緩。具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實(shí)施者。需要更換永久性起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有其起搏依賴(lài)的情況。無(wú)法通過(guò)導(dǎo)管消融根除、藥物治療無(wú)效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，需要臨時(shí)采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動(dòng)過(guò)速者心律失常外科術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備①年齡>70歲（10分）

②6個(gè)月以?xún)?nèi)心肌梗死（5分）③S3奔馬律和頸靜脈怒張（11分）④重度主動(dòng)脈狹窄（3分

⑤ECG顯示非竇性心律或房性早搏（7分）⑥室性早博5次／min（7分）⑦全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)PaCO2>6.7kPa(50mmHg)，血鉀<3mmol／L，HCO3-<29mmol／L,BUN>50mg／dl或Cr>3mg／dl，慢性肝病或SGOT升高（3分）

⑧腹腔、胸腔或主動(dòng)脈手術(shù)（3分）⑨急癥手術(shù)（4分）Goldman心臟高危因素計(jì)分表Goldman計(jì)分共分5級(jí)：

1級(jí)：0～5分，死亡率為0.2%，2級(jí)：6～12分，死亡率為2%，

3級(jí)：13～25分，死亡率為21%，4級(jí)