腸梗阻的診斷、治療

1．了解腸梗阻的概念、分類及病理生理變化。2．熟悉腸梗阻的臨床表現(xiàn)及輔助檢查項目。3．掌握各類腸梗阻的診斷、治療方法及術(shù)中判斷腸管失活的指征。1．定義：腸內(nèi)容物不能正常通行,發(fā)生阻塞,引起全身和腸管的病理性變化.2．發(fā)生率：在急腹癥中,占第三位.3．死亡率：單純性0~5%,絞窄性5~30%.㈠按發(fā)生原因分類：1．機械性：⑴腸外因素：粘連帶，嵌頓疝，腫瘤，扭轉(zhuǎn)。⑵腸壁因素：套疊，狹窄，腫瘤，畸形。⑶腸腔因素：蛔蟲，糞塊，結(jié)石，異物。2．動力性：⑴麻痹性；⑵痙攣性。3．血運性：腸系膜血管栓塞或血栓形成。4.假性腸梗阻㈡按腸壁血運情況分1.單純性；2.絞窄性。㈢按梗阻程度分：1.不完全性；2.完全性。㈣按梗阻部位分：1.高位；2.低位；3.結(jié)腸梗阻。㈤按發(fā)展速度分：1.急性；2.慢性。1．腸管擴張：因積氣、積液而膨脹，腸管內(nèi)壓過高可致腸壁血運障礙。2．體液喪失：頻繁嘔吐和大量液體在腸腔郁積，造成水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，絞窄時大量血漿滲出，血液濃縮，血容量不足，可致休克（低血容量和感染性可并存）?？赏瑫r出現(xiàn)呼吸和心臟功能障礙。局部變化全身變化停止進食、嘔吐丟失消化液梗阻以上腸腔膨脹、血運受阻，血漿滲出絞窄致血漿全血丟失腸壁通透性↑，腸內(nèi)容及細菌外滲腸壞死穿孔、腹膜炎失水、鹽，混合性脫水，代酸血液濃縮血容量進一步減少毒素吸收毒血癥全身中毒、休克㈠癥狀：⒈腹痛：⑴單純性——陣發(fā)性絞痛。⑵絞窄性——持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重。⑶麻痹性——持續(xù)性脹痛。⒉嘔吐：早期——反射性；晚期——反流性。高位——早、重；低位——遲、輕。⒊腹脹：高位——較輕；低位——較重。麻痹性——全腹脹；閉袢性——不對稱。⒋停止排氣及排便：與梗阻的程度和部位有關(guān)。絞窄性——可有血性粘液排出。1．全身情況：早期無變化，晚期有脫水征象，絞窄時有膿毒血癥及休克表現(xiàn)。2．腹部體征：⑴視：機械性——腸型及蠕動波；閉袢性——不對稱性腹脹。麻痹性——均勻膨?。磺额D疝——所致者腹股溝區(qū)有包塊。⑵觸：絞窄性——腹膜刺激征、痛性包塊。蛔蟲性——條索狀團塊。⑶叩：絞窄性——有移動性濁音；麻痹性——全腹鼓音。⑷聽：機械性——腸鳴音亢進、氣過水聲、金屬音；麻痹性——減弱或消失。腫塊——腫瘤性；血性粘液——絞窄性。RBC↑、Hb↑、Hct↑、尿比重↑，說明血液濃縮；WBC↑、N↑——絞窄性；血氣分析——酸堿失衡情況血電解質(zhì)測定------電解質(zhì)失衡情況。梗阻4h后立位可見氣液平面，空腸梗阻有魚骨刺粘膜紋；低位梗阻有階梯狀氣液平面。結(jié)腸梗阻有寬大結(jié)腸袋。CT檢查如果是腫瘤可以看見的梗阻腸腔

是否機麻單絞榨、原因、高低、完全嗎？㈠有無腸梗阻？根據(jù)痛、吐、脹、閉癥狀，腹部體征及X線檢查。㈡是機械性還是麻痹性？㈢是單純性還是絞窄性？

有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮絞窄性．1．起病急，為持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重。2．全身中毒癥狀重，早期即有休克表現(xiàn)。3．有明顯的腹膜刺激征和固定壓痛點。4．嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，胃腸排泄物為血性。5．腹脹不對稱，有痛性包塊。6．腹腔穿刺有血性滲液。7．腹部X線可見孤立、脹大的腸袢。（非手術(shù)治療無明顯改善）㈣梗阻的部位和程度：

高低位？完全？不完全？㈤估計梗阻的原因：1．病史：手術(shù)史——粘連；結(jié)核史——狹窄；蛔蟲史——堵塞。2．年齡：新生兒——畸形；嬰幼兒——腸套疊；學(xué)齡兒童——蛔蟲性；老年——腫瘤、糞塊、血管性。⒈短時間內(nèi)解除梗阻，糾正全身生理紊亂。⒉單純性：非手術(shù)治療12-24h無效，應(yīng)手術(shù)。⒊絞窄性：急診手術(shù)，邊抗休克邊手術(shù)。⒋結(jié)腸梗阻：盡早手術(shù)。⒌麻痹性：非手術(shù)治療。㈡非手術(shù)療法：⒈禁食，胃腸減壓。⒉糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。⒊應(yīng)用抗生素防治感染。⒋其他：生長抑素，慎用止痛劑保守治療期間必須注意：

密切觀察：動態(tài)腹部平片做好準備：隨時果斷手術(shù)！1．解除梗阻原因：分離粘連；套疊、扭轉(zhuǎn)、疝的復(fù)位。2．腸切除吻合術(shù)；3．腸短路吻合術(shù)；4．腸造口術(shù)。5．術(shù)中判斷腸管壞死的標準：⑴顏色：腸壁呈暗紅或黑色。⑵張力：腸管無蠕動，無彈性，刺激后無收縮。⑶血運：相應(yīng)的系膜小動脈無搏動，小靜脈血栓形成。⑷對處理的反應(yīng)：吸純氧、溫鹽水熱敷、Procaine或Regitine封閉15分鐘后無好轉(zhuǎn)。一．概述：1．定義：腹腔內(nèi)粘連或粘連帶引起的腸內(nèi)容物運行發(fā)生障礙。2．發(fā)生率：占各類腸梗阻50%左右。3．病因病理：⑴先天性：A、發(fā)育異常：臍與回腸之間形成粘連帶。B、胎糞性腹膜炎后造成廣泛粘連。⑵后天性：手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物、腫瘤等。1．病史：腹部手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷史，有暴飲暴食，劇烈運動誘因。2．癥狀：痛、吐、脹、閉。3．體征：腸型及蠕動波，腸鳴音亢進。4．X線：立位平片可見階梯狀液平。一．概述：1．定義：因蛔蟲結(jié)聚成團并引起局部腸管痙攣造成腸腔堵塞。2．發(fā)病情況：多見于2~10歲農(nóng)村兒童。3．梗阻部位：多見于回腸。1．既往有吐蛔蟲、便蛔蟲及不規(guī)則腹痛史。2．梗阻多為不完全性，有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，而腹脹不明顯。3．無腹膜炎體征，可觸及條索狀腫塊，腸鳴音正?；蚩哼M。4．嗜酸性粒細胞增多，大便有蛔蟲卵，X線可見腸腔內(nèi)有蛔蟲陰影。三．預(yù)防：講究衛(wèi)生，飯前便后洗手，不吃沒洗過的生菜，兒童定期驅(qū)蟲。四．治療：以非手術(shù)治療為主。1．禁食，必要時胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂。2．松解蛔蟲團：⑴植物油100ml口服；⑵溫鹽水灌腸：38~40℃；⑶腹部腫塊輕柔按摩；⑷解痙劑：阿托品0.5mg。3．癥狀緩解后驅(qū)蟲：⑴驅(qū)蟲藥：腸蟲清2片；⑵氧氣驅(qū)蟲：經(jīng)胃管注入100ml/周歲。4．手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療無效，出現(xiàn)腹膜刺激征時應(yīng)手術(shù)。一．概述：1．定義：腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)造成閉袢性腸梗阻。2．發(fā)病率：占腸梗阻的10%，其中80%以上發(fā)生于小腸，其次為乙狀結(jié)腸及盲腸。小腸扭轉(zhuǎn)——青壯年；乙狀結(jié)腸——老年人。3．病因：⑴腸系膜過長、根部過窄；⑵腸袢重量增加；⑶腸管強烈蠕動及體位突然改變。㈠小腸扭轉(zhuǎn)：⒈突發(fā)臍周痛，放射至腰背部。⒉嘔吐劇烈，腹脹不明顯。⒊常有腹膜刺激征。⒋X線：小腸擴張及氣液平。⒈腹部持續(xù)脹痛，嘔吐較少。⒉腹脹不對稱。⒊低壓灌腸，灌入量＜500ml。⒋X線：雙腔充氣腸袢，稀鋇灌腸尖端呈錐形（鳥嘴形）。⒈原則：盡早行手術(shù)治療。⒉方法：⑴扭轉(zhuǎn)復(fù)位；⑵腸切除術(shù)。一．定義：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)，稱為腸套疊。二．類型：按照發(fā)生部位分為：⒈回腸——結(jié)腸型；⒉回腸盲腸——結(jié)腸型；⒊小腸——小腸型；⒋結(jié)腸——結(jié)腸型；⒌復(fù)套型。約80%發(fā)生于2歲以內(nèi)的嬰幼兒，有四大癥狀：㈠腹痛：為陣發(fā)性，痛時面色蒼白、出汗、哭鬧不安，數(shù)分鐘后恢復(fù)正常，癥狀反復(fù)發(fā)作。㈡嘔吐：腹痛后伴有嘔吐，嬰兒頻繁吐奶，拒食。㈢便血：呈果醬樣血便。㈣腹部腫塊：臍右上方可觸及臘腸樣腫塊，右下腹空虛感（Dance's征）。⒈直腸指檢：指套上有血性粘液⒉X線：鋇灌腸可見“杯口狀”陰影。㈠非手術(shù)療法（灌腸復(fù)位法）：病期<48小時，無腸絞窄⒈空氣灌腸復(fù)位：壓力不超過80mmHg（10.6kPa）。⒉稀鋇灌腸復(fù)位：壓力不超過110mmH(14.6kPa)。⒈手法擠壓復(fù)位術(shù)；⒉腸切除吻合術(shù)。術(shù)后早期炎性腸梗阻（Earlypostoperativeinflammatorybowelobstruction，EPIBO）

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院自1987年至1999年治愈了56例術(shù)后早期腸梗阻，由黎介壽院士提出《中國使用外科雜志》1998年（第18卷）第7期術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”的含義

腹部手術(shù)后早期（2周左右）發(fā)生的腸梗阻，除因腸麻痹及內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)，吻合口狹窄等機械因素造成外，還有因手術(shù)操作范圍廣，創(chuàng)傷重或已有炎癥，特別是曾進行手術(shù)的病歷，腹腔內(nèi)有廣泛粘連，剝離后腸漿膜層有炎性滲出，腸袢相互粘著，有些可能還有成角的現(xiàn)象。因此，這類腸梗阻既有機械性因素，又有腸動力障礙性因素，稱之為“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”。

治療

嚴密觀察，耐心等待，勿需手術(shù)。要點：（1）腸胃減壓；（2）維護水、電解質(zhì)與酸堿平衡；（3）腸外營養(yǎng)支持；（4）應(yīng)用生長抑素；（5）給與腎上腺皮質(zhì)激素。一．腸梗阻的特點是：

病情復(fù)雜、多變、嚴重1．病情復(fù)雜是因為分類復(fù)雜，各個不同類型的梗阻有其特殊性。2．多變是指病情發(fā)展快，變化多，單純性治療不及時可轉(zhuǎn)化變?yōu)榻g窄性、機械性時間長了可出現(xiàn)麻痹，慢性不完全性可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙酝耆浴?．嚴重是指本病不但有局部癥狀，更重要的是全身病理生理改變，如水、電解質(zhì)紊