醫(yī)療糾紛協(xié)議書

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME醫(yī)療糾紛協(xié)議書本合同目錄一覽1.總則1.1定義1.2解釋1.3適用法律2.協(xié)議背景2.1醫(yī)療糾紛事實(shí)2.2糾紛雙方信息3.協(xié)議目的4.協(xié)議內(nèi)容4.1賠償金額4.2賠償方式4.3賠償期限5.雙方責(zé)任5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任5.2患者責(zé)任6.保密條款6.1保密義務(wù)6.2例外情況7.爭議解決7.1協(xié)商解決7.2調(diào)解解決7.3仲裁解決7.4法律訴訟8.合同的生效、變更與終止8.1生效條件8.2變更條件8.3終止條件9.其他條款9.1通知與送達(dá)9.2完整協(xié)議9.3第三方受益10.附件10.1相關(guān)醫(yī)療資料10.2鑒定報(bào)告11.簽字蓋章11.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表簽字11.2患者或代理人簽字12.合同簽訂日期13.合同編號14.附加條款第一部分：合同如下：1.總則1.1定義1.2解釋本協(xié)議中的術(shù)語和定義，如有未盡事宜，雙方應(yīng)本著公平、公正的原則協(xié)商解決。1.3適用法律本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。2.協(xié)議背景2.1醫(yī)療糾紛事實(shí)甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)生了醫(yī)療糾紛，具體事實(shí)如下：（此處詳細(xì)描述醫(yī)療糾紛的事實(shí)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、涉及人員、糾紛原因等。）2.2糾紛雙方信息甲方信息：名稱、地址、聯(lián)系方式等；乙方信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。3.協(xié)議目的為了解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)雙方的合法權(quán)益，甲乙雙方本著公平、公正、互諒互讓的原則，達(dá)成如下協(xié)議。4.協(xié)議內(nèi)容4.1賠償金額甲方同意一次性賠償乙方人民幣（大寫：_______元整），用于彌補(bǔ)乙方因醫(yī)療糾紛所遭受的損失。4.2賠償方式甲方通過銀行轉(zhuǎn)賬方式，將賠償金額支付給乙方指定的賬戶。4.3賠償期限甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，完成賠償金額的支付。5.雙方責(zé)任5.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任甲方承認(rèn)在本次醫(yī)療糾紛中存在過失，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.2患者責(zé)任乙方承認(rèn)在本次醫(yī)療糾紛中存在一定的責(zé)任，愿意與甲方共同協(xié)商解決此事。6.保密條款6.1保密義務(wù)甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密，未經(jīng)對方同意，不得向第三方披露。6.2例外情況法律、法規(guī)、政府有關(guān)部門要求披露的，或雙方另有約定的除外。7.爭議解決7.1協(xié)商解決甲乙雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則，解決本協(xié)議履行過程中的爭議。7.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，雙方同意向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解。7.3仲裁解決如調(diào)解不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.4法律訴訟如甲方不履行本協(xié)議，乙方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。8.合同的生效、變更與終止8.1生效條件本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。8.2變更條件本協(xié)議的變更應(yīng)由甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。8.3終止條件本協(xié)議在下列情況下終止：（1）甲乙雙方按照約定履行完畢本協(xié)議的全部義務(wù)；（2）甲乙雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；（3）依法應(yīng)當(dāng)終止的其他情形。9.其他條款9.1通知與送達(dá)甲乙雙方應(yīng)通過書面形式相互通知與送達(dá)，通知與送達(dá)地址為雙方簽訂本協(xié)議時(shí)所提供的地址。9.2完整協(xié)議本協(xié)議及其附件構(gòu)成甲乙雙方就醫(yī)療糾紛解決的完整協(xié)議，取代了所有以前的口頭或書面的討論和協(xié)議。9.3第三方受益本協(xié)議的簽訂，對第三方不具有約束力，除非甲乙雙方明確約定第三方享有權(quán)益。10.附件10.1相關(guān)醫(yī)療資料包括但不限于乙方的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等。10.2鑒定報(bào)告如雙方同意進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，則鑒定報(bào)告為本協(xié)議的附件。11.簽字蓋章11.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表簽字甲方由法定代表人或其授權(quán)的代表簽字并加蓋公章。11.2患者或代理人簽字乙方由患者本人簽字，或由患者的合法代理人簽字。12.合同簽訂日期本協(xié)議簽訂日期為____年____月____日。13.合同編號本協(xié)議編號為_______。14.附加條款甲乙雙方在其他事項(xiàng)上達(dá)成的一致意見，作為本協(xié)議的附加條款，與本協(xié)議具有同等效力。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念界定1.1第三方定義在本協(xié)議中，第三方指除甲乙雙方外，根據(jù)本協(xié)議約定介入本糾紛解決過程的自然人、法人和其他組織。第三方包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、專業(yè)調(diào)解人員、仲裁機(jī)構(gòu)、人民法院等。1.2第三方職責(zé)第三方根據(jù)本協(xié)議的約定，負(fù)責(zé)協(xié)助甲乙雙方解決醫(yī)療糾紛，其職責(zé)包括但不限于調(diào)解、鑒定、裁決等。2.第三方介入程序2.1第三方選擇甲乙雙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)，共同選擇第三方介入本糾紛的解決。2.2第三方介入時(shí)間第三方應(yīng)在甲乙雙方通知后的____個(gè)工作日內(nèi)介入本糾紛的解決。3.第三方權(quán)利與義務(wù)3.1第三方權(quán)利第三方根據(jù)本協(xié)議的約定，有權(quán)對醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、鑒定、裁決等。3.2第三方義務(wù)第三方應(yīng)秉持公平、公正、客觀的原則，協(xié)助甲乙雙方解決醫(yī)療糾紛。4.第三方責(zé)任限額4.1第三方責(zé)任第三方在本協(xié)議項(xiàng)下的責(zé)任，以其接受委托時(shí)的職責(zé)范圍為限。4.2第三方責(zé)任限額第三方在本協(xié)議項(xiàng)下的責(zé)任限額為人民幣（大寫：_______元整）。5.第三方與其他各方的關(guān)系5.1第三方與甲方第三方應(yīng)獨(dú)立于甲方，對其提供的醫(yī)療服務(wù)不存在任何利益關(guān)系。5.2第三方與乙方第三方應(yīng)獨(dú)立于乙方，不得與乙方存在任何利害關(guān)系。6.第三方介入后的爭議解決6.1甲乙雙方對第三方的選擇和介入有異議的，應(yīng)通過協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，甲乙雙方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。7.第三方退出7.1第三方在履行本協(xié)議過程中，如認(rèn)為無法繼續(xù)履行，可以退出。7.2第三方退出前，應(yīng)通知甲乙雙方，并說明退出理由。8.第三方費(fèi)用8.1第三方費(fèi)用第三方介入本糾紛解決的費(fèi)用，由甲乙雙方共同承擔(dān)。8.2費(fèi)用支付方式甲乙雙方應(yīng)在第三方提交費(fèi)用清單后的____個(gè)工作日內(nèi)，共同支付第三方費(fèi)用。9.第三方信息保密9.1第三方應(yīng)對本協(xié)議項(xiàng)下的醫(yī)療糾紛信息予以保密。9.2例外情況法律、法規(guī)、政府有關(guān)部門要求披露的，或甲乙雙方另有約定的除外。10.第三方簽字蓋章10.1第三方代表簽字第三方由法定代表人或其授權(quán)的代表簽字并加蓋公章。11.合同簽訂日期本協(xié)議簽訂日期為____年____月____日。12.合同編號本協(xié)議編號為_______。13.附加條款甲乙雙方在其他事項(xiàng)上達(dá)成的一致意見，作為本協(xié)議的附加條款，與本協(xié)議具有同等效力。14.第三方介入后的其他事項(xiàng)甲乙雙方根據(jù)本協(xié)議有第三方介入時(shí)，需遵守的額外條款和說明如下：（1）第三方介入后的通知義務(wù)；（2）第三方介入后的協(xié)商和調(diào)解程序；（3）第三方介入后的裁決執(zhí)行等。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療糾紛事實(shí)說明詳細(xì)描述醫(yī)療糾紛的發(fā)生過程、涉及人員、爭議焦點(diǎn)等。2.附件二：醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等相關(guān)資質(zhì)證明。3.附件三：患者身份證明提供患者的身份證復(fù)印件或其他有效身份證明文件。4.附件四：醫(yī)療資料包括但不限于患者的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等。5.附件五：醫(yī)療事故鑒定報(bào)告如雙方同意進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，則鑒定報(bào)告為本協(xié)議的附件。6.附件六：賠償計(jì)算依據(jù)詳細(xì)說明賠償金額的計(jì)算依據(jù)，包括醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。7.附件七：第三方介入?yún)f(xié)議如甲乙雙方同意第三方介入，則應(yīng)簽訂第三方介入?yún)f(xié)議，明確第三方的職責(zé)和權(quán)利。8.附件八：第三方費(fèi)用清單詳細(xì)列出第三方介入本糾紛解決的費(fèi)用清單。9.附件九：賠償支付憑證提供賠償金額支付的銀行轉(zhuǎn)賬憑證或其他有效支付憑證。10.附件十：協(xié)商調(diào)解記錄記錄甲乙雙方協(xié)商和調(diào)解的過程和結(jié)果。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為甲方未按照本協(xié)議約定履行賠償義務(wù)的，視為違約。例如，甲方未能在約定時(shí)間內(nèi)支付賠償金額。2.乙方違約行為乙方未按照本協(xié)議約定履行協(xié)助義務(wù)的，視為違約。例如，乙方未能在約定時(shí)間內(nèi)提供必要的醫(yī)療資料。3.