內(nèi)分泌及代謝性疾病臨床診療技術（內(nèi)科學課件）

甲狀腺功能亢進癥病例女性，35歲，工人，因多食、多汗、怕熱、心悸半月，雙眼球突出1周來診。檢查：T37℃,P108次/分，R20次/分，Bp130/65mmHg，發(fā)育正常，消瘦，皮膚潮濕，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙眼球突出，閉合障礙，伸舌有細顫，甲狀腺Ⅱ度腫大，肺（-），心界不大，心率108次/分，律齊，伸手有細顫，余檢查（-）。病例血常規(guī)：白細胞6.1×109/L,血紅蛋白130g/L。血清T311pmol/L，T447pmol/L。心電圖：竇性心動過速，心率112/min。甲狀腺攝131I率（近距離法）：3h40%，24h70%。B超示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大。提出初步診斷與診斷依據(jù)；請制定治療方案。診斷：甲狀腺功能亢進癥：Graves病。診斷依據(jù)：①青年女性；②甲狀腺腺體彌漫性腫大；③心率112/min，律齊；④甲狀腺腺體彌漫性腫大（II度），雙手細震顫

⑤FT3和FT4增高，甲狀腺攝131I率增高；

⑥B超示雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大。1.掌握甲亢的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、藥物治療原則和甲狀腺危象的防治原則2.熟悉甲亢的實驗室檢查、轉(zhuǎn)診和健康指導3.了解甲亢手術治療的適應證。學習要求概述

多種原因引起甲狀腺激素分泌過多而導致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進，即Graves?。℅D)最為常見。

正常甲狀腺解剖示意圖甲

亢

病

因

分

類甲狀腺性甲亢：彌漫性甲狀腺腫、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫等垂體性甲亢惡性腫瘤伴甲亢其他

在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves?。┳畛Ｒ姡技卓旱?0%～95%。1.自身免疫：自身抗體甲亢發(fā)病機制

2.環(huán)境因素

（1）感染

（2）應激:誘發(fā)自身免疫反應（3）性激素:女性多見臨床表現(xiàn)

20-40歲女性多見，起病緩慢。（一）甲狀腺激素分泌過多的表現(xiàn)1.高代謝：多食、易饑、疲乏無力、怕熱多汗；2.神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動過速，房性心律失常，脈壓增大；4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng)等（二）甲狀腺腫：彌漫性對稱性腫大、質(zhì)軟、無壓痛；聞及血管雜音或捫及震顫。彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大（三）突眼（25%～50%）

1.非浸潤性：良性突眼，多見（1）眼裂增寬（2）瞬目減少（3）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺起；向下看時，上眼瞼不能下落；（4）輻輳不良臨床表現(xiàn)單純性突眼甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮甲亢患者單純性突眼，同時可見雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大單純性突眼

2.浸潤性：惡性突眼，少見，但癥狀較重。

眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹臨床表現(xiàn)

（四）其他表現(xiàn)

1.脛前黏液性水腫:好發(fā)于脛前區(qū),局部皮膚增厚，突出表面無壓痛，淡紅色或淡紫色毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無凹陷切跡

2.指端粗厚

臨床表現(xiàn)脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫杵狀指

Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生特殊的臨床表現(xiàn)1.甲狀腺危象：是甲亢惡化而成的危重癥群。2.原因

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應急因素:機體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高

(3)誘因:感染,手術,創(chuàng)傷,放射性碘治療等3.甲狀腺危象臨床表現(xiàn):（1）高熱，體溫超過39℃，大汗（2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭、休克（6）肺水腫實驗室和其他檢查一、甲狀腺激素二、自身抗體三、影像學一、直接反映甲狀腺毒癥的指標1.甲狀腺激素：TT4、FT4TT3、FT3二、綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標1.131I攝取率2.甲狀腺核素掃描三、自身抗體實驗室和其他檢查診斷標準

（一）功能診斷

1.確定

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）眼球突出，脛前黏液性水腫，指端粗厚（3）甲狀腺彌漫性腫大（4）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測定）（5）自身抗體：TRAb/TSAb

鑒別診斷

1.單純性甲狀腺腫

2.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3.甲狀腺自主高功能腺瘤

治療

一、一般治療:

休息,飲食,情緒安定,

避免含碘豐富食物。

二、甲亢的治療:

抗甲狀腺藥物及輔助藥物

放射性碘治療

手術治療1.抗甲狀腺藥物治療

最常用、基礎治療，但復發(fā)率高

用途：主要治療/輔助治療

主要藥物:丙基硫氧嘧啶(PTU)

甲巰咪唑(他巴唑，MMI)

顯效需4～12周

禁補碘及含碘豐富食物

PTU半衰期2小時，他巴唑4～6小時

PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3：重癥及甲亢危象

長程療法為主

1.抗甲狀腺藥物治療適應證

(1)病情輕、甲狀腺小

(2)<20歲、孕婦或不能手術者

(3)術前準備，或手術后復發(fā)不宜用131I治療

(4)放射性碘的輔助治療。

1.抗甲狀腺藥物治療方案(1)長程療法：總療程1-1.5年治療量---減量期---維持期(2)單劑短程療法：咪唑類，4-6個月(3)聯(lián)合療法：硫脲類藥物加用普萘洛爾不良反應(前3月多見)：粒細胞缺乏癥剝脫性皮炎肝臟損害

其它藥物

⑴復方碘溶液：僅用于甲亢危象及術前準備。

⑵心得安：輔助治療，治療早期用改善心血

管癥狀。

2.放射性131I治療適應證

(1)中度甲亢、年齡在30歲以上的患者

(2)對抗甲狀腺藥有過敏等反應而不能繼續(xù)使用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)者

(3)不宜手術，或術后復發(fā)或不愿手術者

甲狀腺危象的處理迅速減少甲狀腺激素合成和釋放：①大量抗甲狀腺藥物：丙硫氧嘧啶②復方碘溶液降低組織對甲狀腺激素的反應：

?受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素的應用：氫化可的松去除誘因?qū)ΠY、支持治療

監(jiān)護心、腎功能、微循環(huán)功能防治感染及各種并發(fā)癥迅速糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充葡萄糖、熱量和多種維生素思考題1.Graves病的診斷和治療原則？2.甲狀腺危象如何搶救？

糖尿病病例患者，男，53歲，出現(xiàn)口渴，多飲，多尿，進食量增加，體重下降4月余少平日活動量少，生活不規(guī)律。查體：體態(tài)肥胖，心肺腹未見明顯異常。體檢時，發(fā)現(xiàn)空腹血糖13.6mmol/L。胰

腺

解

剖

與

生

理胰島素的作用碳水化合物：抑制糖原分解，促進糖原合成；促進葡萄糖進入細胞及代謝降血糖脂肪代謝：促進合成，抑制分解。蛋白質(zhì)：促進合成，抑制分解。內(nèi)容概述分類病因、病理及病理生理臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)治療糖尿病的急、慢性并發(fā)癥什么是糖尿病？由于體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素不能發(fā)揮正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂的綜合征。持續(xù)高血糖是基本特征。

糖尿病分類1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他類型糖尿病遺傳因素免疫損傷病毒感染遺傳因素環(huán)境因素B細胞破壞胰島素絕對缺乏胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂病毒感染（柯薩奇）

等胰島B細胞免疫性損害1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病2型糖尿病以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。病理胰島：B細胞數(shù)量減少；炎細胞浸潤；纖維化。持續(xù)高血糖：大動脈病變：動脈粥樣硬化。小血管病變：毛細血管基底膜增厚。其他：周圍神經(jīng)損害、脂肪肝。臨床表現(xiàn)糖尿病的表現(xiàn)1.三多一少：多飲，多尿，多食，消瘦。2.其他表現(xiàn)：外陰瘙癢，視物模糊；傷口不愈感染：結(jié)核，真菌及細菌并發(fā)癥的表現(xiàn)

1.急性并發(fā)癥

2.慢性并發(fā)癥糖尿病的危害神經(jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管正常眼底糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足2012年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會對我國大城市24496例內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的糖尿病慢性并發(fā)癥狀況進行了回顧性分析。糖尿病類型高血壓腦血管病變

心血管病變糖尿病足眼部病變腎臟病變神經(jīng)病變2型糖尿病34.212.617.15.235.734.761.8實驗室檢查血糖測定：診斷糖尿病的金指標。葡萄糖耐量試驗（OGTT）糖化血紅蛋白其他：電解質(zhì)，24小時尿白蛋白含量，血脂等糖尿病診斷標準1.

糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L

2.

空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L3.

口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2h血糖水平≥11.1mmol/L

治療飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測健康教育A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果作用

改善胰島素敏感性改善血糖情況適當降低體重輕度降低血脂增強體質(zhì)注意事項因人而異（根據(jù)年齡、心肺功能及體力等多種因素）注意調(diào)整進食及藥物量，以防低血糖注意防護，避免損傷（特別是腳）

運動治療藥物治療口服降糖藥促胰島素分泌劑磺脲類藥物非磺酰脲類藥物---格列奈類雙胍類藥物

-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑：噻唑烷二酮類藥物胰島素聯(lián)合用藥59|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly口服降糖藥種類與作用

-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收胰島素增敏劑增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解格列奈類刺激胰島β細胞分泌胰島素口服降糖藥分類1.促胰島素分泌劑：磺脲類藥物：格列吡嗪等非磺脲類藥物：瑞格列奈2.增加胰島素敏感性：雙胍類藥物：二甲雙呱噻唑烷二酮類：格列酮3.葡萄糖苷酶抑制劑:

阿卡波糖等磺脲類適應證和禁忌證適應證：適用于尚有一定胰島功能(30%)的,經(jīng)飲食,運動療法仍不滿意的2型糖尿病病人。非超重者首選。禁忌證：糖尿病發(fā)生酮癥酸中毒在感染、手術等嚴重應激情況時。嚴重肝、腎功能不全者。磺脲類降糖藥的副作用（1）低血糖：磺脲類藥治療中最嚴重的副作用,尤其是長效作用的氯磺丙脲、優(yōu)降糖等。（2）其他：消化道反應、肝功異常;皮疹、瘙癢、紅斑。雙胍類的作用機制1.改善胰島素抵抗

增強靶細胞對胰島素的敏感性- 抑制糖異生 降低空腹血糖 - 增加肌肉對糖的利用 降低餐后血糖不刺激胰島素分泌，不引起高胰島素血癥，不誘導產(chǎn)生低血糖2.延緩腸道對葡萄糖的吸收血糖肝臟胰腺肌肉140mg/dI(7.7mmol/l)胰島素胰