循環(huán)系統(tǒng)疾病-心力衰竭患者的診療（內(nèi)科診療課件）

心力衰竭簡要病史基本信息患者田某，女，50歲現(xiàn)病史半年來活動時感心悸、氣急，2小時前劇烈活動后突感心悸、氣急加重，咯粉紅色泡沫痰查體端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，左心室增大，心率140次/分，雙肺聞及廣泛濕啰音問題：1.初步診斷是什么？2.寫出診斷依據(jù)。

3.如何治療？心力衰竭掌握：心力衰竭的概念、臨床特點、診斷、治療原則熟悉：心力衰竭的病因、鑒別診斷了解：心力衰竭的病理生理改變具有對心力衰竭初步診斷和治療的能力學習要點概述

1.概念各種心臟疾病心室充盈和/或射血能力受損靜脈系統(tǒng)淤血動脈系統(tǒng)缺血概述

2.分類（1）根據(jù)發(fā)生部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭（2）根據(jù)發(fā)展速度急性心力衰竭慢性心力衰竭（3）根據(jù)發(fā)生機制收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭

思考題1.左心室后負荷增加見于（）

A.高血壓B.肺動脈高壓C.主動脈關(guān)閉不全

D.甲狀腺功能亢進E.貧血性心臟病2.下列哪項是誘發(fā)心力衰竭最常見的原因()A.體力勞動和激動B.水解質(zhì)紊亂C.心律失常

D.感染E.出血思考題慢性心力衰竭誘因（呼吸道感染…）慢性心臟疾病1.原發(fā)性心肌損害

2.心臟負荷過重病理生理

原發(fā)性心肌損害壓力負荷過重容量負荷過重代償機制心輸出量降低心力衰竭心功能代償充分不充分心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制----心室重塑心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制正常心臟心室重塑心室重塑病理生理

心功能分級

（NYHA提出的分級方案）Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于一般活動即有癥狀Ⅱ級：心臟病患者的體力活動輕度受限，休息時無癥狀Ⅰ級：患者有心臟病，但活動不受限制思考題1.左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是()

A.疲乏無力B.勞力性呼吸困難C.陣發(fā)性夜間呼吸困難D.夜間臥床時咳嗽

E.失眠，尿少，頭暈

慢性心衰臨床特點一、左心衰竭---肺淤血及心排血量減少（一）癥狀：不同程度的呼吸困難

1.呼吸困難：勞力性呼吸困難（最早出現(xiàn)）

端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫

2.咳嗽、咳痰、咯血

3.其他：乏力、疲倦、頭昏、心慌慢性心衰臨床特點

一、左心衰竭---肺淤血及心排血量減少勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸慢性心衰臨床特點一、左心衰竭---肺淤血及心排血量降低（二）體征：

1.心臟體征：心尖搏動向左下移位

心臟濁音界擴大舒張期奔馬律P2亢進

2.肺部體征：濕啰音兩側(cè)肺底全肺慢性心衰臨床特點二、右心衰竭---體循環(huán)淤血（一）癥狀：消化道癥狀、尿少、呼吸困難等（二）體征：

1.頸靜脈征

2.肝臟腫大、壓痛3.水腫4.心臟體征：原發(fā)病體征右室舒張期奔馬律三尖瓣聽診區(qū)收縮期吹風樣雜音輔助檢查X線檢查心電圖檢查超聲心動圖檢查兩圖一片診斷與鑒別診斷診斷1.原有心臟病病史2.肺循環(huán)或體循環(huán)淤血表現(xiàn)3.輔助檢查4.心衰的類型和程度鑒別診斷1.支氣管哮喘2.心包積液、縮窄性心包炎3.肝硬化腹水伴下肢水腫

鑒別診斷鑒別疾病鑒別要點1.支氣管哮喘①病史②發(fā)作性呼氣性呼吸困難、兩肺哮鳴音③呼吸功能檢查2.心包積液、縮窄性心包炎①感染史②心前區(qū)疼痛、呼吸困難、體循環(huán)淤血、奇脈③超聲檢查3.肝硬化腹水①病史：乙肝、長期飲酒史②功能減退、門脈高壓③Ｂ超、病理檢查思考題１.女患，56歲，因冠心病、左心衰竭來診。下列哪項是左心衰竭最嚴重的表現(xiàn)（）

A．心率135次/分B．急性肺水腫C．端坐呼吸

D．陣發(fā)性夜間呼吸困難E．勞力性呼吸困難２.女患，59歲，有慢性咳嗽、咳痰、氣促病史12余年，診斷為阻塞性肺病，右力衰竭，下列哪項不是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)（）

A．頸靜脈怒張B．腹水、肝大C．肝區(qū)疼痛D．肺水腫E．下肢浮腫治療治療目的阻止或延緩心室重塑提高運動耐量，改善生活質(zhì)量降低死亡率治療原則防治基礎(chǔ)病，去除誘因改善血流動力學調(diào)節(jié)心衰代償機制改善心肌能量代謝治療措施（一）去除或緩解基本病因，消除誘因（二）一般治療

活動量力而行改善生活方式治療措施（三）藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）其他藥物洋地黃類β受體阻滯劑治療措施

（三）藥物治療

1.利尿劑改善心衰癥狀最迅速正確使用是成功應用其他藥物的關(guān)鍵因素適應證：左心衰肺淤血動態(tài)監(jiān)測：腎功能、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、體重等治療措施

（三）藥物治療

1.利尿劑（1）排鉀利尿劑：

（2）保鉀利尿劑：利尿作用較弱噻嗪類利尿劑：中效利尿劑

輕度心衰首選袢利尿劑：速尿—強效利尿劑急性重癥心衰適用治療措施（三）藥物治療2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適應證：NYHA心功能Ⅰ-Ⅳ級病人降壓改善心室重塑---抗心衰副作用：低血壓、腎功能損害、高血鉀、干咳治療措施（三）藥物治療3.洋地黃類藥物適應證中--重度心衰心室率快（心房顫動）的心衰患者常用藥物地高辛—緩效西地蘭—速效注意事項監(jiān)測療效不良反應心臟表現(xiàn)：心律失常室早二聯(lián)律胃腸道反應：惡心、嘔吐中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊黃視倦怠治療措施（三）藥物治療

3.洋地黃類藥物中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒如何處理？治療措施（三）藥物治療4.β受體阻滯劑

適應證高血壓、冠心病等引起的慢性心衰不良反應心動過緩、房室傳導阻滯支氣管哮喘急性左心衰

1.癥狀：重度呼吸困難:呼吸30-40次/分咳嗽、粉紅色泡沫痰強迫坐位、雙腿下垂、煩躁、大汗、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺2.體征：血壓波動、休克兩肺滿布濕啰音心尖部S1減弱舒張早期奔馬律肺動脈瓣S2亢進急性左心衰急性肺水腫急性左心衰竭搶救措施嚴密監(jiān)測端坐位腿下垂高流量給氧嗎啡速尿強心劑血管擴張劑氨茶堿思考題1.風心病心力衰竭