珠江視界張麗娜教授：圍術(shù)期神經(jīng)重癥患者的重癥管理：關(guān)注腦血流

珠江視界張麗娜教授：圍術(shù)期神經(jīng)重癥患者的重癥管理：關(guān)注腦血流編者按：圍術(shù)期血壓調(diào)控的主要目的之一是保障重要臟器的血液灌注，其中就包括對腦灌注的保障。在手術(shù)麻醉過程中，由于藥物、大腦固有疾病、全身性狀態(tài)的變化等的影響，血壓與腦灌注壓力之間的關(guān)系變得不確定，且常用監(jiān)測手段缺乏對實際腦灌注的可靠反映。對于腦功能儲備較差的患者，術(shù)中腦灌注不佳可能帶來術(shù)后腦功能惡化的風(fēng)險。因此，找到一種新的技術(shù)手段來對特殊病患進行腦灌注的圍術(shù)期監(jiān)測十分有意義。張麗娜教授的公開課從神經(jīng)重癥管理的角度來呈現(xiàn)腦血流的監(jiān)測方法，對麻醉醫(yī)生在圍術(shù)期腦灌注監(jiān)測方面有很大的借鑒意義。課程視頻：第257講：神經(jīng)重癥患者的重癥管理：關(guān)注腦血流（張麗娜教授）整理：何婉瑩

點評：李鳳仙隨著人口老齡化，腦血管疾病的發(fā)生率也相應(yīng)增加且病情愈加復(fù)雜，使得神經(jīng)重癥患者的管理面臨新的挑戰(zhàn)。神經(jīng)外科、麻醉科與重癥醫(yī)學(xué)科在參與神經(jīng)重癥患者的診療過程中常發(fā)現(xiàn)：一些神經(jīng)重癥患者即使術(shù)中平穩(wěn)，但在術(shù)后仍出現(xiàn)腦水腫或認知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)受損的表現(xiàn)。那么，這是否僅與患者的自身基礎(chǔ)情況和原有的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)？在神經(jīng)重癥患者的整個圍手術(shù)期間，我們?nèi)绾螢榛颊叩哪X功能保護做得更好？從整個非外科因素來看，如何評估患者的顱腦血流、糾正失衡，從而維持合理的腦灌注是保護該類患者腦功能的關(guān)鍵，也是張麗娜教授本次講述的重點。一、回顧基礎(chǔ)知識正常生理情況下，腦血流CBF=(ABP-ICP)/CVR，也就是說影響腦血流的因素包括：動脈血壓ABP、顱內(nèi)壓ICP、腦血管阻力CVR（如圖1）。機體對于腦血流的調(diào)控，可以分為：腦血流自動調(diào)節(jié)能力（cerebralautoregulation，包括sCA、dCA）、神經(jīng)血管耦合（neurovascularcoupling）、血管舒張反應(yīng)性（vasomotorreactivity）（如圖2）。在正常生理情況下，人體存在腦血流自動調(diào)節(jié)能力，即：當平均動脈壓維持在65~150mmHg的范圍時，無論動脈血壓如何波動，腦灌注壓不會發(fā)生顯著改變。但是，對于神經(jīng)重癥患者，單純將MAP維持在65~150mmHg即可保證腦灌注這一觀點是錯誤的，因為患者的腦血流調(diào)節(jié)能力會因麻醉藥物、神經(jīng)系統(tǒng)原有疾病等因素而受損。圖1：摘自CritCare,2016.20(1):p.129.圖2：摘自JCerebBloodFlowMetab,2018.38(12):p.2192-2208.二、圍手術(shù)期神經(jīng)重癥患者的評估：1、前提與基礎(chǔ)：大循環(huán)血流評估腦血流的評估必須以大循環(huán)血流評估作為前提。所謂的大循環(huán)評估是針對肺循環(huán)、體循環(huán)這兩大循環(huán)進行評估。評估是根據(jù)肺部超聲、心臟超聲，分析患者的容量、左心收縮與舒張功能、右心功能，從而判斷患者是否需要接受容量治療、強心治療、血管活性藥物治療與機械輔助治療。具體可以參考《珠江視界：顧衛(wèi)東教授：超聲在休克診斷中的應(yīng)用》。2、腦血流評估是腦保護的重點在充分評估大循環(huán)情況并且外科醫(yī)生對顱腦的結(jié)構(gòu)（排除器質(zhì)性變化）進行評估后，我們可以對患者的腦血流進行評估。評估可以包括三個方面：（1）顱內(nèi)壓是否增高（通過超聲評估雙側(cè)視神經(jīng)鞘直徑ONSD）？（2）病變的腦血流狀態(tài)（流速、阻力如何）？（3）腦血流的自動調(diào)節(jié)能力（瞬間充血反應(yīng)實驗，利用THRR試驗定性評估CA）？（1）無創(chuàng)顱內(nèi)壓的評估：視神經(jīng)鞘直徑ONSD視神經(jīng)是中樞神經(jīng)的一部分，被視神經(jīng)鞘膜包裹，視神經(jīng)及其鞘膜之間的間隙與蛛網(wǎng)膜下腔交通，腦脊液可在其中流動。一般而言，顱內(nèi)壓升高會引起鞘內(nèi)腦脊液增多從而引起鞘內(nèi)壓力增加，視神經(jīng)鞘直徑增大。因此，可以通過超聲測量視神經(jīng)鞘直徑這一無創(chuàng)方法評估患者的顱內(nèi)壓。一般，視神經(jīng)鞘直徑>5mm，提示顱內(nèi)壓增高。測量時，患者處于仰臥位。操作者將探頭輕柔放置于患者眼瞼處，確保不施加額外壓力（具體圖像如圖3）。圖3：摘自網(wǎng)絡(luò)課程：【索諾聲超聲課堂】如何通過視神經(jīng)鞘直徑評定顱內(nèi)壓（2）腦血流狀態(tài)評估流程：基于TCD進行（見圖4）圖4：摘自張麗娜博士講課PPT第一步：顱內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)的評估：一般可以采用顳窗觀察顱內(nèi)動脈（如圖5），通過不斷調(diào)整超聲探頭角度觀察ACA、MCA、PCA（見圖6）。觀察與測量指標可包括：血流速度增快的絕對值；不同動脈、同一動脈不同段血流速度之間的差值；頻譜形態(tài)是否有改變。圖5：摘自《經(jīng)顱多普勒超聲TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》圖6：摘自《經(jīng)顱多普勒超聲TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》血流指標（見圖7）：Vs收縮峰值流速：依賴于上游血管的決定因素：心輸出量、同側(cè)頸動脈血流速度、動脈血壓。Vd舒張期末流速：反映下游血管阻力Vm動脈平均流速：綜合考慮血管中不同元素的不同速度的平均流速，隨著CBF降低而降低。PI搏動指數(shù)=（Vs-Vd）/Vm，評價動脈的順應(yīng)性和彈性。圖7摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.圖7注解：大腦中動脈（深度38mm）的多普勒波形。記錄收縮峰值流速（Vs，126cm/s）、舒張末期流速（Vd，47cm/s）和平均時間平均流速（Vm，76cm/s）。所顯示的多普勒指數(shù)是自動計算的搏動指數(shù)(PI)為1.04。顱內(nèi)動脈頻譜形態(tài)：反應(yīng)血液在血管內(nèi)流動的狀態(tài)。TCD頻譜的縱坐標代表血流速度，周邊代表的是該心動周期某一時刻最快的血流速度。頻譜內(nèi)每一點的顏色是該心動周期內(nèi)某一時刻，該血流速度紅細胞的數(shù)量，紅細胞數(shù)量越多，信號越強。信號從強到弱的顏色變化為“紅—黃—藍”。正常情況，血流為層流，中央紅細胞血流速度最快，向周邊減慢，TCD頻譜表現(xiàn)為紅色集中，周邊可見少量藍色（見圖7）。正常：形似坡跟形態(tài)（見圖8）3峰：S1峰（收縮期）、S2峰（收縮期）、D峰（舒張期），并且S1峰>S2峰2頻：頻窗清楚、頻寬基本相同1阻：低阻力型頻譜（眼動脈除外）（見圖9：MCA低阻力頻譜），Vs=2Vd圖8：摘自張麗娜博士講課PPT圖9：摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.第二步：大腦中動脈（MCA）血流頻譜形態(tài)評估（見圖7、圖9）：MCA定位：手持2MHz探頭水平置于顳窗，方向指向?qū)?cè)，稍微施壓壓力，在深度40-65mm范圍內(nèi)檢測到血流方向朝向探頭的血管，即為MCA。壓迫同側(cè)頸總動脈時，MCA血流速度下降。仔細分析MCA的頻譜形態(tài)（S1峰、S2峰、D峰的變化）：正常情況下，收縮峰較為陡直，呈現(xiàn)為S1和S2峰，且S1大于S2峰。若腦動脈硬化（血管順應(yīng)性下降）時，收縮縫較為圓鈍，S1和S2融合為一個，S2>S1，同時伴有舒張末期血流速度下降。第三步：平均血流速度評估3.1Vm>85cm/s:PI增高：腦缺血代償期PI正常：患者為高動力狀態(tài)？血管痙攣？與顱外動脈（頸部動脈）血流對比：LR指數(shù)Lindegaard指數(shù)（LR）是MCA中Vm/ICA中VmLR<3：提示高血流動力學(xué)狀態(tài)即顱內(nèi)外血流速度均增加。（見圖10：A在MCA中獲得的多普勒波形;B對應(yīng)于經(jīng)頸窗遠端測得頸內(nèi)動脈IC的多普勒波形。LR=98/45=2.1，表明充血）LR>3：提示：腦血管痙攣。（見圖11：A在MCA中獲得的多普勒波形;B對應(yīng)于遠端IC的多普勒波形。LR=130/28=4.6，表明血管痙攣。）圖10：摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.圖11：摘自JUltrasoundMed.2017Jun;36(6):1251-1266.3.2Vm<30cm/s;Vd<20cm/sPI正常：全身大循環(huán)流量不足（心輸出量CO下降）PI增高：腦缺血失代償期（最可靠的腦低灌注指標：Vm或Vd下降且PI增高）3.3正常PI正常：顱腦血流動力學(xué)基本正常PI增高：腦缺血代償期（3）腦血流自動調(diào)節(jié)能力的評估：瞬間充血反應(yīng)實驗(transienthyperemiaresponserate，THRR)通過壓頸試驗造成MCA血流速度穩(wěn)定下降到基線值30%~50%并維持3s，解除壓迫，觀察血流速度與基線血流速度的比值。當THRR＞1.09時，認為具有動態(tài)腦血管自動調(diào)節(jié)功能；反之，則認為是動態(tài)腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損三、病例分享65歲，老年女性，行動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中血氣：PCO224mmHg。CT：腦組織見腫脹。術(shù)后診斷為：1、右后交通巨大動脈瘤；2、呼吸性堿中毒?；颊呷隝CU后根據(jù)以上流程對該神經(jīng)重癥患者進行評估：1、大循環(huán)評估：基本穩(wěn)定超聲檢查提示心、肺功能正常。血氣分析表明乳酸正常。2、腦血流評估：2.1顱內(nèi)壓正常：超聲下檢查視神經(jīng)鞘直徑2.2腦血流狀態(tài)評估第一步顱內(nèi)動脈的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)：Willis環(huán)呈現(xiàn)清楚，結(jié)構(gòu)無異常第二步：大腦中動脈（MCA）血流頻譜形態(tài)評估：正常第三步：平均血流速度評估:右側(cè)MCA、ACA痙攣左側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈流速正常，PI正常后循環(huán)（雙側(cè)椎動脈、基底動脈）：流速正常、PI正常右側(cè)大腦前ACA、中動脈流速MCA增加且PI正常（此時應(yīng)考慮腦血管痙攣亦或是循環(huán)高動力引起的腦充血?）顱外血管對比，計算發(fā)現(xiàn)：LR>3

同時，檢查該患者的腦氧飽和度NIRS（無創(chuàng)、紅外線技術(shù)）：右側(cè)腦氧飽和度下降。更加證實右側(cè)大腦中動脈存在腦血管痙攣。予以處理：調(diào)整呼吸機參數(shù)使得呼氣末二氧化碳水平上升。30分鐘后行血氣：PCO234mmHg。隨后腦電圖結(jié)果：發(fā)現(xiàn)腦血流快速好轉(zhuǎn)。再次行TCD評估腦血流狀態(tài)，提示右側(cè)MCA痙攣解除。同時，根據(jù)超聲下行瞬間充血反應(yīng)實驗的結(jié)果，尋找最佳的大腦灌注壓。術(shù)后第二天，減輕鎮(zhèn)靜，但患者的鎮(zhèn)靜評分下降?；颊吣X電圖檢查無異常。血氣分析提示乳酸升高。腦氧飽和度NIRS提示右側(cè)腦氧飽和度下降?；颊唢B內(nèi)壓正常。TCD檢查結(jié)果提示：右MCA痙攣（流速增快、PI正常，LR>3）。CT：內(nèi)囊膝部見缺血灶。此時，醫(yī)療團隊考慮：乳酸升高的原因可能是因為腦缺血引起的應(yīng)激反應(yīng)。隨后予以降溫腦保護、加深鎮(zhèn)靜、適當補液等對癥處理。指導(dǎo)老師（李鳳仙）點評：張麗娜教授深入淺出的講解了腦功能保護與腦血流、腦灌注以及腦血氧的關(guān)系；給我們分析了顱腦血流管理在神經(jīng)重癥患者的重要性；并詳細解讀了其評估方法與管理流程；最后結(jié)合具體病例，層層剖析了在發(fā)生腦功能異常時如何進行腦血流管理，通過調(diào)節(jié)或排除CO2分壓這個常見的影響腦血管、腦血流與腦功能的因素，實現(xiàn)患者良好轉(zhuǎn)歸。通過學(xué)習(xí)，我們充分理解并感受到腦血流管理對顱腦功能的影響及其重要性。圍術(shù)期腦血流的劇烈波動可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥如腦出血、腦水腫和圍術(shù)期認知功能障礙。此時，維持患者合適程度的腦血流、腦灌注以及腦代謝，是保證皮層神經(jīng)元以及腦干生命中樞功能完整與良好的前提。因此，麻醉藥對腦血流的影響是圍術(shù)期相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥的重要考慮因素，對患者安全與預(yù)后，至關(guān)重要（PMID：12603451）。張教授在講課中，也強調(diào)了：目前我們的個體化治療（以個體病情指標為導(dǎo)向的定量治療）應(yīng)該逐漸轉(zhuǎn)向器官化治療（以某個器官功能改善為目的，以導(dǎo)致器官功能變化的原因為目標的針對性治療）；而腦灌注的管理是在大循環(huán)穩(wěn)定的前提下進行的，實際上屬于血流動力學(xué)的器官管理層面。這對于神經(jīng)重癥管理，以及麻醉手術(shù)期間的患者管理，理念是一致的。我們知道，腦血流的影響因素眾多：從機體的運動狀態(tài)、腦代謝率與呼吸頻率，到疾病狀態(tài)、自主神經(jīng)功能以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，均影響腦血流量的調(diào)控（PMID：27145751；31216903）。正常狀態(tài)下，機體自主呼吸與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時，腦血流的調(diào)節(jié)主要依賴腦血管的自身調(diào)節(jié)與自主神經(jīng)的支配與調(diào)控，可在一定范圍內(nèi)保證穩(wěn)定的腦血流量與腦灌注（PMID：27521192）。但病理生理條件下，尤其在麻醉手術(shù)的影響下，患者的腦血管自身調(diào)節(jié)作用與血管反應(yīng)性可能處于異常范圍。正如張麗娜教授所傳遞的理念，這個時候根據(jù)PI（波動指數(shù)）尋找最佳CPP（腦灌注壓）的重要性就體現(xiàn)出來了。因此，明確不同情況下腦血管的調(diào)節(jié)，掌握其在各疾病狀態(tài)下的病理生理變化特征，是維持穩(wěn)定的腦血氧供應(yīng)、防治圍手術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的前提。最后，張麗娜教授亦通過分析不同TCD與TCCD、Near-InfraredSpectroscopy的講解與分析，提示我們：重點在于如何通過TCD頻譜形態(tài)去分析患者的腦血流狀態(tài)，這對于臨床實際應(yīng)用來說是十分重要的。多模態(tài)監(jiān)測與管理是目前臨床醫(yī)療活動中的常用手段，在手