醫(yī)院培訓(xùn)課件：《內(nèi)科常見藥物作用及不良反應(yīng)》

內(nèi)科常見藥物作用及不良反應(yīng)

主要內(nèi)容1.糖皮質(zhì)激素2.甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物3.胰島素及口服降糖藥4.抑酸劑5.抗酸藥及止血藥6.降低門脈壓力和內(nèi)臟血流的藥物7.保肝藥8.利尿劑9.鈣劑10.降壓藥11.降血脂藥

一、糖皮質(zhì)激素常見藥物包括：短效：氫化可的松

可的松中效：潑尼松潑尼松龍長(zhǎng)效：地塞米松倍他米松糖皮質(zhì)激素的藥理作用有：①抗炎作用，在炎癥早期能改善炎癥部位的紅、腫、熱、痛癥狀；在炎癥后期，能抑制肉芽組織的形成；②抗免疫作用，對(duì)免疫的各個(gè)環(huán)節(jié)均有強(qiáng)大的抑制作用，能抑制體液免疫和細(xì)胞免疫；③抗內(nèi)毒素作用，對(duì)外毒素沒有任何作用，僅僅提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力；④抗休克作用，是建立在抗炎、抗免疫、抗毒的基礎(chǔ)之上的，同時(shí)又能減少心肌抑制因子的生成，加強(qiáng)心肌收縮力；⑤刺激骨髓造血，使血液中紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、白細(xì)胞的數(shù)目增加，使白細(xì)胞的功能減退、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞減少；③其他作用，如可提高中樞的興奮性，促進(jìn)鈣、磷排泄，影響代謝等。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)有：①長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)，包括醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)或加重潰瘍、引起水鈉留、引發(fā)高血壓、高膽固醇血癥或動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松或自發(fā)性骨折、傷口不愈合、中樞興奮、偶見癲癇及精神病發(fā)作、胎兒畸形等；②停藥反應(yīng)，包括醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥、反跳現(xiàn)象等。糖皮質(zhì)激素的給藥方法有：①小劑量替代療法；②大劑量突擊療法；③一般劑量長(zhǎng)期療法；④隔日療法；⑤局部用藥。二、甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物甲狀腺激素的藥理作用：有維持生長(zhǎng)發(fā)育、促進(jìn)代謝和提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性等。臨床可用于治療呆小病、黏液性水腫和單純性甲狀腺腫等。常見不良反應(yīng)為使用過量時(shí)引起甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床癥狀。抗甲狀腺藥：硫脲類：硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶

咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑）和卡比馬唑（甲亢平）硫脈類藥物能抑制過氧化物酶，使進(jìn)人甲狀腺的碘不能氧化，進(jìn)而阻止了酪氨酸的碘及耦聯(lián)，最終抑制甲狀腺激素的生物合成，故具有抑制甲狀腺激素的合成。抑制外周組織的T4向T3的轉(zhuǎn)化及免疫抑制（具有病因性治療）等作用，可用于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的內(nèi)科治療、甲亢手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備及甲狀腺腺危象的輔助治療，不良反應(yīng)有消化道不適（最常見）、過敏反應(yīng)等，粒細(xì)胞缺乏癥（最嚴(yán)重），長(zhǎng)期用藥可引甲狀腺腫及甲狀腺功能減退。大劑量碘制劑有抗甲狀腺作用，可用于甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象的治療，常用于甲亢因各種原因不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類藥物治療無效或過敏患者的治療。于用藥后立即或幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、皮炎，也可有血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重者有喉頭水腫、可致窒息。一般停藥可消退、加服食鹽和增加飲水量可促進(jìn)碘排泄。孕婦和哺乳期婦女應(yīng)慎用。三、胰島素及口服降糖藥胰島素藥理作用：促進(jìn)糖原和脂肪的儲(chǔ)存/蛋白質(zhì)的合成，增加葡萄糖的氧化。1.糖—促進(jìn)糖原的合成和貯存，加速葡萄糖的氧化和酵解，并抑制糖原分解和異生而降低血糖。2.脂肪—促進(jìn)脂肪合成，減少游離脂肪酸和酮體的生成，增加脂肪酸和葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)，使其利用率增加。3.蛋白質(zhì)—增加氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和核酸、蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解。4.加快心率，加強(qiáng)心肌收縮力和減少腎血流，在伴發(fā)相應(yīng)疾病時(shí)應(yīng)予充分注意。胰島素的不良反應(yīng)：低血糖、過敏反應(yīng)、胰島素抵抗、脂肪萎縮等?？诜堤撬幠壳俺蔀橹委?型糖尿病的主要藥物，常用的有：磺酰脲類、雙胍類、胰島素增敏藥、葡萄糖甘酶抑制藥等?；酋Ｏ兕惖墓餐Y(jié)構(gòu)是苯磺酰脈：第一代磺酰脈類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代磺酰脈類：格列本脲、格列吡嗪等藥理作用：1.降低高血糖2.抗利尿作用3.影響凝血功能不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、低血糖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等格列齊特（達(dá)美康）通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，應(yīng)在餐前30分鐘服用雙胍類：二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈（用于肥胖病人的2型糖尿?。┰鰪?qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，對(duì)胃腸道有刺激，應(yīng)飯后服用藥理作用：雙肌類藥物可明顯降低糖尿病患者的血糖水平，但不影響正常人血糖。其降血糖作用機(jī)制與磺酰脲類藥物完全不同，主要是：促進(jìn)脂肪組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用；增加肌肉中糖的無氧酵解，減少葡萄糖經(jīng)腸道吸收，減少肝內(nèi)糖異生；抑制胰高血糖素的釋放等。不良反應(yīng)：1.一般反應(yīng)：常見的有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔金屬味等，減量或停藥后可自行消失。2.低血糖用藥初期可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，因此，宜從小劑量開始，然后逐漸加大劑量。3.乳酸性酸血癥胰島素增敏藥：羅格列酮,呲咯列酮

增加組織受體對(duì)膚島素的敏感性，應(yīng)在餐前30分鐘服用藥理作用：1.改善胰島素抵抗、降低高血糖2.改善脂肪代謝紊亂3.對(duì)2型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用4.改善胰島β細(xì)胞功能不良反應(yīng)：水腫、貧血、血容量增加、體重增加等四、抑酸劑1.質(zhì)子泵抑制劑：（奧美拉唑、泮托拉唑）餐前藥理作用：與胃壁細(xì)胞的質(zhì)子泵結(jié)合，抑制H+、K+-ATP酶，從而抑制胃酸形成的最后環(huán)節(jié)，抑制H+向胃腔的分泌，通過快速提高胃液的PH值、減少胃粘膜刺激。適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變、返流性食管炎、上消化道出血。不良反應(yīng)：頭痛、腹瀉、皮疹；少見頭暈、胃腸道反應(yīng)（如便秘、腹脹、惡心、嘔吐）疲勞。2.H2受體抗劑（雷尼替丁、法莫替丁、西咪替?。┎颓八幚碜饔茫鹤饔门c胃壁細(xì)胞上H2受體，起競(jìng)爭(zhēng)性抑制組胺作用，從而抑制胃酸分泌，減少胃粘膜刺激。適用于胃炎、反流性食管炎、胃、十二指腸潰瘍。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、頭暈、頭痛，疲勞，皮疹、腎損害。五、抗酸藥抗酸藥：氫氧化鎂、氫氧化鋁、硫糖鋁等。鋁碳酸鎂咀嚼片飯后1-2小時(shí)，睡前或崗部不適時(shí)喝服。嗎丁啉餐前15—30分鐘藥理作用：抗酸藥為弱堿性物質(zhì)，口服后在胃內(nèi)直接中和胃酸，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，具有緩解遺瘍病的疼痛等作用。氫氧化鋁、三硅酸鎂等還能形成膠狀保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面和胃黏膜，起保護(hù)潰瘍面和胃黏膜的作用。常用于治療胃潰瘍、十二指腸遺瘍和胃酸分調(diào)過多癥，碳酸氫鈉由于具有堿化血液和堿化尿液的作用，主要用于糾正代謝性酸中毒，堿化尿液，如與磺胺類藥物同服，以防止磺胺類藥引起的腎損害。不良反應(yīng)：便秘、腹瀉、碳酸鈣久用可引起腎鈣化和腎功能不全。六、止血藥：維生素k1：增加維生素K依賴性凝血因子的的合成和活化，促進(jìn)凝血。用于凝血功能障礙的肝硬化出血患者。不良反應(yīng)：1.靜脈注射過快可出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)，如味覺異常、面部潮紅、支氣管痙攣、呼吸困難、胸痛、心律失常、抽搐、多汗、虛脫、低血壓、發(fā)紺、意識(shí)模糊，甚至休克、心跳驟停等2.肌內(nèi)注射可引起局部紅腫、疼痛、硬結(jié)、蕁麻疹樣皮疹等。3.新生兒使用本藥劑量過大可出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸、溶血性貧血。凝血酶：局部凝血藥物，嚴(yán)禁靜脈注射。經(jīng)常與磷酸鋁凝膠混勻服用，以減少不適癥狀。七、降低門脈壓力和內(nèi)臟血流的藥物生長(zhǎng)抑素：通過抑制胰高血糖素等擴(kuò)血管激素的釋放，間接收縮內(nèi)臟血管減少門靜脈和曲靜脈血流，降低門靜脈和曲張靜脈內(nèi)壓力，并抑制腸道積血引起的胃腸充血，為靜脈曲張出血的一線用藥。生長(zhǎng)抑素還可抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌。抑制胰腺外分泌可使胰液量、消化酶減少。因此，生長(zhǎng)抑素可用于肝硬化食道、胃底靜脈曲張破裂出血及重癥胰腺炎的治療。不良反應(yīng)：胃腸道紊亂、頭痛、高血糖、皮疹、瘙癢等。奧曲肽：作用與生長(zhǎng)抑素類似，其作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可皮下注射。血管加壓素：具有收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌的作用，從而減少內(nèi)臟血流、門體側(cè)枝循環(huán)和門脈血流、降低門靜脈和曲張靜脈內(nèi)壓力。促胃動(dòng)力藥：多潘立酮，于餐前15-30分鐘服用。莫沙必利：于餐前服用，用于消化不良、腹脹等疾病。八、保肝藥還原性谷胱甘肽：參與體內(nèi)三浚酸循環(huán)及糖代謝，促進(jìn)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝，并可與體內(nèi)的自由基結(jié)合促進(jìn)低毒化合物的形成，對(duì)外源性毒性物質(zhì)有減毒作用。不良反應(yīng)：偶見臉色蒼白、血壓下降、脈搏異常等類過敏反應(yīng)，皮疹等。丁二磺酸腺苷蛋氨酸：存在于人體所有組織和體液中一種生理活性分子，防止肝內(nèi)膽汁淤積。不良反應(yīng)：對(duì)本品特別敏感個(gè)體，偶爾可引起晝夜節(jié)律紊亂，睡前服用催眠藥可減輕癥狀。復(fù)方甘草酸昔：用于慢性肝病，改善肝功能異常?？梢种聘渭?xì)胞損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，還有抗過敏作用。不良反應(yīng)：偶有過敏反應(yīng)，長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)低鉀、血壓上升

。九、利尿劑呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯：1、水腫性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾?。I炎、腎病及各種原因所致的急、慢性腎功能衰竭）。2、高血壓不作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥物，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，本類藥物尤為適用。3.預(yù)防急性腎功能衰竭用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不足。不良反應(yīng)：常見者與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)、尤其是大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥等。十一、鈣劑葡萄糖酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣鈣劑的作用：有抗過敏作用，促進(jìn)骨骼和牙齒的正常發(fā)有、維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性、解救鎂中毒、加強(qiáng)心肌收縮力和參與血液凝固。不良反應(yīng)：有較強(qiáng)的期激性，注射速度過快可引起心律失常，可增加強(qiáng)心苷藥物的毒性等。

十二、降壓藥鈣拮抗藥：二氫葉類：硝苯地平、尼群地平、尼卡地平

非二氫叱定類：維拉帕米硝苯地平：藥理作用：作用于血管平滑肌細(xì)胞的L型鈣通道，使外周血管擴(kuò)張，血壓下降。反射性加快心率和增加心輸出量，提高腎素活性。不良反應(yīng)：一、常見服藥后會(huì)出現(xiàn)外周的水腫、頭暈、頭痛、惡心、乏力和面部潮紅。還有一過性的低血壓，一般不需要停藥，劑量小于每天六十毫克時(shí)發(fā)生率為2%，而每天劑量為120毫克的時(shí)候，發(fā)生率為5%。個(gè)別的患者會(huì)發(fā)生心絞痛，可能與低血壓反應(yīng)有關(guān)。還可見心悸、鼻塞、胸悶、氣短、便秘、腹瀉、胃腸痙攣、腹脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉痙攣、精神緊張、顫抖、神經(jīng)過敏、睡眠紊亂、視力模糊、平衡失調(diào)等。二、少見有貧血，像白細(xì)胞減少、血小板減少、紫癜、過敏性肝炎等。三、可能產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)影響：心肌梗死和充血性心力衰竭發(fā)生率僅為4%。尼群地平:藥理作用：擴(kuò)血管作用較Nif強(qiáng)，擴(kuò)張冠脈更明顯。不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、水腫、乏力等。氨氯地平：藥理作用：有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。對(duì)血管組織更具有選擇性，幾乎無負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。不良反應(yīng)：其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。非洛地平緩釋片（波依定）應(yīng)在早晨空腹服其他如：依那普利片、貝那普利片（洛丁新）、厄貝沙坦片（安博維）、氯沙坦（科素亞）、氯沙坦鉀氫氯噻嗪（海捷亞）、、替米沙坦（美卡素）、硝苯地平緩釋片（拜新同）、左旋氨氯地平（施慧達(dá)）等不受食物影響，宜在早7時(shí)服用，每日2次的需在下午4時(shí)再補(bǔ)充一次。β1、β2.受體阻斷藥普恭洛爾（心得安）是β、β：受體阻斷藥。降壓作用溫和、緩慢、持久，可使收縮壓和舒張壓平穩(wěn)下降，不易引起直立性低血壓和水鈉留，長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受性。其降壓機(jī)制復(fù)雜：阻斷心臟β受體，使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排出量減少；②阻斷腎小球旁器的β受體，減少腎素分泌，從而降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性；③阻斷中樞β受體，抑制中樞神經(jīng)元，使外周交感神經(jīng)活性降低；雁斷外周去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜β受體，抑制其正反饋?zhàn)饔枚鴾p少去甲腎上腺素的釋放；促進(jìn)前列環(huán)素的生成。主要用于輕、中度高血壓的治療。對(duì)高心排出量及腎素活性偏高的患者療效較好；尤其適用于伴有心絞痛、心動(dòng)過速或腦血管疾病的患者。治療重度高血壓，可與利尿藥或擴(kuò)血管藥合用，增強(qiáng)降壓效果、減少不良反應(yīng)。不良反應(yīng)：普蔡洛爾的用量個(gè)體差異大，宜從小劑量開始，逐漸增量，直到療效滿意。但每日用量不要超過300mg。長(zhǎng)期應(yīng)用不能突然停藥，以免誘發(fā)或加重心痛，應(yīng)于停藥前10~14d逐步減量。β受體阻斷藥阿替洛爾：對(duì)β1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無內(nèi)在擬交感活性。阻斷β受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的0.5-1倍。對(duì)β1受體有選擇性阻斷，對(duì)β2受體作用較弱，但對(duì)哮喘病人仍需慎用。α、β受體阻斷藥拉貝洛爾、卡維地洛：阻斷β1、β2和α1受體，降低心排出量，擴(kuò)張外周血管，降低血壓。拉貝洛爾靜脈用于高血壓急癥，如妊高征?？ňS地洛降壓持久，維持24h。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利（開搏通）藥理作用：ACEI可通過抑制整體AngⅡ形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。不良反應(yīng)：因不含疏基，無典型的青霉胺樣反應(yīng)（皮疹，嗜酸性粒細(xì)胞增多等），故副作用小于卡托普利。以咳嗽、頭痛、頭暈較常見，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。血管平滑肌舒張藥：直接作用于小動(dòng)脈，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，產(chǎn)生降壓作用，用于治療重度高血壓。降壓時(shí)反射性引起交感神經(jīng)興奮、水鈉豬留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，使降壓效果減弱，并可能誘發(fā)心紋痛，因此一般不宜單用，常與利尿藥和β受體阻斷藥等合用，以提高療效、減少不良反應(yīng)。宜在餐前1小時(shí)服用，胃中食物可使本品吸收減少30%-40%硝普鈉為亞硝基鐵氰化鈉，與血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞接觸時(shí)→釋出NO→激活血管平滑肌細(xì)胞鳥昔酸環(huán)化酶→cGMPT→血管擴(kuò)張→血壓。不良反應(yīng)惡心，嘔吐，心悸，不安，出汗等一過度降壓所致，停藥消失；硫氰化物蓄積中毒；遇光易破壞：滴注藥液應(yīng)新鮮配制和避光。十三、降血脂藥辛伐他汀片（膽固醇合成在午夜至清晨之間最旺盛，應(yīng)在晚餐時(shí)或睡前服用）?1．高膽固醇血癥飲食療法及其它非藥物治療效果欠佳時(shí)，可應(yīng)用辛伐他汀降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇。2