醫(yī)院培訓課件：《腦梗死護理查房》

腦梗死護理查房

查房的目的

掌握：腦梗死的臨床特點及護理措施。熟悉：治療原則及健康宣教。了解：發(fā)病的病因。病史匯報43床，李義先，男性，90歲，因“納差、乏力、惡心、嘔吐，腹部脹痛1周”，于2021年2月18號收治入院。既往史：患者既往有心動過緩病史多年，治療不詳。自訴數(shù)年前(具體不詳)行“疝氣手術”。4月前，患有“急性腦梗死(左側丘腦，枕葉)”于我院住院治療。病例摘要查體:T:36.2℃，P:81次/分，R:20次/分，BP:131/104mmHg，神志清楚，精神差，輪椅推入病區(qū)。皮膚黏膜紅潤，皮膚溫度、濕度適中，皮膚彈性可，黏膜無干燥，無皮疹、皮下出血。頭顱五官無畸形，眼球運動正常，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，飲水無嗆咳，唇無發(fā)紺。腹軟，腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。四肢肌張力，肌力正常。診療計劃：1.內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低流量吸氧吸入，心電監(jiān)測，軟食。2.甘油果糖降低顱內(nèi)壓，泮托抑酸，胰酶腸溶膠囊助消化，血塞通注射液改善腦循環(huán)。入院輔助檢查入院后輔助檢查示：CT:1.左側枕葉軟化灶形成;2.雙側基底節(jié)-丘腦區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死可能;3.腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變;4.左側顳枕頂部硬膜下血腫;5.心臟增大，胸主動脈鈣化。D-二聚體:3.48ug/ml白蛋白:31.0g/L電解質(zhì):正常臨床診斷1.多發(fā)性腔隙性腦梗死2.硬膜下血腫主要護理問題

(一)活動無耐力

與患者疲乏及無法從事日常活動有1.評估患者目前的活動程度和休息方式;2.鼓勵患者進行緩慢活動，增加個體活動耐力;3.根據(jù)病情恢復情況，循序漸進協(xié)助和指導患者進行日常生活自理。(二)有便秘的危險

與患者臥床，活動減少有關1.調(diào)整飲食:多食用新鮮水果蔬菜，飲水，保持大便通暢;2.協(xié)助患者床上活動:順時針按摩腹部，促進腸蠕動，定時翻身。（三)有受傷的危險

與頭暈，乏力有關1.患者早期應臥床休息，拉好兩側床檔;2.患者應避免突然改變體位，教會3個30秒;3.指導患者穿合適的衣褲及鞋，放跌倒。（四)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食物攝入少，能量消耗大有關1.給予病人有營養(yǎng)，易消化的食物。2.提供良好的就餐環(huán)境，保證病人有好的就餐心情。3.少量多次進食。4.必要時給予靜脈營養(yǎng)支持治療。（四)知識缺乏缺乏與疾病相關的健康知識1.講解疾病相關基本知識，幫助尋找引起疾病復發(fā)加重的原因，盡量避免致病因素，指導安排生活起居;2.讓患者和家屬共同參與計劃和目標的制定過程。(五)潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓，腦疝（五)焦慮與病情重，擔心預后有關1.醫(yī)務人員為病人提供良好的心理支持，消除患者緊張情緒，使其產(chǎn)生信任和安全感，滿足病人所需。2.做好醫(yī)患溝通，解釋預后，多關心病人。3.病員家屬給予更多的陪伴和支持。一、概述腦梗死又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化，在腦血管中最常見。占60%-90%。二、腦梗塞的分類1.腦栓塞:各種栓子(血液中異常的固體，液體，氣體)沿血液循環(huán)進入腦動脈。2.腦血栓:顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓。三、臨床表現(xiàn)腦栓塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特征，數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。常見的臨床表現(xiàn):局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏深感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。四、治療

1.早期溶栓:發(fā)病后6小時內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥主要有尿激酶;2.防治腦水腫;3.控制血壓。五、病史1.起病的情況:詢問起病的時間、方式，有無明顯的前驅(qū)癥狀和伴發(fā)癥狀。2.病因和危險因素：了解病人的年齡、性別，有無頸動脈狹窄、高血壓、糖尿病、高血脂及TIA病史。3.生活方式與飲食習慣:注意是否飲食營養(yǎng)攝入不合理和缺乏體育鍛煉，如是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪飲食，有無吸煙嗜好，有無家中腦卒中病史。六、身體評估一、生命體征：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫有無異常。頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞可使整個大腦半球缺血、水腫而導致嚴重狀態(tài)。二、意識與精神狀態(tài)：觀察病人有無意識障礙及其類型。三、頭頸部檢查：觀察瞳孔大小及對光發(fā)射是否正常、視野有無缺損；注意有無眼球運動受限、眼球震顫及眼瞼閉合不全：有無面部表情異常等。四、四肢軀干檢查：注意有無肢體活動障礙和感覺缺失；有無步態(tài)不穩(wěn)或異常不自主運動，四肢肌力、肌張力狀態(tài)，有無肌萎縮或關節(jié)活動受限等。七、實驗室檢查及其他檢查

1.血液檢查：血糖、血脂、血液流變學和凝血功能檢查是否正常。2.影像學檢查：頭部CT和MRI檢查有無異常改變。3.經(jīng)顱多普勒：TCD檢查有無大血管的閉塞及血管彈性改變。八、護理措施（1)心理護理與病人及家屬有效溝通，講解疾病發(fā)生、發(fā)展和預后及有關康復治療知識，減輕患者精神壓力，安慰患者，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病、生活自理的信心，主動配合治療。（2）給予低鹽、低脂、高蛋白、清淡易消化飲食，供給足夠水分?；杳哉邥航?，48小時后給與鼻飼流質(zhì)飲食。（3）急性期去枕平臥，病情穩(wěn)定后早期進行癱瘓肢體的功能鍛煉。與病人及家屬共同制定康復訓練計劃，可進行按摩和被動運動，逐漸增加活動量，鼓勵患者主動活動，保持肢體處于功能位置。失語癥者盡早協(xié)助其進行語言訓練。（4）保持床單位整潔、干燥，保持口腔清潔，，定時翻身、拍背。2、病情觀察與護理嚴密觀察神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)意識障礙、肢體癱瘓加重、呼吸循環(huán)障礙等應立即通知醫(yī)生。用藥護理1.護士應了解各類藥物的作用、不良反應及注意事項。2.使用右旋糖酐時注意有無過敏反應。3.使用血管擴張劑注意血壓變化，血壓偏低時及時告知醫(yī)生。4.用溶栓劑、抗凝劑時注意觀察有無出血征象。5.使用甘露醇時防治藥物外滲。6.忌煙酒及辛辣刺激性食物，保持排便通暢。7.生活起居有規(guī)律，避免過度勞累。8.堅持語言訓練和癱瘓肢體的功能訓練。9.積極防治高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病、肥胖病，定期門診復查。九、健康指導一安全指導1.環(huán)境舒適安全，室內(nèi)無危險物品，物品放置以患者行動為宜。2.在個人活動中必須有人照看，以免發(fā)生意外。給患者穿寬松輕便、防滑、和腳的軟底鞋，保持地面平坦、干燥、防滑。二.飲食指導（1）.采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富的維生素的飲食。少食動物脂肪、甜食及含膽固醇干的食物。多食清淡食物，新鮮的蔬菜、水果、豆制品、魚蝦類。（2）、多飲水，適當喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動，以減少血液粘稠度，有利于血液循環(huán)。（3）、飲食應有規(guī)律，勿暴飲暴食或過分饑餓。（4）、因戒酒，以避免引起血管改變，而導致血壓升高。(三)生活指導:鼓勵患者進行力所能及的的生活自理；家屬可根據(jù)，患者的自理能力，關心和督促其進行個人衛(wèi)生料理。如：洗臉、刷牙、沐浴、更衣、進餐、理發(fā)、剃須、修指甲等。(四)心理護理指導腦梗塞病人由于偏癱或者失語，日常生活不能自理，常表現(xiàn)為抑郁、悲哀、自卑等心理狀態(tài)，性格也變得暴躁。家屬首先要樹立長期照顧患者的思想，重視對患者的心理指導。

(五)健康訓練指導許多腦梗塞的病人偏癱后遺癥，并非疾病本身所致，而是病人在肢體的恢復過程中由于缺乏必要的康復手法，致產(chǎn)生姿勢性痙攣，關節(jié)畸形，肌肉攣縮。（1）、急性期臥床休息，取平臥位為好，以保證腦供血、減輕腦組織缺血狀態(tài)。對于長期臥床的患者，要保持癱瘓肢體功能位置，定時翻身、按摩，幫助患者做患者患肢及關節(jié)的被動運動，減少攣縮等殘疾。（2）、病情穩(wěn)定后，鼓勵患者做主動訓練。盡早下床