癌痛規(guī)范化治療示范病房自評標(biāo)準(zhǔn)課件

癌痛規(guī)范化治療示范病房

自評標(biāo)準(zhǔn)1-自評表2-自評表“癌痛規(guī)范化治療示范病房”自評標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)具體考察標(biāo)準(zhǔn)(100分）考察項目（加分20分）3-自評表創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)腫瘤科三級腫瘤?？漆t(yī)院和三級綜合醫(yī)院二級腫瘤?？漆t(yī)院和二級綜合醫(yī)院疼痛科三級醫(yī)院二級醫(yī)院4-自評表創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)

---腫瘤科三級腫瘤專科醫(yī)院和三級綜合醫(yī)院1.開展腫瘤科臨床診療工作5年以上查閱文件資料、實地考察

2.床位數(shù)>30張

3.年收治中晚期腫瘤患者800例次以上

4.獨立設(shè)置腫瘤科門診，年開展癌痛診治240例或1500例次以上

5.達(dá)到重點?？萍夹g(shù)水平，每年培養(yǎng)5名以上具有癌痛治療診療能力的醫(yī)師，6名以上具有癌痛護(hù)理能力的護(hù)士

適用范圍標(biāo)準(zhǔn)

評價方法是否5-自評表創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)

---腫瘤科二級腫瘤?？漆t(yī)院和二級綜合醫(yī)院1.開展腫瘤科臨床診療工作5年以上

查閱文件資料、實地考察

2.床位數(shù)>20張

3.年收治中晚期腫瘤患者400例次以上

4.獨立設(shè)置腫瘤科門診，年開展癌痛診治150例或900例次以上

5.技術(shù)水平在同級別醫(yī)院中處于領(lǐng)先地位，具有培訓(xùn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的經(jīng)驗和能力

適用范圍標(biāo)準(zhǔn)評價方法是否6-自評表創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)

---疼痛科三級醫(yī)院1.開展疼痛科臨床診療工作2年以上查閱文件資料、實地考察

2.每年開展癌痛治療150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上

3.具有每年培訓(xùn)3名以上癌痛治療醫(yī)師、4名以上癌痛治療護(hù)士的能力

二級醫(yī)院1.開展疼痛科臨床診療工作2年以上查閱文件資料、實地考察

2.每年開展癌痛治療80例或500例次以上

3.具有培訓(xùn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗和能力

適用范圍標(biāo)準(zhǔn)評價方法是否7-自評表內(nèi)容創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)具體考察標(biāo)準(zhǔn)(100分）考察項目（加分20分）8-自評表具體考察標(biāo)準(zhǔn)（100分）1.醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

(1)組織機(jī)構(gòu)(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理評估(2分)(4)人員參與(3分)2.科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(73分)(1)組織管理(10分)(2)疼痛評估(16分)(3)疼痛規(guī)范化治療(43分)(4)患者教育(4分)3.藥劑管理(15分)

(1)人員參與(4分)(2)藥品配備(3分)(3)處方管理(8分)4.麻醉科(2分)9-自評表醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

---1.組織機(jī)構(gòu)（2分）1.院領(lǐng)導(dǎo)是否指定專人負(fù)責(zé)創(chuàng)建活動,成立由創(chuàng)建科室、藥劑科、護(hù)理部、麻醉科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、專家組成的創(chuàng)建活動項目小組查閱文件記錄、座談會1分(完全符合1分不符合0分)1分(同上)2.建立良好地協(xié)調(diào)機(jī)制，定期組織對活動開展情況進(jìn)行檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，并有記錄標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值10-自評表醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

---2.制度建立（3分）1.項目小組制訂本院具體創(chuàng)建科室、實施方案，制定創(chuàng)建示范病房工作管理制度查閱文件記錄、座談會2分(完全符合2分不符合0分)2.示范病房創(chuàng)建活動相關(guān)制度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系1分(同上)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值11-自評表醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

---3.管理評估（2分）1.醫(yī)院有示范病房創(chuàng)建活動的計劃，定期檢查癌痛治療情況、死亡病例原因分析、醫(yī)療安全保障、患者治療后生存質(zhì)量、隨訪情況和病例質(zhì)量等并記錄查閱資料工作記錄1分(完全符合1分不符合0分)2.積極配合各級評審工作1分(同上)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值12-自評表醫(yī)院示范病房組織落實情況(10分)

---4.人員參與（3分）1.項目小組人員學(xué)習(xí)過相關(guān)創(chuàng)建活動文件，熟悉示范病房創(chuàng)建活動方案及相關(guān)要求查閱文件記錄、問卷調(diào)查、座談會1分(完全符合1分不符合0分)2.相關(guān)創(chuàng)建科室醫(yī)務(wù)人員接受過相關(guān)創(chuàng)建活動文件的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，熟悉示范病房創(chuàng)建活動方案及相關(guān)要求2分(完全符合2分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值13-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---1.組織管理（10分）1.以科室主任為組長，成立創(chuàng)建小組，設(shè)置2名醫(yī)師、3名護(hù)士負(fù)責(zé)癌痛評估與治療工作問卷調(diào)查、實地考察2分(完全符合2分完全不符合0分)2.疼痛醫(yī)師熟練掌握相關(guān)文件；熟練掌握全面疼痛評估方法；能獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作現(xiàn)場抽查醫(yī)生2名3分(完全符合3分部分符合1-2分不符合0分)3.疼痛護(hù)士熟練掌握疼痛評分和疼痛護(hù)理操作流程，能協(xié)助醫(yī)師對患者進(jìn)行癌痛全面評估和治療，并做好癌痛患者的宣教工作現(xiàn)場抽查護(hù)士2名2分(完全符合2分部分符合1分未執(zhí)行1分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值14-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---1.組織管理（10分）4.建立醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)制度，組織腫瘤治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員每年至少接受一次癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)查閱文件記錄2分(完全符合2，部分部分符0分)5.印制癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)手冊，并保證癌痛治療相關(guān)醫(yī)護(hù)人員人手一冊實地考察1分(完全符合1分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值15-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---2.疼痛評估（16分）1.建立癌痛動態(tài)評估機(jī)制，患者入院后，醫(yī)護(hù)人員在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估，并有記錄抽查2011年3月以后終末病歷10份4分(10份合格4分9份合格3分7份合格1分6份以下0分)2.動態(tài)評估疼痛，記錄用藥種類及劑量滴定，并記錄疼痛程度及病情變化。對癌痛患者動態(tài)評估率≥90%抽查2011年3月以后終末病歷10份

6分(10份合格6分9份合格5分8份合格4分7份合格3分6份合格2分5份合格1分5份以下0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值16-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---2.疼痛評估（13分）3.病程記錄體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，有疼痛護(hù)理單抽查運行病歷5份3分(抽查病歷完全符合3分4份符合2分3份符合1分＜3份為0分)4.病床旁有疼痛評分表實地考察1分(完全1分不符合0分)5.病房出院疼痛患者隨訪記錄隨訪記錄

完整記錄2分(部分記錄1分無記錄為0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值17-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---3.疼痛規(guī)范化治療（43分）1.落實患者知情同意制度，向患者及家屬告知開展癌痛治療的目的、風(fēng)險、注意事項等現(xiàn)場抽查3個病人3分(均告知3分無0分)2.根據(jù)WHO三階梯止痛原則，疼痛藥物治療口服給藥作為主要給藥途徑抽查運行病歷5份5分

(5份合格5分4份合格4分3份合格3分3份以下合格0分)3.根據(jù)WHO三階梯止痛原則，按階梯給藥，及時有效鎮(zhèn)痛,治療有效率≥75%隨機(jī)抽查運行或2011年3月終末病歷10份6分（≥75%為5分＜75%為0分）4.根據(jù)WHO三階梯止痛原則，做到按時給藥查住院醫(yī)囑、門診處方各10張6分(每份不合格醫(yī)囑或處方扣1分，最多扣至0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值18-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---3.疼痛規(guī)范化治療（43分）5.根據(jù)WHO三階梯止痛原則，注意具體細(xì)節(jié)，合理用藥，不超過日限制劑量使用非甾體抗炎藥，注重個體化治療及不良反應(yīng)的處理查醫(yī)囑或病程記錄5份5分(5份合格5分4份合格為4分3份合格3分3份以下合格0分)6.建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，按照《規(guī)范》癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%隨機(jī)抽查終末病歷10份5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）7.建立會診機(jī)制，組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關(guān)科室進(jìn)行會診，并有會診記錄隨機(jī)抽查2011年3月后的會診記錄5份3分(符合3分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值19-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---3.疼痛規(guī)范化治療（43分）8.建立癌痛患者隨訪制度，對接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期隨訪、疼痛評估并記錄。出院癌痛患者隨訪率≥70%（出院后一周內(nèi)的電話隨訪率）抽查隨訪記錄本，與患者確認(rèn)5分（其中有否制度為2分隨訪率≥70%為3分否則為0分）9.對門診癌痛患者進(jìn)行疼痛評估，評估率≥95%抽查門診病歷5份5分(5份合格5分4份合格為4分3份合格3分3份以下合格0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值20-自評表科室示范病房組織落實情況（73分）

---4.患者教育（4分）

1.建立癌痛患者宣教制度，每季度至少開展一次宣教講座、科普培訓(xùn)座談會查看記錄2分(完整2分不完整1分無0分)2.病區(qū)設(shè)有創(chuàng)建活動公示（項目介紹）、疼痛治療知識教育宣傳欄實地考察2分(同上)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值21-自評表藥劑管理（15分）

---1.人員參與（4分）1.指定臨床藥師參與創(chuàng)建活動項目小組,負(fù)責(zé)癌痛藥物用藥指導(dǎo)查閱文件資料、用藥報告2分(完全符合2分不符合0分)2.定期對癌痛治療藥物使用情況進(jìn)行動態(tài)分析,為臨床合理用藥提供指導(dǎo)2分(完全符合2分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值22-自評表藥劑管理（15分）

---2.藥品配備（3分）1.醫(yī)院按照WHO止痛原則,提供至少3個品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全查閱文件資料記錄2分(完全符合3分不符合0分)2.提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物1分(完全符合1分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值23-自評表藥劑管理（15分）

---3.處方管理（8分）1.門（急）診癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品符合《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定查閱2011年3月后門（急）診處方20份6分（每張不合格處方扣1分，最多扣除6分）2.能夠結(jié)合患者的病情，給予適合劑量的止痛藥物查閱處方、座談2分(符合2分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值24-自評表《處方管理辦法》

中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號，2007年5月1日起施行：

該管理辦法規(guī)定為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_處15日常用量-自評表注射劑控緩釋制劑其他劑型一般患者1次常用量7日常用量3日常用量癌痛和中重度慢痛患者3日常用量15日常用量7日常用量哌醋甲酯治療兒童多動癥：15日常用量鹽酸二氫埃托啡一次用量鹽酸哌替啶一次用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用住院患者逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量

麻、一精藥品處方用量-自評表

第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量

(對大劑量使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的癌痛病人,大規(guī)格的劑型方便管理,也方便病人服藥)

麻、一精藥品處方用量-自評表麻醉科

（2分）1開展麻醉工作5年以上，有專業(yè)麻醉、監(jiān)護(hù)與急救設(shè)備2.三級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉800例以上、神經(jīng)阻滯麻醉1500例以上3.二級醫(yī)院每年獨立開展全省麻醉300例以上、神經(jīng)阻滯麻醉800例以上查閱資料記錄2分(符合2分不符合0分)標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值28-自評表“癌痛規(guī)范化治療示范病房”評審標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容創(chuàng)建示范病房科室基本標(biāo)準(zhǔn)具體考察標(biāo)準(zhǔn)(100分）考察項目（加分20分）29-自評表考察項目(加分項,共20分)

---1.疼痛評估（4分）1.