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附件研學旅游基地品質提升試點申請表（無特別說明，數(shù)字均保留1位小數(shù)）法人機構名稱基地名稱基地網站或公眾號所在地址統(tǒng)一社會信用代碼已獲相關認定級別（如有可選）□國家級基地□省級基地□市級基地□縣級基地□其他：其他資質或稱號（如有可填）（各級勞動教育基地、愛國主義教育基地，特色小鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村旅游示范點、文旅融合示范區(qū)、A級景區(qū)，文保單位、非遺傳承基地等）單位屬性事業(yè)單位（□一類□二類）□國有企業(yè)□民營企業(yè)□其他:法定代表人聯(lián)系方式研學業(yè)務負責人職務聯(lián)系方式研學業(yè)務在職員工總數(shù)（人）專職研學指導人員數(shù)兼職研學指導人員數(shù)運營方式□自主運營□托管運營□其他課程所屬類別（可多選）□傳統(tǒng)文化主題□科技創(chuàng)新主題□自然生態(tài)主題□安全健康主題□社會美育主題□勞動實踐主題□職業(yè)教育主題□體育技能主題□非遺傳承主題□融合多類主題□其他：主要客群及占比（可多選）□學前兒童%□小學低段%□小學中段%□小學高段%□初中階段%□高中階段%□親子%□其他：

%課程類別及數(shù)量（列舉）近年來接待學生研學旅游活動批次（分年列舉）2019年：近年來接待學生研學旅游活動人次（分年列舉）2019年：2023年：2023年：2024年：2024年：2024年客源地占比本地%本省外市%外省%境外%研學旅游課程研發(fā)及指導人員情況（不超過300字）（課程開發(fā)模式、更新頻率，核心課程介紹，指導人員培養(yǎng)培訓，專兼職指導人員等）研學旅游線路開發(fā)情況（不超過200字）（基地主要的聯(lián)線基地或景區(qū)景點等，線路主題）現(xiàn)階段的主要困難（不超過200字）未來1-3年基地規(guī)劃（不超過300字）其他需要說明的情況申請單位意見：負責人簽字：單位蓋章：年月日主管單位意見：單位蓋章：年月日省級文化和旅游行政部門意見：單位蓋章：

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