不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用

不同血液凈化方式的臨床應(yīng)用尿毒癥毒素的新認(rèn)識(shí)隨著腎功能的減退，腎臟對(duì)溶質(zhì)清除率下降，造成多種物質(zhì)在血液和組織中蓄積，稱為尿毒癥潴留物質(zhì)（uremicretentionsolute）。尿毒癥毒素的新認(rèn)識(shí)當(dāng)該物質(zhì)符合以下幾個(gè)條件時(shí)，即為尿毒癥毒素：1.化學(xué)結(jié)構(gòu)明確，能進(jìn)行定量分析；2.該物質(zhì)在尿毒癥個(gè)體的水平高于非尿毒癥個(gè)體；3.該物質(zhì)濃度增高時(shí)伴隨著相應(yīng)的尿毒癥癥狀和/或功能異常；4.生物活性、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)應(yīng)被體內(nèi)和體外研究證實(shí)5.研究中所采用的該物質(zhì)濃度水平應(yīng)和尿毒癥情況下一致。尿毒癥毒素的新認(rèn)識(shí)歐洲尿毒癥毒素工作組將尿毒癥毒素分為三大類：1.水溶性小分子物質(zhì)（MW<500Da），如尿素；2.中分子物質(zhì)（MW>500Da），如B2-MG；3.蛋白結(jié)合物質(zhì)，分子量不等，如甲酚一、尿毒癥相關(guān)毒素

進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量性質(zhì)二甲基氧間苯二酚140酚類對(duì)苯二酚110酚類對(duì)甲酚108酚類苯酚94酚類果糖賴氨酸308糖基化終末產(chǎn)物乙二醛58糖基化終末產(chǎn)物甲基乙二醛72糖基化終末產(chǎn)物羥甲賴氨酸204糖基化終末產(chǎn)物戊糖素342糖基化終末產(chǎn)物尿毒癥相關(guān)毒素進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量性質(zhì)3-脫氧葡萄糖醛162糖基化終末產(chǎn)物3-醋酸吲哚175吲哚類硫酸吲哚酚251吲哚類犬尿素208吲哚類犬尿喹啉酸189吲哚類褪黑激素126吲哚類喹啉酸167吲哚類四甲烯二胺88多胺類精脒145多胺類尿毒癥相關(guān)毒素進(jìn)行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量性質(zhì)精氨202多胺類瘦素16000肽類視黃醇結(jié)合蛋白21200肽類馬尿酸179馬尿酸鹽類對(duì)羥基馬尿酸195馬尿酸鹽類同型半胱氨酸135馬尿酸鹽類3-羧4-甲-5-丙-基呋喃戊酮酸240馬尿酸鹽類尿毒癥中分子毒素一般認(rèn)為中分子物質(zhì)的分子量500D-5000D之間。毒性作用：促進(jìn)尿毒癥性心血管病變的發(fā)生發(fā)展；抑制免疫；營養(yǎng)不良及透析相關(guān)性淀粉樣變；甲狀旁腺激素性腎性骨??；皮膚搔癢；神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。發(fā)生尿毒癥相關(guān)毒素瘦素（Leptin）

肥胖基因編碼的蛋白產(chǎn)物腎臟是Leptin清除的主要器官尿毒癥患者食欲減退、營養(yǎng)不良的原因之一尿毒癥相關(guān)毒素糖基化代謝產(chǎn)物（AGES）ESRDAGES升高分子量2000-6000DAGES參與了透析相關(guān)性淀粉樣變和動(dòng)脈粥樣硬化HD難以清除，高通量透析膜能有效的清除尿毒癥相關(guān)毒素同型半胱氨酸（HCH）ESRDHCH高于正常人2-4倍

HCH是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素二、部分血液凈化方式

對(duì)尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）高通量透析（HPD）血液灌流（HP)血液透析等充分性的評(píng)價(jià)部分血液凈化方式

對(duì)尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析（HD）彌散作用清除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素分子量〉300D則清除效果差。部分血液凈化方式

對(duì)尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液濾過（HF）對(duì)流方式清除水、有毒物質(zhì)，對(duì)中分子毒物有清除效果，對(duì)小分子清除效果差缺點(diǎn)：大量濾過引起氨基酸、蛋白質(zhì)、生長激素及低分子量激素的流失部分血液凈化方式

對(duì)尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析濾過（HDF）彌散對(duì)流方式主要對(duì)中分子毒物的清除如磷、B2-微球蛋白、肌球蛋白、AGES，同時(shí)對(duì)肌酐、尿素均有清除部分血液凈化方式

對(duì)尿毒癥毒素的清除及存在的問題高通量透析（HPD）加強(qiáng)對(duì)流、容控機(jī)器采用高通透性血液濾過器，對(duì)大中分子毒素如Leptin、P、Ipth,可復(fù)用降低了費(fèi)用，與低通量透析一樣并不增加內(nèi)毒素污染的可能，B2-MG、PTH、TG等脂蛋白，有效保護(hù)殘存腎單位。部分血液凈化方式

對(duì)尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液灌流（HP)或HD+HP

采用灌流器，通過吸附劑作用，清除內(nèi)外源性毒物，對(duì)大、中、小分子均有效。

部分血液凈化方式

對(duì)尿毒癥毒素的清除及存在的問題血液透析等充分性的評(píng)價(jià)透析劑量體內(nèi)毒素、水分有效清除，長期并發(fā)癥減少綜合有效的評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況一般情況人體測量血生化

PCR

免疫指標(biāo)

Kt/V、B2-MG、PTH、VitB12清除三、血漿置換療法的臨床應(yīng)用

膜式血漿分離（單純、雙重）吸附式血漿置換法將患者血液的有形成分與血漿分離開，然后將血液的有形成分，需補(bǔ)充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，從而清除患者血漿內(nèi)致病物質(zhì)達(dá)到治療的目的。血漿置換療法的臨床應(yīng)用腎臟?。杭边M(jìn)性腎小球腎炎FSGS、Good-pasturesyndrom免疫系統(tǒng)疾?。篠LE、RA、PS、PM等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。好庖呱窠?jīng)疾病重癥肌無力、格林-巴利綜合征、多發(fā)性鈣化血液?。貉ㄐ晕⒀懿?，高r-球蛋白血癥血漿置換療法的臨床應(yīng)用器官移植：ABO血型不同移植者抗淋巴細(xì)胞抗體陽性移植者移植后細(xì)胞排異反應(yīng)者肝臟病及肝移植：重癥肝炎、肝衰竭、肝移植術(shù)前準(zhǔn)備者人工肝技術(shù)人工肝技術(shù)根據(jù)組成及性質(zhì)分為三類：1.非生物型：主要指普通血漿置換、全血或血漿的膽紅素、氨、芳香族氨基酸類等蛋白結(jié)合毒素的吸附（灌流）、血液濾過技術(shù)人工肝技術(shù)2.生物型：同種或異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定裝置，患者血液或血漿通過此裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化，以達(dá)到真正意義的肝臟解毒效果。3.混合型：將前兩種混合應(yīng)用。人工肝技術(shù)和腎衰竭不同的是，肝衰竭會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)、水溶性、脂溶性、蛋白結(jié)合性等更復(fù)雜毒素的蓄積和紊亂，所以也與人工腎以較簡單的血液透析為主不同，人工肝技術(shù)常常是多種技術(shù)聯(lián)合或序貫進(jìn)行，如血漿置換+血液吸附，血漿置換+分子吸附循環(huán)（MARS），血液濾過+血液灌流。生物型人工肝+血漿置換+膽紅素吸附等。四、連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用

技術(shù)方法臨床應(yīng)用的發(fā)展

連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用技術(shù)方法連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）

連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）

連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過CVVHDF）連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過（CAVHD）連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用技術(shù)方法連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）

超濾泵輔助連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（UPA-CAVH）

連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）CRRT新裝置IQ血漿分離設(shè)備

IHD與CBP通常采用的治療參數(shù)IHD(ml/min)CBP(ml/min)血流量250-350150-200透析液流量500-80015-35(CVVHD)治療時(shí)間3-4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時(shí)持續(xù)總超濾量10-3015-35（CVVH)凈超濾量10-301-2尿素清除率200-25015-35CBP的優(yōu)點(diǎn)緩慢、連續(xù)性療法溶質(zhì)清除多以對(duì)流為主等滲性清除水分可清除中大分子的炎癥介質(zhì)臨床耐受性好、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可以選用不同離子濃度的置換液可使患者體溫下降溶質(zhì)濃度沒有反跳可以滿足高營養(yǎng)膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力高連續(xù)性血液凈化療法的臨床應(yīng)用CRRT腎臟替代治療血液透析方式治療腎性高血壓及大中分子毒素清除

ICU重癥搶救非生物人工肝搶救肝功能衰竭其它：抗原抗體清除炎癥因子清除毒性物質(zhì)清除不同血液凈化方式對(duì)Leptin的清除作用

慢性腎衰竭患者營養(yǎng)不良是普遍存在的問題，既往認(rèn)為與尿毒癥毒素蓄積有關(guān)，但充分透析并不能明顯改善患者食欲，營養(yǎng)不良仍得不到理想糾正，使人們考慮到尿毒癥患者體內(nèi)還存在不能被常規(guī)透析清除的物質(zhì)，即中分子毒素。近來發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清瘦素水平明顯升高，且常規(guī)透析不能清除，因此認(rèn)為瘦素可能作為一種尿毒癥中分子毒素存在，影響機(jī)體代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。不同血液凈化方式對(duì)Leptin的清除作用

Leptin：即瘦素，是Frideman等于1944年克隆出來的蛋白質(zhì)，由肥胖基因編碼,167個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子量14-16KD。Leptin的生理機(jī)能：抑制食欲、增加消耗加重胰島素拮抗升高血壓Leptin的排泄：腎臟是Leptin的主要排泄器官，Leptin先以原型從腎小球?yàn)V過，然后由腎小管攝取降解，降解產(chǎn)物隨尿排出不同血液凈化方式對(duì)Leptin的清除作用