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文檔簡(jiǎn)介

第二篇第三章肺部感染性疾病第三章

肺部感染性疾病第二篇第三章肺部感染性疾病考綱要求

1.病因分類(lèi)及院內(nèi)感染、院外感染的病原學(xué)。

2.肺炎球菌肺炎的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查、診斷與鑒別診斷、治療。

3.葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

4.克雷白桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

5.肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。第二篇第三章肺部感染性疾病掌握肺炎的分類(lèi)和診斷程序重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求第二篇第三章肺部感染性疾病案例導(dǎo)入病例:.女,30歲。受涼后高熱,寒顫,咳嗽,咳鐵銹色痰3天。體檢:急性病容,體溫39℃,右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng),有濕啰音。血白細(xì)胞18×109/L,中性粒細(xì)胞0.90,淋巴細(xì)胞0.10。思考:最可能的診斷為?進(jìn)一步檢查?治療措施?第二篇第三章肺部感染性疾病肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因,在我國(guó)則居第5位第一節(jié)肺炎概述第二篇第三章肺部感染性疾病

病因和發(fā)病機(jī)制

是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素:病原體宿主因素第二篇第三章肺部感染性疾病分類(lèi)

(一)解剖分類(lèi)1、大葉性肺炎即肺泡性肺炎:炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔(Cohn孔)→肺泡→肺段→肺葉,通常不累及支氣管,以肺泡腔病變?yōu)橹?典型的肺實(shí)質(zhì)炎癥,常見(jiàn)致病菌為肺炎球菌,由金葡菌及肺克引起的肺炎常有致死性改變,易形成空洞,有肺實(shí)變體征。X線(xiàn)顯示節(jié)段性片狀密度增高影第二篇第三章肺部感染性疾病大葉性肺炎大體病理標(biāo)本←↑←第二篇第三章肺部感染性疾病↓大葉性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病2、小葉性肺炎(lobularpneumonia)即支氣管肺炎:炎癥經(jīng)支氣管→細(xì)支氣管→終末細(xì)支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎?、支氣管擴(kuò)張等X線(xiàn)顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影第二篇第三章肺部感染性疾病支氣管肺炎大體病理標(biāo)本↓第二篇第三章肺部感染性疾病第二篇第三章肺部感染性疾病3、間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起累及支氣管壁和支氣管周?chē)?,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫X線(xiàn)顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影第二篇第三章肺部感染性疾病間質(zhì)性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病間質(zhì)性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾?。ǘ┎∫蚍诸?lèi)

1、細(xì)菌性肺炎2、非典型病原體所致肺炎(軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等)3、病毒性肺炎(腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等)4、真菌性肺炎(白色念珠菌、曲菌等)5、其他病原體所致肺炎(立克次體、弓形體等)6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病1、細(xì)菌性肺炎

最常見(jiàn),占肺炎的80%

(1)常見(jiàn)致病菌

需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌:肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等需氧革蘭染色陰性桿菌:肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等厭氧桿菌第二篇第三章肺部感染性疾?。?)病原菌分布規(guī)律的變化近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化肺炎球菌的比例下降革蘭陰性桿菌的比例增加:銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加:軍團(tuán)菌等非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌真菌發(fā)病率增加耐藥菌株不斷增加變化的原因:環(huán)境發(fā)生改變第二篇第三章肺部感染性疾?。ㄈ┗疾…h(huán)境分類(lèi)

按發(fā)生環(huán)境可分為:

1、社區(qū)獲得性肺炎(communityaccquiredpneumonia,CAP)

2、醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalaccquiredpneumonia,HAP)第二篇第三章肺部感染性疾病1、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎肺炎球菌(40%)革蘭陰性桿菌(20%),其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌第二篇第三章肺部感染性疾病2、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

HAP是指患者入院時(shí)不存在,也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎占全部院內(nèi)感染的第3位革蘭染色陰性桿菌(50%):銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等肺炎球菌(30%)金黃色葡萄球菌(10%)免疫受損宿主(ICH)第二篇第三章肺部感染性疾病發(fā)熱、咳嗽、咳痰,原呼吸癥狀加重,膿血痰,胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺肺實(shí)變及胸水體征革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死,形成多發(fā)性膿腫,常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)第二篇第三章肺部感染性疾?。ㄒ唬┐_定肺炎診斷

首先,把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)其次,把肺炎與其他類(lèi)似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái):

1、肺結(jié)核

2、肺癌

3、急性肺膿腫

4、肺血栓栓塞癥

5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷第二篇第三章肺部感染性疾?。ǘ┰u(píng)估嚴(yán)重程度

1、病史2、體征3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)第二篇第三章肺部感染性疾?。ㄈ┐_定病原體

1、痰2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本毛刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)第二篇第三章肺部感染性疾病治療抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物48~72小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素第二篇第三章肺部感染性疾病預(yù)防加強(qiáng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)減少危險(xiǎn)因素注射流感或肺炎疫苗第二篇第三章肺部感染性疾病肺炎鏈球菌肺炎(pneumococcalpneumonia)

第二節(jié)細(xì)菌性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道,在肺泡內(nèi)繁殖該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調(diào),導(dǎo)致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎第二篇第三章肺部感染性疾病肺炎鏈球菌電鏡圖片→第二篇第三章肺部感染性疾病肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→第二篇第三章肺部感染性疾病病理分期充血水腫期紅色肝樣變期灰色肝樣變期溶解消散期病變消散后,肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞,不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差,纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎第二篇第三章肺部感染性疾病大葉性肺炎病理切片(灰色肝樣變期)正常肺組織病理切片→第二篇第三章肺部感染性疾?。ㄒ唬┌Y狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典型癥狀:寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛(五聯(lián)征)臨床表現(xiàn)第二篇第三章肺部感染性疾?。ǘw征肺部體征早期-患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小,呼吸音減低中期-肺實(shí)變體征:語(yǔ)顫增強(qiáng),叩診濁音,病理性支氣管呼吸音后期-濕啰音累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征第二篇第三章肺部感染性疾病并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫第二篇第三章肺部感染性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):WBC升高,N>80%,并有核左移或中毒顆粒痰涂片:革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng):可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)第二篇第三章肺部感染性疾病右中葉肺炎正位片X線(xiàn)檢查第二篇第三章肺部感染性疾病右中葉肺炎右側(cè)位片第二篇第三章肺部感染性疾病診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學(xué)第二篇第三章肺部感染性疾病鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌第二篇第三章肺部感染性疾病1.金黃色葡萄球菌肺炎【病理】病理改變?yōu)槎嗵幮∪~或大葉肺實(shí)變.【臨床表現(xiàn)】病急驟,高熱、進(jìn)行性氣急、發(fā)紺、咳嗽、咳痰和胸痛、咳大量膿性痰等。..第二篇第三章肺部感染性疾病2.肺炎支原體肺炎

(mycoplasmalpneumonia)臨床表現(xiàn):起病緩慢,全身癥狀明顯胸片:多種形態(tài)的浸潤(rùn)影,呈節(jié)段性分布,以肺下野為多見(jiàn),有的從肺門(mén)附近向外伸展血清學(xué)檢查:冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)病原體培養(yǎng)第二篇第三章肺部感染性疾病左下肺癌X線(xiàn)正位片↑肺癌第二篇第三章肺部感染性疾病肺結(jié)核侵潤(rùn)型肺結(jié)核第二篇第三章肺部感染性疾病治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療第二篇第三章肺部感染性疾病1.抗菌藥物治療首選:青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類(lèi)、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程:通常14天,或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服,維持?jǐn)?shù)日第二篇第三章肺部感染性疾病2.支持療法臥床休息補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等第二篇第三章肺部感染性疾病3.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者,可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者,應(yīng)積極排膿引流第二篇第三章肺部感染性疾病4.感染性休克的治療補(bǔ)充血容量:低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應(yīng)用:多巴胺、阿拉明等,維持收縮壓>90mmHg,以保證重要器官的血液供應(yīng)控制感染:對(duì)病因不明的重癥感染患者,宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素,待病原菌明確之后,再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰第二篇第三章肺部感染性疾病知識(shí)小結(jié)1.細(xì)菌感染是肺炎的主要病因,社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌為肺炎球菌,醫(yī)院獲得性肺炎以革蘭蔭性桿菌比例高。2.肺炎球菌肺炎由肺炎鏈球菌引起,肺段或肺葉呈急性炎癥性實(shí)變,臨床上出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛等癥狀和肺實(shí)變體征;典型痰液呈鐵銹色,治療主要是青霉素類(lèi)、喹諾酮及頭孢類(lèi)抗生素的應(yīng)用。3.葡萄球菌肺炎由

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