內(nèi)分泌及代謝疾病患者的護(hù)理（內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件）

糖尿病的護(hù)理護(hù)理診斷010203營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量有感染的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良和微循環(huán)障礙有關(guān)。與感覺障礙、皮膚營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。酮癥酸中毒與代謝紊亂，酮體在體內(nèi)堆積有關(guān)。低血糖

與胰島素使用不當(dāng)，飲食不當(dāng)有關(guān)。糖尿病足與足部缺血性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良性皮膚潰瘍有關(guān)。潛在并發(fā)癥04（1）（2）（3）護(hù)理目標(biāo)病人癥狀緩解，體重增加，血糖控制良好。病人盡可能不發(fā)生感染，如病人發(fā)生感染時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人盡可能不發(fā)生酮癥酸中毒，如發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。01飲食合理，正確使用胰島素，無低血糖發(fā)生。020304學(xué)會(huì)足部護(hù)理的方法，盡可能不發(fā)生皮膚破損。05病情觀察生活護(hù)理用藥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理健康教育護(hù)理措施0102030405護(hù)理措施01病情觀察02生活護(hù)理03用藥護(hù)理01病情觀察04對(duì)癥護(hù)理病情觀察飲食、皮膚狀況生命體征實(shí)驗(yàn)室檢查02生活護(hù)理護(hù)理措施01病情觀察03用藥護(hù)理04對(duì)癥護(hù)理02生活護(hù)理飲食護(hù)理（1）控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食。（2）嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食。（3）保持大便通暢、多食含纖維素高的食物。（4）每周定期測(cè)量體重一次。生活護(hù)理生活護(hù)理Afoodpyramidmeat,fish,beanspoultry(家禽肉)vegetablesrice,pasta(面)milk,cheese(酸奶)fruitsbread,cereal(谷類)fats,oils,sweets生活護(hù)理①甜食不吃②水果少吃③主食限量④少吃多餐⑤遠(yuǎn)葷近素⑥戒酒忌咸糖尿病患者飲食注意要點(diǎn)生活護(hù)理“1提高對(duì)胰島素的敏感性；降血糖“2體育鍛煉促進(jìn)糖利用，減輕胰島負(fù)擔(dān)，使血糖下降加速脂肪分解；增強(qiáng)體力，改善代謝，促進(jìn)健康時(shí)間：餐后1小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)量：靶心率=170—年齡原則：循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行項(xiàng)目：全身性、長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單易行方法：準(zhǔn)備活動(dòng)，鍛煉，放松活動(dòng)生活護(hù)理運(yùn)動(dòng)前評(píng)估注意事項(xiàng)預(yù)防意外發(fā)生其他注意事項(xiàng)下列情況不能運(yùn)動(dòng)：血糖>13.3mmol/L或尿酮陽性有心腦血管疾患，收縮壓>24kpa（180mmHg）03用藥護(hù)理臨床表現(xiàn)01病情觀察04對(duì)癥護(hù)理02生活護(hù)理03用藥護(hù)理用藥護(hù)理（口服藥物）遵醫(yī)囑定時(shí)、定量用藥磺脲類：餐前半小時(shí)服用，副作用是低血糖反應(yīng)雙胍類：餐前或餐中口服，副作用是腹部不適，因雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭時(shí)可誘發(fā)乳酸性酸中毒。觀察藥物不良反應(yīng)α糖苷酶抑制劑與胰島素增敏劑：應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后服用12口服藥物用藥護(hù)理（胰島素）正面反面常用注射部位：將每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。用藥護(hù)理（胰島素）胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時(shí)注意劑量換算及有效期；劑量必須準(zhǔn)確注意事項(xiàng)：注射時(shí)間準(zhǔn)確，正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前1小時(shí)皮下注射注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染用藥護(hù)理（胰島素）兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長(zhǎng)效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意事項(xiàng)：注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注500g／L葡萄糖液胰島素治療過程中每天3次飯前和夜間各收集小便1次，檢查尿糖用藥護(hù)理（胰島素）胰島素的不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：血糖<2.8mmol/L；饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、面色蒼白，重者可昏迷低血糖反應(yīng)注射部位皮下脂肪萎縮或增生過敏反應(yīng)類型123反應(yīng)性低血糖藥物性低血糖用藥護(hù)理（胰島素）進(jìn)食含糖的食物靜脈推注50%葡萄糖40～60ml12低血糖緊急護(hù)理措施胰高血糖素1mg肌注，用于難以靜脈輸液的院外急救303用藥護(hù)理臨床表現(xiàn)01病情觀察04對(duì)癥護(hù)理02生活護(hù)理04對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施①正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入②病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖③觀察和記錄病情變化④在輸液和胰島素治療過程中，每1～2小時(shí)留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧化碳結(jié)合力等。（1）（2）對(duì)癥護(hù)理合理控制飲食，增加機(jī)體抵抗力。注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強(qiáng)口腔、皮膚和陰部的清潔，做到勤洗澡、勤換衣。注射胰島素時(shí)局部皮膚嚴(yán)格消毒，以防感染。123預(yù)防感染對(duì)癥護(hù)理（糖尿病足）1既往足有潰瘍史評(píng)估危險(xiǎn)因素2有神經(jīng)病變的癥狀和體征3有缺血性血管病變的癥狀和體征4有嚴(yán)重的足畸型5其他：視力下降、膝或髖關(guān)節(jié)或脊柱炎6個(gè)人因素：經(jīng)濟(jì)條件差、拒絕治療和護(hù)理等對(duì)癥護(hù)理（糖尿病足）每天查足：顏色、溫度的改變，有無雞眼、甲癬等。足感覺測(cè)試1足部的觀察與檢查對(duì)癥護(hù)理（糖尿病足）促進(jìn)肢體血液循環(huán)：保暖，不用熱水袋，避免燙傷。按摩，由下向上。適度運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。戒煙。選擇合適鞋襪保持足部清潔預(yù)防外傷2345指導(dǎo)病人：自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理能力指導(dǎo)家屬：了解DM知識(shí)、協(xié)助病人的治療定期復(fù)診攜帶糖尿病卡片，以備急需技能：監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、注射胰島素知識(shí)：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥健康教育健康教育（血糖儀的使用）1少飲酒，不吸煙2常運(yùn)動(dòng)，多果菜3限制肥肉限制糖4合理膳食少放鹽5主食宜粗不宜細(xì)6起居規(guī)律足睡眠7精神放松情緒穩(wěn)8超重肥胖要避免預(yù)防糖尿病健康教育糖尿病糖尿?。焊哐鞘怯捎谝葝u素分泌缺陷和（或）作用缺陷，糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等代謝異常臨床表現(xiàn)為多食、多飲、多尿、消瘦，久病可致多系統(tǒng)損害123概述是一組以慢性高血糖為特征的疾病群。2015年，全球超過4.15億糖尿病患者,預(yù)測(cè)到2040年上升到6.42億。2015年，我國(guó)糖尿病患者1.096億，居世界第1位。糖尿病已成為第三大非傳染性疾病，負(fù)擔(dān)重，威脅人類健康。010203全世界1型和2型糖尿病的發(fā)病情況的預(yù)測(cè)值流行病學(xué)糖尿病分型1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus,T1DM）2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）其他特殊類型糖尿病如青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）1型與2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病原因自身免疫胰島素絕對(duì)缺乏遺傳胰島素抵抗伴分泌不足發(fā)病年齡幼年和青年多為成年和老年起病急慢三多一少典型不典型或無癥狀體型消瘦或正常多伴肥胖血胰島素顯著低輕度降低，正?；虺^正常胰島素治療及反應(yīng)依賴外源性胰島素胰島素敏感生存不依賴胰島素胰島素存在抵抗酮癥酸中毒常見少見臨床表現(xiàn)01代謝紊亂癥候群02并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥01代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群多尿（2～3L/D）、多飲、多食、體重減輕三多一少由于高血糖和末梢神經(jīng)病變，導(dǎo)致女性外陰瘙癢皮膚瘙癢其他四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等臨床表現(xiàn)01代謝紊亂癥候群02并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥02并發(fā)癥急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥并發(fā)癥感染慢性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足ONETWOTHREE并發(fā)癥12糖尿病急性并發(fā)癥（一）糖尿病酮癥酸中毒（二）高滲性非酮癥糖尿病昏迷并發(fā)癥12糖尿病酮癥酸中毒(DKA)概念：特點(diǎn)：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。高血糖、高血酮和代謝性酸中毒3誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等。早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重酸中毒時(shí)表現(xiàn)：后期：嚴(yán)重脫水，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表現(xiàn)。消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐酮癥酸中毒(DKA)呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降神經(jīng)系統(tǒng)：常伴頭痛、嗜睡或煩躁，最終各種反射遲鈍或消失，病人昏迷酮癥酸中毒(DKA)化驗(yàn)0102血糖16.7～33.3mmol/L糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）血尿血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35高滲高血糖綜合征嚴(yán)重高血糖脫水感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用多見于50～70歲誘因：臨床表現(xiàn)：血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3-66.8mmol/L血漿滲透壓可達(dá)320～430mmol/L尿酮體陰性或弱陽性，無明顯酸中毒并發(fā)癥010203糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)病變04糖尿病足大血管病變冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受累腦血管疾病1234肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動(dòng)脈腎功能受損大中動(dòng)脈的粥樣硬化：一般管腔直徑>500微米2型DM主要死亡原因截肢MacrovascularComplications病理視網(wǎng)膜腎臟受累部位心肌12微血管病變一般管腔直徑<100微米；基底膜增厚和微循環(huán)障礙神經(jīng)組織微血管病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變

(diabeticretinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類Ⅰ~Ⅲ期為非增殖期視網(wǎng)膜病變(backgroundretinopathy)Ⅳ~Ⅵ期為增殖期視網(wǎng)膜病變(proliferativeretinopathy),新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志（1）（2）微血管病變（視網(wǎng)膜病變）正常眼底I期：黃斑部可見少量微血管瘤III期II期視網(wǎng)膜可見小出血微血管瘤，硬性滲出視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。微血管病變（視網(wǎng)膜病變）V期IV期視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管新生血管引起玻璃體出血微血管病變（視網(wǎng)膜病變）玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離VI期微血管病變（視網(wǎng)膜病變）視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因其他：白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等眼致盲原因微血管病變（視網(wǎng)膜病變）微血管病變（腎臟病變）腎臟病變?cè)?型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變病史常>10年，分五期毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因微血管病變糖尿病心肌病：心肌內(nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死。心肌可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變最常見。表現(xiàn)為對(duì)稱性感覺異常，如手套、襪套樣分布，伴麻木、燒灼、針刺感等，晚期累及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，可有肌力減弱以至肌肉萎縮和癱瘓。痛覺過敏或痛覺喪失肢端麻木陽痿活動(dòng)受限、肌無力、肌痿縮便秘腹瀉神經(jīng)糖尿病足(diabeticfoot)概念：糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。糖尿病足(diabeticfoot)0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無潰瘍3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫2級(jí)：深潰瘍＋感染1級(jí)：淺潰瘍，無感染糖尿病足(diabeticfoot)

4級(jí)：局限性壞疽

5級(jí)：全足壞疽糖尿病的危害糖尿病

(基礎(chǔ))TheDangersofDiabetes皮膚泌尿系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見。感染腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。0102糖尿病的診斷和治療實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定當(dāng)血糖達(dá)到腎糖閾（8～10mmol/L），尿糖陽性。正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.0mmol/L?？崭寡恰?.0mmol/L（≥l26mg/dl）隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）血糖測(cè)定實(shí)驗(yàn)室檢查口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：空腹血糖高出正常范圍，但未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。方法：口服75g葡萄糖負(fù)荷后2h判斷：正常糖耐量：FBG≤6.1mmol/L，2h血糖<7.8mmol/L?？崭寡鞘軗p（IFG）：FBG6.1～6.9mmol/L，2h血糖<7.8mmol/L。糖耐量異常：2h血糖7.8mmol/L～11.1mmol/L糖尿病：2h血糖≥11.1mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白A1（GhbA1）：取血前8-12周血糖的總水平糖化血漿白蛋白：反映近2-3周血糖的總水平。血漿胰島素和C－肽水平：了解B細(xì)胞功能其他：甘油三酯和膽固醇多增高，高密度脂蛋白降低診斷要點(diǎn)OGTT中血漿葡萄糖（2HPG）的分類：糖耐量減低(IGT)：7.8mmol/L～11.1mmol/L糖尿?。骸?1.1mmol/L（需另一天再次證實(shí)）。典型“三多一少”癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:空腹：必須8小時(shí)沒有熱量的攝入。糖尿?。骸?.0mmol/L（需另一天再次證實(shí)）。治療要點(diǎn)原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化控制高血糖糾正代謝紊亂防治或延緩并發(fā)癥提高患者生活質(zhì)量。目的糖尿病綜合治療－五駕馬車飲食管理體育鍛煉藥物治療血糖監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療計(jì)算每日所需總熱量控制飲食標(biāo)準(zhǔn)體重（＝身高cm－105）食物中碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的分配熱量分布是一項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施。按病人年齡、性別、身高推算標(biāo)準(zhǔn)體重根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重及工作性質(zhì)來計(jì)算，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良者等應(yīng)酌加，肥胖者酌減。①碳水化合物占食物總熱量的50～60%②蛋白質(zhì)約占食物總熱量的15～20%③脂肪占食物總熱量的25～30%三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。運(yùn)動(dòng)治療時(shí)間強(qiáng)度目的原則適量、經(jīng)常和個(gè)體化提高對(duì)胰島素的敏感性；降血糖；尤其對(duì)２型糖尿病肥胖患者應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。餐后１ｈ后，２~３ｈ以內(nèi)進(jìn)行，避免空腹運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)可持續(xù)３０~６０ｍｉｎ，一般每日運(yùn)動(dòng)一次運(yùn)動(dòng)后心率＝１７０－年齡。藥物治療促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類藥物增強(qiáng)胰島素作用的藥物：雙胍類藥物延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑增加胰島素敏感的藥物：噻唑烷二酮類口服降糖藥物治療胰島素治療藥物治療（口服降糖藥）傳統(tǒng)口服抗糖尿病藥物胰腺胰島素肌肉肝臟脂肪組織血糖胃腸道糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化合物的消化和吸收胰島素增敏劑提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性TZD二甲雙胍抑制肝糖分解磺酰脲類與苯甲酸衍生物，刺激胰腺分泌胰島素藥物治療（口服降糖藥）磺脲類：刺激B細(xì)胞分泌胰島素，提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性常用藥物：格列本脲（優(yōu)降糖）:2.5～15mg/d,1～2次餐前半小時(shí)口服,最大不超20mg/d；格列齊特（達(dá)美康）：治療劑量為80～320mg/d，分1～2次餐前半小時(shí)口服。適應(yīng)癥：餐后血糖升高者不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)藥物治療（口服降糖藥）雙胍類：促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。常用藥物：甲福明（二甲雙胍），500～1500mg/d，分2～3次口服。不良反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味，偶有過敏反應(yīng)。因雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。藥物治療（口服降糖藥）α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）：小腸粘膜刷狀緣的α－葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類酶可延遲碳水化合物吸收。常用藥物：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）適應(yīng)癥：餐后血糖升高者不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)藥物治療（口服降糖藥）胰島素增敏劑：噻唑烷二酮（TZD），也稱格列酮類藥物，主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。常用藥物：羅格列酮、吡格列酮抑適應(yīng)癥：胰島素抵抗，與其他降糖藥物合用不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、水腫藥物治療（胰島素）胰島素的主要作用促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能抑制糖原分解和糖的異生抑制脂肪的分解藥物治療（胰島素）適應(yīng)癥1型DM及急性并發(fā)癥2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無效的病人及合并心、腦、腎等并發(fā)癥需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等速效、中效和長(zhǎng)效胰島素筆、胰島素泵制劑及類型糖尿病酮癥酸中毒治療補(bǔ)液：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml，以便迅速補(bǔ)充血容量從第3～6h約輸1000～2000ml第一個(gè)24h輸液總量約4000～5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml治療前已有低血壓或休克，輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液。胰島素：小劑量胰島素治療方案，將速效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜滴。糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：

補(bǔ)鉀糾酸防治誘因和處理并發(fā)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥

病人的臨床表現(xiàn)和檢查甲狀腺解剖THYROIDANATOMY加速蛋白質(zhì)、脂肪、糖原分解促進(jìn)骨骼和腦的發(fā)育興奮交感神經(jīng)及胃腸平滑肌產(chǎn)熱效應(yīng)01020304甲狀腺激素的功能甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism,甲亢）是指多種病因?qū)е录谞钕佼a(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多而引起的一組臨床綜合癥概念卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時(shí)性甲亢甲狀腺性甲亢垂體性甲亢（TSH甲亢）伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)性甲亢123456（1）彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┘膊》诸惣谞钕俣景Y甲狀腺腫大眼征又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)Graves?。ê?jiǎn)稱GD）概念臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥）基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重01高代謝綜合癥脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥）興奮性增高易激動(dòng)21煩躁多慮注意力分散43震顫，腱反射亢進(jìn)02精神、神經(jīng)系統(tǒng)5臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥）02精神、神經(jīng)系統(tǒng)體征：癥狀：心悸、氣短心動(dòng)過速S1亢進(jìn)脈壓差大，周圍血管征甲亢心：心臟大、心律失常（心房纖顫）臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥）消化系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓、肌病、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育食欲亢進(jìn)，體重減輕，大便次數(shù)增多，肝大0405肌肉骨骼06生殖系統(tǒng)WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短，紫癜，血容量大，出現(xiàn)輕度貧血07造血系統(tǒng)臨床表現(xiàn)彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)甲狀腺腫大重要體征：甲狀腺可聽到血管雜音臨床表現(xiàn)眼征：約25％～50％伴眼征單純性突眼突眼度在18mm以內(nèi)21435上眼瞼攣縮;上眼瞼不隨眼球下落(Vongraefe)瞬目減少(Stellwag征)眼球輻輳不良（Mobius)前額皮膚不能皺起(Joffroy)臨床表現(xiàn)眼征浸潤(rùn)性突眼：占5％突眼度常﹥18mm，不對(duì)稱2143眼部刺激癥狀眼球活動(dòng)障礙結(jié)膜炎，角膜炎，全眼球炎甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）眼征（與病情程度不成比例）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）010302臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）特殊臨床表現(xiàn)及類型主要誘因：1①應(yīng)激狀態(tài)甲狀腺危象（thyroidcrisis）②嚴(yán)重軀體疾病③口服過量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺特殊臨床表現(xiàn)及類型臨床表現(xiàn)1①高熱:T>39℃②心率>140bpm③大汗④大量失水、休克⑤

消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉CNS癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC↑、中性粒比例↑2特殊臨床表現(xiàn)及類型10％～22％，見于男性心臟增大房顫心力衰竭甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。卓盒模┲饕憩F(xiàn)特點(diǎn)：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小特殊臨床表現(xiàn)及類型多見于脛骨前下1／3早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感脛前粘液性水腫實(shí)驗(yàn)室和其它檢查血清甲狀腺激素的測(cè)定（與病情成正比）TSH測(cè)定：反應(yīng)甲功最敏感指標(biāo)；甲亢時(shí)降低0102血清總甲狀腺素（TT4）測(cè)定是判斷甲狀腺功能最基本的篩選目標(biāo)；甲亢升高血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）測(cè)定為診斷的敏感指標(biāo)；甲亢升高FT3、FT4：診斷甲亢主要檢查；甲亢升高實(shí)驗(yàn)室和其它檢查甲狀腺攝131I率甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測(cè)定0304無碘飲食，正常3h為5～25%，24h為20～45%；甲亢升高有早期診斷意義，判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)及治療停藥的重要指標(biāo)基礎(chǔ)代謝率（BMR）05[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111（禁食12h、睡眠＞8h、靜臥空腹）；正常-10%～＋15%甲狀腺功能亢進(jìn)癥

病人的治療和護(hù)理0102030504一般治療甲狀腺危象的防治抗甲狀腺藥物放射性131I治療手術(shù)治療06浸潤(rùn)性突眼的治療治療休息及合理飲食，補(bǔ)充足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)治療01一般治療02抗甲狀腺藥物治療適應(yīng)癥：①癥狀輕、甲狀腺較小；②年齡＜20歲、妊娠（以丙基硫氧嘧啶為宜）、年老體弱等不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備；④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)；⑤作為放射性131I輔助治療等常用藥物：硫脲類—甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類—甲巰咪唑（MM）、卡比馬唑機(jī)制：抑制合成，丙硫可抑制T4→T3副作用：粒少及藥疹，WBC＜3×109/L、粒細(xì)胞＜1.5×109/L、肝損害及藥疹應(yīng)停藥治療藥毒（重癥多形紅斑型）03放射性

131I治療原理：射出β射線，甲狀腺131Ⅰ攝取率高時(shí)用適應(yīng)癥：①３０歲以上成人甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②抗甲狀腺藥物治療失敗；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲亢伴有心臟病、糖尿病等；⑤高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者等禁忌癥：妊娠哺乳婦女、肝腎差、活動(dòng)性結(jié)核并發(fā)癥：甲狀腺功能減退等治療治療04手術(shù)治療(1)(2)①較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼者①中、重度甲亢，服藥無效或停藥復(fù)發(fā)適應(yīng)癥禁忌證②甲狀腺巨大壓迫③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢②有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等并發(fā)癥，不能耐受手術(shù)者③妊娠早期及晚期④輕癥可用藥物治療者05甲狀腺危象的防治一般治療：避免誘因，密切觀察，安靜環(huán)境，絕對(duì)臥床藥物：對(duì)癥治療：補(bǔ)液、退熱（禁用阿司匹林）、吸氧、抗炎、預(yù)防并發(fā)癥治療抑制甲狀腺激素合成及T4→T3，丙硫抑制已合成激素入血，碘化鈉或盧戈碘液降低組織對(duì)甲狀腺素反應(yīng)，β-受體阻斷劑06浸潤(rùn)性突眼的治療高枕、低鹽飲食，保護(hù)眼睛，防治結(jié)膜炎，角膜炎利尿劑糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可消除局部炎癥及抑制免疫反應(yīng)球后放射治療可減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)治療可減輕眼周及球后水腫營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與代謝增高有關(guān)活動(dòng)無耐力主要護(hù)理診斷自我形象紊亂潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過多有關(guān)與