急性胰腺炎外科處理指南

國(guó)際胰腺疾病學(xué)會(huì)

急性胰腺炎外科處理指南

射陽(yáng)縣人民醫(yī)院郭萬(wàn)越國(guó)際胰腺疾病學(xué)會(huì)

急性胰腺炎外科處理指南

2002年2月國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)(IAP)針對(duì)急性胰腺炎的治療方法,集中了多國(guó)專(zhuān)家,對(duì)已發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)采用循證醫(yī)學(xué)的方法,作了多次的討論、總結(jié),最后制定發(fā)表了《急性胰腺炎外科處理指南》(以下簡(jiǎn)稱指南)這是繼1992年Atlanta會(huì)議發(fā)表《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類(lèi)法》之后的一個(gè)重要的具有指導(dǎo)性意義的文獻(xiàn)。手術(shù)治療必要性的爭(zhēng)論已達(dá)100年之久近15年,外科處理的進(jìn)展,對(duì)自然病程的認(rèn)識(shí)進(jìn)步,影像學(xué)的進(jìn)展,ICU條件的改善,胰腺感染的認(rèn)識(shí),手術(shù)和其它介入技術(shù)的改進(jìn),指南以最新發(fā)表的文獻(xiàn)為基礎(chǔ),記述了外科處理最高標(biāo)準(zhǔn)。該“指南”有兩大特點(diǎn),其一是實(shí)用性強(qiáng),其二是以循證為基礎(chǔ)。指南形成的過(guò)程

循證證據(jù)可信度分級(jí)

Ⅰa=證據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析

Ⅰb=證據(jù)至少來(lái)自一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

Ⅱa=證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)無(wú)隨機(jī)的良好設(shè)計(jì)的對(duì)照研究

Ⅱb=證據(jù)來(lái)自至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究

Ⅲ=證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)完善的非實(shí)驗(yàn)性的描述性研究,如對(duì)比研究、相關(guān)研究和案例研究

Ⅳ=證據(jù)來(lái)自專(zhuān)家委員會(huì)的報(bào)告或觀點(diǎn),或權(quán)威的臨床經(jīng)驗(yàn)

建議的分級(jí)

由循證的證據(jù)力度水平分級(jí)所決定

建議的分級(jí)系統(tǒng)

A級(jí)＝證據(jù)力度強(qiáng),來(lái)自隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的薈萃分析或至少來(lái)自一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（循證的證據(jù)分類(lèi)Ⅰa和Ⅰb）

B級(jí)＝證據(jù)力度中等,來(lái)自非隨機(jī)的臨床研究（循證的證據(jù)分類(lèi)Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ）

C級(jí)＝證據(jù)力度弱,來(lái)自專(zhuān)家委員會(huì)的報(bào)告或觀點(diǎn)、權(quán)威的臨床經(jīng)驗(yàn)。缺乏好的臨床研究（證據(jù)分類(lèi)水平為Ⅳ）本指南分以下六個(gè)專(zhuān)題展開(kāi),共有11項(xiàng)建議,一項(xiàng)為循證A級(jí),10項(xiàng)為B級(jí)。專(zhuān)題一急性胰腺炎的臨床病程

輕型急性胰腺炎

建議一:輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征（B級(jí)）

依據(jù):急性胰腺炎的多數(shù)發(fā)作(80%)屬輕型,自限性,在3～5d內(nèi)自行緩解。病死率低于1%,這些病人通常不需要ICU治療和外科治療。

文獻(xiàn)依據(jù):BalthazarEJ等四篇重癥急性胰腺炎

建議二:預(yù)防性廣譜抗生素應(yīng)用能降低CT證實(shí)的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不改善存活率（A級(jí)）

依據(jù):病程早期的特點(diǎn)是全身炎癥反應(yīng)（SIRS）及器官功能不全;第2期的特點(diǎn)是胰腺壞死感染，發(fā)生率為40％~70％，感染合并器官功能衰竭是死亡主要原因（20％~50％）預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少感染率，但不一定降低死亡率

文獻(xiàn)依據(jù):BegerHG等14篇

建議三:CT證實(shí)有胰腺壞死的病人，伴有膿毒綜合征（Sepsissyndrome）時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行FNAB檢查，以確定胰腺壞死感染與否（B級(jí)）

依據(jù):一旦胰腺壞死形成,鑒別壞死感染與否是處理該病的關(guān)鍵。胰腺或胰周壞死的細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查(FNAB)已經(jīng)被確認(rèn)為一種準(zhǔn)確、安全和有效的技術(shù),能用來(lái)鑒別胰腺壞死感染與否。細(xì)菌學(xué)檢查包括革蘭氏染色、抽吸物培養(yǎng),其診斷敏感度和特異度分別為88%和90%。強(qiáng)調(diào)對(duì)出現(xiàn)感染臨床癥狀的病人才建議作FNAB,因其可繼發(fā)感染。文獻(xiàn)依據(jù):GloorB等3篇專(zhuān)題二胰腺壞死感染的處理

建議四:有全身感染癥狀和體征的胰腺壞死感染病人有手術(shù)干預(yù)指征,包括外科手術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)下的引流(循證B級(jí))。

依據(jù):已證實(shí)的胰腺壞死感染所致膿毒并發(fā)癥為手術(shù)治療的指征。胰腺壞死感染的病死率高達(dá)30%,死亡原因80%為膿毒并發(fā)癥。胰腺壞死感染涉及多臟器功能衰竭,非手術(shù)治療病死率為100%;相反,在一些專(zhuān)業(yè)的治療中心,手術(shù)治療的病死率低達(dá)10%～30%。文獻(xiàn)依據(jù):BuchlerMW等8篇專(zhuān)題三無(wú)菌性胰腺壞死的處理

建議五:無(wú)菌性胰腺壞死(FNAB檢查陰性)的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療,只有特定的情況才選擇手術(shù)治療(循證B級(jí))。依據(jù):多數(shù)無(wú)菌性胰腺壞死經(jīng)非手術(shù)治療有效。需要考慮手術(shù)治療的情況是:有一些無(wú)菌壞死伴發(fā)臟器功能障礙的病人,雖經(jīng)最大限度的ICU治療仍不能改善。暴發(fā)性急性胰腺炎以發(fā)病后數(shù)日內(nèi)迅速出現(xiàn)進(jìn)行性MOF為特征,盡管予ICU治療,其病死率仍高,手術(shù)和非手術(shù)治療的效果均差。因此,該“指南”指出在特定的病人中,如持續(xù)性臟器功能并發(fā)癥,盡管ICU治療時(shí)病情進(jìn)行性惡化,無(wú)菌壞死可能是手術(shù)指征之一。文獻(xiàn)依據(jù):BuchlerMN等8篇

專(zhuān)題四手術(shù)時(shí)機(jī)

建議六:建議六:不主張發(fā)病14d內(nèi)的早期手術(shù),除非有特殊指征(循證B級(jí))。依據(jù):延期手術(shù)的理由是要等待胰腺和胰周壞死充分分界。普遍認(rèn)為發(fā)病后3～4w已具備壞死組織清除的理想條件,達(dá)到縮小手術(shù)范圍的效果。該術(shù)式降低了出血的危險(xiǎn),減少有活力的胰腺組織切除,從而降低了術(shù)后內(nèi)外分泌功能障礙的機(jī)會(huì)。前瞻性研究結(jié)果

發(fā)病72小時(shí)內(nèi)胰腺切除/清創(chuàng)清的死亡率為56％

發(fā)病12天后胰腺切除/清創(chuàng)的死亡率為27％

文獻(xiàn)依據(jù):KivilaaksoE等3篇專(zhuān)題五手術(shù)方式

建議七:外科手術(shù)和不同形式的介入操作,宜選用利于器官保存的術(shù)式,如清創(chuàng)術(shù)或壞死組織清除術(shù),結(jié)合理想的術(shù)后處理,即最大程度地排除腹膜后壞死組織和滲出。

循證

胰腺部分切除或全切除,去除了有活力的胰腺組織或器官,死亡率高,增加術(shù)后胰腺內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率。

目前可采用的三種手術(shù)方式

開(kāi)腹壞死組織清除加閉合性后腹膜持續(xù)灌洗

開(kāi)腹壞死組織清除,延期關(guān)閉腹腔,加用或不加用分期有計(jì)劃的再次開(kāi)腹手術(shù)

開(kāi)腹壞死組織清除術(shù)加開(kāi)放性填充引流和有計(jì)劃的再次開(kāi)腹手術(shù)

以上三種術(shù)式的術(shù)后死亡率低于15％

新措施

包括影像導(dǎo)引下的經(jīng)皮穿刺或者微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)

局限的、包裹良好的胰腺壞死是最佳適應(yīng)證專(zhuān)題六

膽石性急性胰腺炎

在西方國(guó)家,40%～60%的急性胰腺炎與膽囊結(jié)石癥存在有關(guān),已有強(qiáng)有力的證據(jù)表明,膽囊結(jié)石向下排出造成膽總管遠(yuǎn)端Vater壺腹開(kāi)口的一過(guò)性或持續(xù)性梗阻,誘發(fā)了胰腺炎發(fā)作,盡管胰腺的炎癥過(guò)程確切機(jī)制尚不清楚。膽石性胰腺炎的診斷一旦確立,就要根據(jù)發(fā)作的嚴(yán)重程度,以及梗阻性黃疸和(或)急性膽管炎存在與否,選擇相應(yīng)的治療方案。

ERCP和EST緩解急性發(fā)作的作用:本“指南”在本問(wèn)題上,未提出供推薦的建議,但是對(duì)于存在梗阻性黃疸和(或)急性膽管炎的病人,ERCP和EST的作用是肯定的。依據(jù):因?yàn)閷?duì)尚無(wú)膽道梗阻和(或)膽管炎的病人是否應(yīng)當(dāng)行ERCP和EST檢查,尚無(wú)一致意見(jiàn),英國(guó)和香港兩個(gè)研究小組,根據(jù)其隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),指出無(wú)論梗阻性黃疸和急性膽管炎存在與否,重癥急性胰腺炎均要于早期進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù);德國(guó)研究組亦以隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)為依據(jù),認(rèn)為ERCP和EST應(yīng)當(dāng)限于膽道感染或梗阻性黃疸病人。

急診手術(shù)緩解急性發(fā)作的作用:同樣,本文問(wèn)題亦未提任何建議作為推薦。依據(jù):Kelly和Wagner將165例膽石性胰腺炎分別進(jìn)行早期手術(shù)(入院48h內(nèi))和延期手術(shù)(48h后),結(jié)果早期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率(83%vs48%)和病死率(18%vs12%)高于延期手術(shù)組。盡管這項(xiàng)試驗(yàn)有很多不足之處,一般不主張膽石性急性胰腺炎作急診開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查T(mén)管引流術(shù)。伴發(fā)的并發(fā)癥是影響膽囊切除術(shù)治療結(jié)果的主要因素,而在ERCP和EST的應(yīng)用中,情況有所不同。

關(guān)于施行手術(shù)預(yù)防再次發(fā)作

建議八:膽石性急性胰腺炎應(yīng)切除膽囊，防止復(fù)發(fā)（B級(jí)）

建議九:輕型膽石性胰腺炎，一旦康復(fù)就應(yīng)及時(shí)完成膽囊切除術(shù)，最好在同次住院期間進(jìn)行（B級(jí)）

建議十:重癥膽石性胰腺炎應(yīng)作延期膽囊切除術(shù)，要求在炎性反應(yīng)有足夠的消退和臨床康復(fù)后進(jìn)行（B級(jí)）依據(jù):膽石性胰腺炎病人出院時(shí)未做進(jìn)一步處理，則其復(fù)發(fā)率在29％~63％

輕型膽石性胰腺炎，在同次住院期間手術(shù)

重癥膽石性胰腺炎膽囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)延期進(jìn)行

膽石性胰腺炎恢復(fù)后，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)

成功率為80％~100％

轉(zhuǎn)手術(shù)率0至16％

文獻(xiàn)依據(jù):DixonJA等9篇關(guān)于EST預(yù)防再次發(fā)作

建議十一:對(duì)全身?xiàng)l件不適宜手術(shù)的病人，為降低膽石性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，EST是膽囊切除術(shù)的替代措施。然而，理論上有導(dǎo)致無(wú)菌性胰腺壞死感染的危險(xiǎn)（B級(jí)）

循證內(nèi)容:

在5項(xiàng)研究中，共109例EST病人，中位隨訪時(shí)間22~39個(gè)月，僅1例（0.9%）復(fù)發(fā)

文獻(xiàn)依據(jù):DavidsonBR等5篇討論及認(rèn)識(shí)

優(yōu)點(diǎn):

科學(xué)性（覆蓋面較廣,以循證為基礎(chǔ)）

實(shí)踐性（從病程及治療手段入手）

時(shí)代性（不僅是手術(shù),非手術(shù),還加入介入與微創(chuàng)）

不足

循證的證據(jù)本身有一定局限性,譬如,在無(wú)菌性壞死中,“指南”對(duì)暴發(fā)性急性胰腺炎提出了手術(shù)的可能性,但觀點(diǎn)尚不夠明確,亦未上升為建議,作為“指南”其操作性不夠,尚待進(jìn)一步明確;又譬如,關(guān)于膽石性急性胰腺炎,在緩解急性發(fā)作方面“指南”未提出任何建議供推薦,也未區(qū)分梗阻性與非梗阻性,這影響了該“指南”的完整性,因?yàn)榘橛心懙拦Ｗ?、膽道感染者?yīng)盡早處理,無(wú)論是采用內(nèi)鏡方式還是手術(shù)方