水腫的診斷、鑒別診斷

水腫的診斷與鑒別診斷延安大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科2024/11/241水腫的定義、分類水腫的發(fā)生機制水腫的診斷水腫的鑒別診斷臨床思維2024/11/242

水腫的定義人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。不包括內(nèi)臟器官局部的水腫:腦水腫、肺水腫水腫既是癥狀又是體征。積液:體腔內(nèi)過多液體積聚。胸腔、腹腔、心包積液

2024/11/243

水腫的分類部位

全身性、局部性病因心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性、內(nèi)分泌代謝性、炎性、血管神經(jīng)性水腫等。特點凹陷性、非凹陷性2024/11/244顯性水腫或凹陷性水腫當(dāng)出現(xiàn)明顯皮下水腫時,皮膚表現(xiàn)出蒼白、飽滿感、皺紋變淺,皮膚溫度較低,組織彈性下降,指壓時出現(xiàn)凹陷性壓痕。隱性水腫細(xì)胞間液組織液增加,但可流動水不多,指壓時沒有凹陷性水腫的體征,但體重增加不超過正常時的10%。2024/11/245組織間液量的恒定,有賴于血管內(nèi)外以及體內(nèi)外液體交換兩方面正常的平衡調(diào)節(jié)。這兩方面調(diào)節(jié)之一發(fā)生異常,即可引起水腫。2024/11/246

水腫的發(fā)生機制

血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)局部水腫機體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(鈉、水潴留)全身性水腫血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

有效濾過壓=（毛細(xì)血管血壓+組織液膠體滲透壓）-（組織液靜水壓+血漿膠體滲透壓）2024/11/247血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細(xì)血管流體靜壓升高:右心衰竭血漿膠體滲透壓降低:低白蛋白血癥微血管通透性增加:急性腎炎淋巴回流受阻:絲蟲病體內(nèi)外液體交換的失平衡鈉水潴留:腎小球濾過率腎小管重吸收2024/11/248激素的作用心房利鈉肽ANP（心鈉素、利鈉素）腦利鈉肽BNP腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAS抗利尿激素ADH2024/11/249鈉水潴留:腎小球濾過率(GFR)↓腎小管重吸收↑毛細(xì)血管濾過壓↑:心力衰竭、靜脈管腔變窄、靜脈受壓—右心衰竭毛細(xì)血管通透性↑:燒傷、炎癥—急性腎炎血漿膠體滲透壓↓:蛋白攝入減少、蛋白合成減少、蛋白丟失增多、蛋白分解代謝增強、血液稀釋—低蛋白血癥淋巴回流受阻:淋巴管受壓、阻塞、破壞等—絲蟲病

2024/11/2410

產(chǎn)生水腫的因素水腫的臨床表現(xiàn)

癥狀:體重增加，面部腫脹，虛胖，腹圍增大，鞋子變緊，下肢水腫體檢:皮膚腫脹，變薄，發(fā)亮，彈性差，皺紋變淺，指壓時呈凹陷，稱為凹陷性水腫影響水腫分布的因素重力作用，組織結(jié)構(gòu)特點，局部血流動力學(xué)水腫分布規(guī)律站立者或坐位:足部、踝部水腫長期臥床者:骶尾部2024/11/2411

水腫的診斷-問診要點1、原因和誘因2、開始部位3、時間及發(fā)展快慢4、分布與性質(zhì)5.伴隨癥狀2024/11/2412水腫的診斷—

病史要點時間、急緩開始部位、蔓延情況是否對稱、凹陷性與體位、活動的關(guān)系；尿量伴隨癥狀:心悸、氣促、咳嗽、咯痰、咯血、腹脹、腹圍增大、腹痛、食欲及體重、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹。與藥物、月經(jīng)、妊娠的關(guān)系既往史:慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲狀腺疾??；糖尿??；高血壓病；長期大量飲酒2024/11/2413緩慢——心源性、肝源性較快——腎源性突然發(fā)生——血管神經(jīng)性水腫2024/11/2414心源性:下垂部位腎源性:眼瞼、顏面水腫肝源性:腹水，頭面、上肢常無營養(yǎng)不良:足部開始，漸蔓全身粘液水腫:顏面及下肢明顯經(jīng)前期緊張綜合征:眼瞼、踝、手部輕度水腫特發(fā)性水腫:下垂部位，晨間晚間體重差別大2024/11/2415開始部位伴隨癥狀伴肝腫大——心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性,同時有頸靜脈怒張?zhí)崾拘脑葱园橹囟鹊鞍啄颉I源性,而輕度蛋白尿也可見于心源性伴呼吸困難、發(fā)紺——心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征伴心跳緩慢、血壓偏低——甲狀腺功能減退消瘦、體重減輕----營養(yǎng)不良水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系——經(jīng)前期緊張綜合征2024/11/2416水腫的診斷水腫的特點

部位、程度、是否凹陷性

2024/11/2417水腫的臨床檢查分度輕度眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織指壓后組織輕度下陷,平復(fù)較快中度全身組織均見明顯水腫指壓后凹陷明顯,平復(fù)緩慢重度全身組織嚴(yán)重水腫,皮膚緊張發(fā)亮,或有液體滲出,漿膜腔可見積液2024/11/2418水腫的診斷一般項目生命體征、面容、體位、毛發(fā)的多少及分布皮膚:顏色及濕度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌頭頸部檢查眼球突出、鞏膜黃染、紫紺、口唇肥厚增大頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、甲狀腺腫大2024/11/2419水腫的診斷胸部檢查呼吸頻率、語音震顫、肺部叩診及聽診、心界大小、心臟聽診腹部檢查腹部外形:膨隆、舟狀腹壁靜脈曲張、脾腫大、移動性濁音、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性2024/11/2420水腫的診斷—

重要輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白降低、全血細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少尿常規(guī)蛋白尿肝功能低白蛋白、高球蛋白、膽紅素升高、酶學(xué)異常腎功能血尿素氮、肌酐一過性/持續(xù)升高2024/11/2421水腫的診斷—

重要輔助檢查血脂甲狀腺功能影像學(xué)胸部X線、X線鋇餐、下肢及腹部超聲、超聲心動圖其他自身抗體、選擇性腔靜脈造影、

腎上腺皮質(zhì)/性腺2024/11/2422水腫的鑒別診斷2024/11/2423全身性局部性當(dāng)體液在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時呈全身性水腫（常為凹陷性）體液積聚在局部組織間隙時呈局部水腫心源性腎源性肝源性內(nèi)分泌代謝病營養(yǎng)不良性特發(fā)性等炎癥淋巴回流障礙性靜脈回流障礙性血管神經(jīng)性局部粘液性水腫心源性水腫

(右心衰)2024/11/2424特點先出現(xiàn)在身體下垂部位對稱、凹陷伴隨癥狀右心衰竭（頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓↑胸、腹水）發(fā)病機制心力衰竭2024/11/2425動脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)有效循環(huán)血量↓腎血流量↓醛固酮↑ADH↑鈉水重吸收↑鈉水潴留淤血、缺氧、壓力↑毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑通透性↑淋巴回流障礙蛋白合成↓蛋白吸收↓組織液生成增加肝腸腎小球濾過率↓鈉水排出↓血漿膠滲壓↓水腫腎源性水腫是腎臟疾病的常見癥狀，輕者有眼瞼和面部浮腫，重者出現(xiàn)全身性水腫，并伴有胸水，腹水。見于各型腎炎和腎病基本機制:鈉水潴留主要因素:腎小球濾功能腎小管對鈉水重吸收血漿膠體滲透壓（蛋白尿所致）

2024/11/2426遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加2024/11/2427血醛固酮（ALD）含量增加有效循環(huán)血量腎血流量腎素分泌鈉水潴留血中醛固酮含量水腫遠(yuǎn)曲、集合管重吸收鈉水醛固酮分泌腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化腎炎性水腫形成原因主要有兩種由腎小球濾過率明顯下降而引起的炎性水腫由腎臟疾病導(dǎo)致的低蛋白血癥引起的腎病性水腫2024/11/2428腎病性水腫形成機制腎病理狀態(tài)下,內(nèi)皮細(xì)胞表面唾液酸蛋白等帶負(fù)電的糖蛋白被破壞,內(nèi)皮細(xì)胞對帶負(fù)電的蛋白質(zhì)的排斥作用下降,大量蛋白質(zhì)從腎小球濾過,引起血漿膠體滲透壓下降,造成組織間液積累,從而形成水腫2024/11/2429

腎源性水腫

vs心源性水腫2024/11/2430鑒別要點

腎源性水腫

心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展快慢

迅速

較緩慢水腫性質(zhì)

軟，移動性大

較堅實，移動性較小常見疾病腎炎、腎病綜合征右心衰伴隨改變高血壓、尿檢改變、腎功損害

心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓升高肝源性水腫2024/11/2431肝源性水腫（hepaticedema）:肝原發(fā)疾病引起的體液異常積聚。造成肝水腫的疾病:肝硬化、肝壞死、肝癌、急性肝炎、病毒性肝炎等2024/11/2432肝硬化肝結(jié)構(gòu)改變肝功能不全肝靜脈回流受阻肝血竇受壓肝淋巴生成↑腹水門脈高壓腸系膜毛細(xì)血管血壓↑腸淋巴生成↑蛋白合成↓滅活能力↓血漿白蛋白↓醛固酮↑ADH↑血漿膠滲壓↓鈉水潴留血容量↓醛固酮↑ADH↑容量調(diào)節(jié)反應(yīng)肝性水腫發(fā)病機制示意圖臨床表現(xiàn):腹水為主要癥狀表現(xiàn)，、也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。常伴有黃疸、肝腫大、脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、肝掌、肝區(qū)隱痛、乏力、面色灰暗黝黑、食欲減退、進食后飽脹、惡心、嘔吐，門脈高壓癥的癥狀。2024/11/2433營養(yǎng)不良性水腫2024/11/2434低蛋白血癥維生素B12缺乏水腫血漿膠體滲透壓組織壓降低

肝源性水腫

vs營養(yǎng)不良性水腫2024/11/2435鑒別要點

肝源性水腫

營養(yǎng)不良性水腫開始部位

足部

足部發(fā)展快慢

較緩慢

較緩慢水腫特點

腹水顏面、四肢常無

常見疾病肝硬化慢性消耗性疾病伴隨病征肝功能減退門靜脈高壓消瘦、體重減輕血清蛋白、血膽固醇降低維生素B1缺乏內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫鑒別要點

水腫特點

伴隨病征

常見疾病粘液性水腫

非凹陷性顏面、雙下肢甲減/甲亢表現(xiàn)甲減/甲亢

腺垂體功能減退癥

粘液性水腫性腺、腎上腺視力/視野缺損尿崩癥

垂體瘤席漢綜合征庫欣綜合征

凹陷性水腫

向心性肥胖高血壓、高血糖皮質(zhì)醇增多

原醛

凹陷性水腫高血壓、低鉀、經(jīng)前期緊張綜合征眼瞼、踝、手乳房脹痛、下腹沉重、神經(jīng)癥狀2024/11/2436妊娠性水腫妊娠7個月后，單純只是腳部輕度浮腫，無高血壓、蛋白尿等其他不適，為妊娠期常見現(xiàn)象，產(chǎn)后自消。主要原因:鈉水潴留，血漿膠體滲透壓降低，靜脈和淋巴回流障礙

2024/11/2437結(jié)締組織疾病所致水腫系統(tǒng)性紅斑狼瘡顏面、雙下肢水腫；面部蝶形紅色皮疹，多系統(tǒng)損害；自身抗體陽性（ANA.抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體）系統(tǒng)性硬化病非凹陷性水腫，雙側(cè)手指及面部開始，雷諾現(xiàn)象；皮膚增厚變硬，蠟樣光澤；無癥狀性心包積液；自身抗體陽性（Sel-70抗體）皮肌炎輕度水腫，眶周水腫性紫紅色斑（以上瞼為中心）2024/11/24382024/11/2439變態(tài)反應(yīng)性水腫

常見致敏原有致病微生物、異種血清、動植物毒素、某些食物及動物皮毛等。經(jīng)前期緊張綜合征

育齡婦女在月經(jīng)來潮前7-10天出現(xiàn)眼瞼、下肢水腫?？赡芘c內(nèi)分泌激素改變有關(guān)。

2024/11/2440藥物過敏反應(yīng):常見于解熱鎮(zhèn)痛藥物、磺胺類、某些抗生素等藥物性腎臟損害:常見于某些抗生素、磺胺類、別嘌呤、木通、雷公藤等藥物所致內(nèi)分泌紊亂:見于腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、蘿芙木制劑用藥后發(fā)生，停藥后消失

2024/11/2441藥物所致水腫功能性水腫水腫高溫環(huán)境引起的水腫夏季,手、足,反復(fù)多年；體表血管擴張肥胖性水腫散熱困難,不愛活動,皮下脂肪對淺靜脈支撐作用減弱“旅行者水腫”久坐椅者水腫

2024/11/2442特發(fā)性水腫原因未明可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)多見于女性下垂部位,臥床休息水腫減輕,勞累時加重晨間晚間體重差別大除外心、肝、腎等臟器疾病及營養(yǎng)缺乏病2024/11/2443特發(fā)性水腫立臥位水試驗:清晨空腹排尿，20min內(nèi)飲水1000ml，每小時排尿1次，連續(xù)4次，記總尿量第1天臥位（不用枕頭），第2天立位陽性結(jié)果:立位尿量低于臥位尿量50%以上2024/11/2444局部性水腫炎癥性水腫見于蜂窩織炎、癤腫、癰、丹毒、高溫及化學(xué)燙傷等；局部紅、熱及觸痛淋巴回流障礙性水腫

見于非特異性淋巴管炎、淋巴結(jié)切除術(shù)后、絲蟲病等；2024/11/2445局部性水腫靜脈回流障礙性水腫見于靜脈曲張、靜脈血栓、血栓性靜脈炎、上腔靜脈阻塞綜合征、下腔靜脈阻塞綜合征等下肢靜脈曲張小腿,靜脈高度擴張、迂曲、隆起站立時更明顯足部、踝部水腫晚期局部皮膚萎縮、色素沉著、慢性潰瘍2024/11/24462024/11/2447局部性水腫慢性上腔靜脈阻塞綜合征原因:血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn):上肢、面部水腫及青紫，胸壁靜脈曲張，上肢靜脈壓升高，呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸上腔靜脈造影2024/11/2448局部性水腫慢性下腔靜脈阻塞綜合征原因:血栓、癌栓、腫瘤壓迫表現(xiàn):腹脹、腹壁靜脈曲張、下肢與陰囊水腫、肝脾腫大下腔靜脈造影2024/11/2449局部性水腫淋巴回流受阻絲蟲病:橡皮腫，下肢、陰囊、陰唇、上肢乳糜尿/乳糜血尿流行病學(xué)資料、血中微絲蚴、皮膚活檢非特異性淋巴管炎:少見淋巴結(jié)切除術(shù)后2024/11/2450局部性水腫流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫少見重癥患者,第5-6天出現(xiàn),數(shù)天后消退凹陷性,范圍不等,皮膚大致正常胸骨上區(qū)淋巴回流受阻2024/11/24512024/11/2452局部淋巴回流受阻引起水腫（絲蟲?。?024/11/2453淋巴回流受阻引起水腫絲蟲病2024/11/24542024/11/2455組織液除了大部分從毛細(xì)血管靜脈端回流外,少部分還從淋巴管回流入血作用機制淋巴管阻塞淋巴回流受阻組織液中的蛋白質(zhì)分子不能被帶回血液中組織液膠體滲透壓升高部分組織液不能經(jīng)淋巴管回流入血組織液潴留水腫（淋巴水腫）2024/11/2456常見的淋巴回流受阻原因惡性腫瘤細(xì)胞侵入壓迫并堵塞淋巴管廣泛摘除淋巴結(jié)絲蟲病成蟲堵塞淋巴管

2024/11/2457局部性水腫血管神經(jīng)性水腫變態(tài)反應(yīng)性疾病突發(fā)、硬而富有彈性、皮膚蒼白或蠟樣光澤，中間微凹，邊緣無明顯界限普通型:顏面、口唇、舌、聲門神經(jīng)精神型:突發(fā)性頭痛、頭暈、嗜睡、暫時性眼肌癱瘓、視力障礙2024/11/2458局部性水腫神經(jīng)源性水腫偏癱患肢原因:神經(jīng)營養(yǎng)障礙、循環(huán)障礙、血栓形成局部粘液性水腫2024/11/2459

水腫的防護明確病因，治療原發(fā)病注意休息，避免久站久坐。生活規(guī)律不要過度勞累。下肢水腫者:入睡前，將腳抬高超過心臟的高度；常運動，勤作腳板肌肉運動，預(yù)防及消除腿部腫脹；不要穿過度緊身衣物，特別是在臀部和大腿會很緊的牛仔褲、束腹、束腰等會造成腹壓增加的衣物；2024/11/2460

水腫的防護避免穿高跟鞋。避免部水腫:睡前不要喝水，枕頭墊高，適當(dāng)?shù)难鄄堪茨︼嬍?低鹽或無鹽飲食，尤其是心衰。應(yīng)多吃利水的食物如鯉魚、紅豆、冬瓜、土豆、大麥、薏仁、西瓜等。2024/11/2461臨床思維2024/11/2462水腫臨床思維一、臨床思維的必要前提

(一)病史詢問要點水腫的程度、時間和發(fā)展情況是屬全身性抑或局限性,持久性或間歇性,以及目前是在好轉(zhuǎn)或惡化中。有無心臟病、腎臟病及慢性肝病史心腎功能不全及肝硬化肝功能失代償期可出現(xiàn)水腫。營養(yǎng)情況各種原因的營養(yǎng)不良、低白蛋白血癥均可因膠體滲透壓減低而出現(xiàn)水腫。

2024/11/2463水腫臨床思維一、臨床思維的必要前提

(一)病史詢問要點最近有無接受過量或過速的鹽水輸注及腎上腺皮質(zhì)激素制劑鈉、水潴留是水腫的重要原因之一。如系局部水腫,應(yīng)詢問局部有無外傷,腫塊壓迫或發(fā)炎情況。有無藥物或食物過敏史,如有,可能出現(xiàn)局部血管神經(jīng)性水腫。

2024/11/2464皮膚水腫是分布于全身或限于局部全身性水腫常見于低蛋白血癥或腎、肝臟的嚴(yán)重病變或功能不全及內(nèi)分泌紊亂等；局限性水腫見于局部靜脈或淋巴回流受阻、炎癥或變態(tài)反應(yīng)等；凹陷性浮腫提示程度比較嚴(yán)重,非凹陷性提示輕度浮腫或系淋巴系梗阻性浮腫；浮腫局部有壓痛和紅腫者,常屬炎癥性。

2024/11/2465(二)體格檢查重點有無頸靜脈怒張見于右心衰竭、上腔靜脈受壓(如縱隔腫瘤、動脈瘤、血栓)等；心臟有無病理性雜音、心臟擴大、心律不齊等,應(yīng)除外心臟病性浮腫。肺部有無啰音應(yīng)除外肺瘀血及心臟病浮腫。肝脾有無腫大應(yīng)除外肝硬化。

2024/11/2466(二)體格檢查重點下肢水腫雙側(cè)對稱性水腫者,見于心、肝、腎疾病或低蛋白血癥,也可為大量腹水、巨大卵巢囊腫及妊娠子宮等壓迫靜脈所致。單側(cè)下肢水腫者,應(yīng)除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。

2024/11/2467(二)體格檢查重點(三)實驗室及輔助檢查必須要做的檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能測定。應(yīng)選擇做的檢查24小時尿蛋白定量、尿濃縮和稀釋試驗、內(nèi)生肌酐清除率測定、X線胸片及超聲心動圖、胸部及腹部CT等。

2024/11/2468二、思維程序

第一步是全身性水腫還是局限性水腫

全身性水腫見于心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性及內(nèi)分泌性五大類。心源性水腫各種原因的心臟病當(dāng)出現(xiàn)心功能不全,特別是有心功能不全或全心功能不全時,由于體循環(huán)的瘀血可出現(xiàn)水腫。