功能性出生缺陷項(xiàng)目相關(guān)申請(qǐng)表

茲有我社區(qū)(村委會(huì))居民(村民)(法定監(jiān)收入為元。其子/女(申請(qǐng)救助兒童姓名),身(市(州).縣(市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(居)委會(huì)經(jīng)辦人簽字：(蓋章)中央專項(xiàng)彩票公益金支持出生缺陷救助項(xiàng)目個(gè)人申請(qǐng)表申請(qǐng)人近期（半年內(nèi)）照片請(qǐng)選擇申請(qǐng)救助類別：￡遺傳代謝病救助□先天性結(jié)構(gòu)畸形救助□功能性出生缺陷救助申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)：申請(qǐng)人銀行卡號(hào)及戶名：第次救助手機(jī)1：(請(qǐng)務(wù)必提供正確的聯(lián)系方式，以便后續(xù)溝通)手機(jī)2:戶籍所在地：省(市、區(qū))市(州)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)(居)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)(居)1.本申請(qǐng)表由中國(guó)出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)（以下簡(jiǎn)稱基金會(huì)）根據(jù)《出生缺陷救助項(xiàng)目實(shí)施方案》印制并負(fù)責(zé)解釋。2.該項(xiàng)目申請(qǐng)對(duì)象為年齡18周歲（含）以下、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、臨床確診為遺傳代謝病、先天性結(jié)構(gòu)畸形、功能性出生缺陷的患兒。3.本申請(qǐng)表由申請(qǐng)人法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。4.本申請(qǐng)表的遞交并不代表可以獲得救助，申請(qǐng)表一經(jīng)遞交不予退回。5.基金會(huì)承諾收到的申請(qǐng)材料及信息，僅用于項(xiàng)目救助申請(qǐng)，不作為其他用途。6.申請(qǐng)人在醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)患雙方自行處理，基金會(huì)不承擔(dān)任何責(zé)任。7.如基金會(huì)因公益用途，需要文字、照片、影像等有關(guān)資料，獲得救助的申請(qǐng)人及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)予配合。1.本人保證所提交的申請(qǐng)材料均真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。若查實(shí)存在虛假、偽造、隱瞞等行為，基金會(huì)將不予救助，并終身不得申請(qǐng)項(xiàng)目資助；如已獲救助，基金會(huì)保留依法追索救助金的權(quán)利；若出現(xiàn)弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)救助資金等行為，本人根據(jù)情節(jié)依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.本人會(huì)客觀公正反映項(xiàng)目情況，若因語(yǔ)言、行為不當(dāng)對(duì)基金會(huì)以及出生缺陷救助項(xiàng)目造成不良影響的，愿意承擔(dān)相應(yīng)民事法律責(zé)任。我確認(rèn)已閱讀和知悉以上全部條款，并承諾所提交材料真實(shí)、準(zhǔn)確和完整。法定監(jiān)護(hù)人簽名：年月日申請(qǐng)人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)工作單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A.農(nóng)業(yè)B.非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來(lái)源家庭年收入(元)申請(qǐng)救助理由申請(qǐng)理由：開始治療時(shí)間：年月，申請(qǐng)人確診時(shí)間：年月；確診醫(yī)院：；確診病名：；，治療效果；；；41.身份證明材料：患兒或其法定監(jiān)護(hù)人身份證或其他有效身份證件復(fù)印件，以及證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的戶口薄、出生醫(yī)學(xué)證明或其他證明材料復(fù)印件。無(wú)法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，需提供戶籍地派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明及申請(qǐng)人近期照片。孤兒需提供當(dāng)?shù)孛裾只蚋＠洪_具的證明原件。2.疾病和治療證明材料：符合項(xiàng)目救助病種的診斷證明。實(shí)施機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)醫(yī)學(xué)影像資料報(bào)告單或必要的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告（例如：基因檢測(cè)、串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)報(bào)告、血液檢驗(yàn)、影像報(bào)告等），住院首頁(yè)、手術(shù)記錄、出入院記錄（如有住院治療，請(qǐng)根據(jù)治療情況提供）。3.家庭經(jīng)濟(jì)情況證明材料：低保證、低收入證、特困證明材料復(fù)印件（任選其一），或村（居）委會(huì)等出具的家庭經(jīng)濟(jì)情況說(shuō)明材料原件。4.以上證明材料另附，與本申請(qǐng)表一起申請(qǐng)。如需留存請(qǐng)自行復(fù)印備份。初審意見實(shí)施機(jī)構(gòu)（蓋章）:經(jīng)辦人簽字：專家復(fù)審意見省級(jí)管理機(jī)構(gòu)（蓋章）:經(jīng)辦人簽字：復(fù)核意見基金會(huì)（蓋章）:經(jīng)辦人簽字：79中央專項(xiàng)彩票公益金支持出生缺陷救助項(xiàng)目受助對(duì)象通知單(受助對(duì)象姓名)本項(xiàng)目由中央專項(xiàng)彩票公益金支持，對(duì)符合救助條件的出生缺陷患兒的診斷、治療、手術(shù)和康復(fù)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，減輕患兒家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。您的申請(qǐng)經(jīng)實(shí)施機(jī)構(gòu)初審及省級(jí)管理機(jī)構(gòu)復(fù)審，結(jié)果為評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，為幫助您順利辦理救助手續(xù)，現(xiàn)告知您如下事項(xiàng)：1.各類救助標(biāo)準(zhǔn)詳見《出生缺陷救助項(xiàng)目實(shí)施方案》。2.項(xiàng)目只在醫(yī)療費(fèi)用上予以補(bǔ)助，不承擔(dān)治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面的責(zé)任，任何醫(yī)患之間的法律糾紛將由醫(yī)患雙方自行解決。3.為便于接受社會(huì)監(jiān)督，中國(guó)出生缺陷干預(yù)救助基金會(huì)可根據(jù)工作需要，通過(guò)媒體對(duì)外公布受助申請(qǐng)人的基本情況。4.通過(guò)復(fù)審并公示無(wú)異議后，申請(qǐng)人監(jiān)護(hù)人須向?qū)嵤C(jī)構(gòu)提交以下資料：（1）《出生缺陷救助項(xiàng)目個(gè)人申請(qǐng)表》原件。監(jiān)護(hù)人需通過(guò)微信小程序?qū)С?，打印后簽名。?）《出生缺陷救助項(xiàng)目受助患兒回執(zhí)單》原件。監(jiān)護(hù)人需通過(guò)微信小程序?qū)С?，打印后簽名。?）患兒或其法定監(jiān)護(hù)人身份證或其他有效身份證件復(fù)印件，以及證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的戶口薄、出生醫(yī)學(xué)證明或其他證明材料復(fù)印件。（4）合規(guī)的實(shí)施機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)，包括住院醫(yī)療票據(jù)或門（急）診醫(yī)療票據(jù)。具體要求如下：①?zèng)]有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的申請(qǐng)人，直接提供醫(yī)療票據(jù)原件，票據(jù)上無(wú)收費(fèi)明細(xì)的需同時(shí)提供明細(xì)清單。②參加“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！薄ⅰ俺青l(xiāng)居民醫(yī)?！被虼蟛♂t(yī)保、其他公募基金會(huì)救助和民政機(jī)構(gòu)救助的患兒，且就診醫(yī)院可辦理醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，由申請(qǐng)人提供報(bào)銷后的原始票據(jù)；如就診醫(yī)院無(wú)法辦理醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，由申請(qǐng)人先到相關(guān)部門報(bào)銷，報(bào)銷后提供報(bào)銷補(bǔ)償單原件（若無(wú)法提供原件的，應(yīng)提供加蓋公章的復(fù)印件）及加蓋公章的醫(yī)療票據(jù)復(fù)印件，醫(yī)療票據(jù)上無(wú)收費(fèi)明細(xì)的需同時(shí)提供明細(xì)清單。③在回執(zhí)單上填寫患兒本人或監(jiān)護(hù)人銀行卡信息，或提供監(jiān)護(hù)人銀行卡復(fù)印件，以及證明監(jiān)護(hù)關(guān)系的戶口簿、出生醫(yī)學(xué)證明或其他證明材料復(fù)印件）。（5）符合項(xiàng)目救助病種的診斷證明。（6）低保證、低收入證明、特困證明材料復(fù)印件（任選其一），或村（居）委會(huì)等出具的家庭經(jīng)濟(jì)情況說(shuō)明材料原件。5.請(qǐng)將上述第4條所列資料，郵寄至實(shí)施機(jī)構(gòu)審核后，郵寄至省級(jí)管理機(jī)構(gòu)，由省級(jí)管理機(jī)構(gòu)復(fù)核后寄送至基金會(huì)。6.回執(zhí)單及以上相關(guān)資料由基金會(huì)進(jìn)行審核確認(rèn)無(wú)誤后，向申請(qǐng)人提交的銀行賬戶撥付相應(yīng)的救助金，并向省級(jí)管理機(jī)構(gòu)和實(shí)施機(jī)構(gòu)反饋受助患兒名單及金額。7.終止救助情形。（1）若查實(shí)申請(qǐng)人存在虛假、偽造、隱瞞等行為，基金會(huì)將不予救助，并終身不得申請(qǐng)項(xiàng)目資助；如已獲救助，基金會(huì)保留依法追索救助金的權(quán)利；若查實(shí)申請(qǐng)人存在弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)救助資金等行為，根據(jù)情節(jié)依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（2）家庭自付部分金額不足3000元的終止救助。8.患兒或其監(jiān)護(hù)人在收到救助金后，請(qǐng)您及時(shí)告知所在地實(shí)施機(jī)構(gòu)，并自愿配合回訪等相關(guān)工作。我是申請(qǐng)人的監(jiān)護(hù)人(與申請(qǐng)人關(guān)次救助（若非首次救助，請(qǐng)?zhí)顚懮弦淮尉戎鷷r(shí)間年月），日至年日在醫(yī)院實(shí)施了治療，本次救助申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)元，（金額以基金會(huì)審核后實(shí)際撥付金額為準(zhǔn)），請(qǐng)將救助金匯入下列賬戶名：，卡號(hào)：。(實(shí)施機(jī)構(gòu)填寫)經(jīng)我單位審核，有效醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)