中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)

中國(guó)老年患者

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專家共識(shí)2014.4西安內(nèi)容第一部分：定義、背景、營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)作用第二部分：老年患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估第三部分：老年患者EN支持（管飼）第四部分：老年患者EN支持（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）第五部分：老年患者的PN支持第六部分：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理第七部分：老年患者特殊疾病營(yíng)養(yǎng)支持部分定義老年患者（Geriatricpatient）一類因急性和／或慢性疾?。ǘ喾N疾病）導(dǎo)致生理功能喪失，從而造成身體、精神，心理和／或社會(huì)功能受限的老年人群。這些人多數(shù)因此而損害、減少或丟失了其獨(dú)立生活的能力。部分定義營(yíng)養(yǎng)不良（malnutrition）因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營(yíng)養(yǎng)不足（undernutrition）指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。通常為蛋白質(zhì)·能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（nutritionalrisk）因營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)患者臨床結(jié)局（包括感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組組織的全國(guó)老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（MNA-SF）發(fā)現(xiàn)，具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的比例達(dá)到50.06%，已發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例達(dá)15.13%，高發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及帶來的問題應(yīng)引起我們的重視。目前老年患者的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療已成為老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科綜合治療的重要組成部分第一部分營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的作用是為老年患者提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持，包括：識(shí)別是否存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；制訂并完成合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案；監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果第二部分老年患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估針對(duì)住院患者早期采用敏感、特異、易用的營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估是開展規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持的起始依據(jù)老年人因生理原因?qū)е碌纳砀呦陆?、攝入減少、體成分變化、肝腎功能下降等情況，使人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀指標(biāo)都不能準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀況，因此目前臨床多采用綜合評(píng)估方法第二部分老年患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估常用綜合評(píng)估方法微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(mini-nutritionalassessment-shortform,MNA-SF）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutritionriskscreening,NRS2002）老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GeriatricNutritionalRiskIndex,GNRI）營(yíng)養(yǎng)篩查工具應(yīng)該具備簡(jiǎn)單、易行、符合成本／效益的特點(diǎn)，其結(jié)果用于收集營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素，決定是否需要進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。第二部分老年患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估2009年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）推薦由專業(yè)人員問詢的MNA-SF。美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦“Determine（營(yíng)養(yǎng)健康確定量表）”由患者自行填寫，根據(jù)結(jié)果判斷是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或需要尋求營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員的幫助。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南中推薦NRS2002作為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，同樣認(rèn)為也適于老年住院患者第二部分老年患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組采用MNA-SF和NRS2002組織調(diào)查中國(guó)14個(gè)大城市30家三甲醫(yī)院的住院老年患者營(yíng)養(yǎng)篩查，兩種方法判斷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例均在40%以上，提示應(yīng)關(guān)注我國(guó)老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。2011年Skipper等循證分析MNA-SF、NRS2002、SGA等多種方法的敏感度和特異度，認(rèn)為MNA-SF更有助于老年患者的評(píng)估。2010年Kaiser分析住院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4500名老年人營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)的發(fā)生情況，分別為22.8%和46.2%，并分析NRS2002更適合住院老年患者急性情況，而MNA-SF更適合老年的各種狀況。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）要求所有住院患者48小時(shí)內(nèi)要求進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估。更多證據(jù)支持MNA-SF作為老年患者營(yíng)養(yǎng)篩查的工具，并顯示與不良臨床結(jié)局顯著相關(guān)，2009年ESPEN推薦適用于各種患者第二部分老年患者的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估迄今為止仍然沒有一項(xiàng)單一檢查能夠完整地評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，通過綜合評(píng)估，結(jié)合主觀及客觀指標(biāo)，能夠提高敏感度和特異度，如GNRI等工具，結(jié)合白蛋白、體重等客觀指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)、診斷營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，及時(shí)給予適宜的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，最終能夠預(yù)測(cè)28天死亡率推薦意見1.老年患者應(yīng)定期接受營(yíng)養(yǎng)篩查／評(píng)估。（A)2.推薦老年患者使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF（B）；住院患者可采用NRS2002（C）。第三部分老年患者EN支持（管飼）EN可口服和管飼給予，對(duì)于老年住院患者，管飼是重要的EN實(shí)施方法。EN的管飼途徑分為兩大類：一是無創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡下胃造口術(shù)，PEG）和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù)第三部分老年患者EN支持（管飼）EN是有胃腸道功能老年患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段，只有腸道不能耐受、無法進(jìn)行或EN不能達(dá)到目標(biāo)量時(shí)，才考慮選用PN。對(duì)于老年患者，許多研究得到相同的結(jié)論，EN對(duì)比TPN，可改善臨床結(jié)局（減少感染并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間等）和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用第三部分老年患者EN支持（管飼）鼻胃管是最常用的EN管飼途徑，對(duì)于僅需要2～3周的EN，首選經(jīng)鼻胃管飼；如果患者需要超過4周的EN治療，在沒有禁忌證的前提下，應(yīng)考慮經(jīng)PEG給予EN。內(nèi)鏡下胃造口（PEG）近年來在國(guó)內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴(kuò)展，日益受到臨床醫(yī)師的重視。多項(xiàng)研究表明，在營(yíng)養(yǎng)素獲取量、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善、導(dǎo)管移位和重置等方面，PEG優(yōu)于鼻胃管。少數(shù)研究觀察到PEG的患者生存改善，但死亡率無差異。Dwolatzky等報(bào)道PEG喂養(yǎng)患者吸入性肺炎的發(fā)生率低于鼻胃營(yíng)。第四部分

老年患者EN支持（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）1.老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充ONS可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但不影響飲食攝入量（A）。2.ONS可減少髓部骨折和骨科手術(shù)老年患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)后并發(fā)癥。（A)3.蛋白質(zhì)含量高的ONS，可減少老年患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)（A）。4.ONS改善老年癡呆癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的效果優(yōu)于營(yíng)養(yǎng)教育第五部分老年患者的PN支持當(dāng)老年患者經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3天以上或營(yíng)養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7-10天時(shí)應(yīng)及時(shí)給與腸外營(yíng)養(yǎng)支持。推薦意見：1.EN是營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選。當(dāng)EN不能滿足患者總熱量的60%或有EN禁忌和不耐受時(shí)，應(yīng)選用PN。（C)2.一般建議每日非蛋白能量供給為20-30kcal/kg，蛋白質(zhì)供給為1.0-1.5g/kg。（B）3.PN處方建議糖脂雙能源，脂肪比例可適當(dāng)增加（不超過50%）（C）。危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為PN處方的一部分加以考慮（B）。注重微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（B）。4.老年患者腸外營(yíng)養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同：對(duì)于危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據(jù)個(gè)體化的PN處方配置“全合一”制劑（C）5.不超過一周的PN首選外周靜脈輸注；PICC是較長(zhǎng)時(shí)間PN輸注途徑。（C）第五部分老年患者的PN支持第六部分

腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與處理推薦意見1.老年患者PN首選外周靜脈途徑，但營(yíng)養(yǎng)液滲透壓需控制在900mOsmol/L以下，時(shí)間在1－14天以內(nèi)。(B)2.只有在懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)才進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。（B）預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并無益處。(A)3.常規(guī)監(jiān)測(cè)肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關(guān)指標(biāo)。（C)4.輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，應(yīng)確認(rèn)鼻腸管或鼻胃管位置，使用過程中如疑有移位，應(yīng)行影像學(xué)檢查確認(rèn)。（B)5.經(jīng)胃管飼EN最初48小時(shí)內(nèi)，應(yīng)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（

B）管飼時(shí)抬高床頭30-

45°，有益于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（A）6.對(duì)于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，給予EN前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正水電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B1。（

B）第七部分老年患者特殊疾病營(yíng)養(yǎng)支持－、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)三、肌肉減少癥營(yíng)養(yǎng)支持四、阿爾茨海默病五、老年壓瘡六、老年惡性腫瘤七、終末期老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)的循證醫(yī)學(xué)研究

將循證醫(yī)學(xué)的理念和方法應(yīng)用于臨床營(yíng)養(yǎng)的研究和臨床實(shí)踐；深入研究和客觀評(píng)價(jià)各種營(yíng)養(yǎng)制劑及治療手段在臨床營(yíng)養(yǎng)中的作用。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

NutritionalRiskScreening（NRS）臨床醫(yī)師如何發(fā)現(xiàn)需要接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者以及評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于預(yù)后的影響

篩查—評(píng)估—干預(yù)—監(jiān)測(cè)

已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予臨床營(yíng)養(yǎng)支持，多數(shù)時(shí)候可以改善其臨床轉(zhuǎn)歸，如減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間等。而營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者，若在圍手術(shù)期接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)，則可能導(dǎo)致感染性并發(fā)癥發(fā)生率增加。問題來源NRS——定義ADA：是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過程。ASPEN：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。ESPEN認(rèn)可和推薦：由丹麥腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)開發(fā)NRS2002適用于成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。ESPEN：NRS2002核心證據(jù)：循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)—128個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

NRS是一個(gè)快速而簡(jiǎn)單過程，通過營(yíng)養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。如果患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但不能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和不能確定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。step1：初步篩查——fourquestions是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、程度如何，是否需要營(yíng)養(yǎng)支持以及預(yù)后如何若以上任一問題回答“Yes”，則直接進(jìn)入第二步營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。若所有的問題回答“No”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次?！兄诮Y(jié)合患者病情的變化，制定預(yù)防性的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，減小患者可能的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

Whatistheconditionnow?Istheconditionstable?Willtheconditiongetworse?Willthediseaseprocessacceleratenutritionaldeterioration?step2：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分——finalscreeningScore≥3：制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃Score＜3：暫不進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)支持，但需定時(shí)再次進(jìn)行NRS。NRS2002的優(yōu)勢(shì)是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作。是未來臨床營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具。NRS2002的不足當(dāng)患者臥床無法測(cè)量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測(cè)量，以及意識(shí)不清無法回答評(píng)估者的問題時(shí)，該工具的使用將受到限制。其他NRS工具——

MNA(MiniNutritionAssessment)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定特點(diǎn)：快速、簡(jiǎn)單、易操作。優(yōu)勢(shì)：更適合于發(fā)現(xiàn)＞65歲的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足患者；同時(shí)適用于住院患者和家庭護(hù)理患者。不足：是否能夠監(jiān)測(cè)患者對(duì)于治療的反應(yīng)，并進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)外科老年住院患者M(jìn)NA的評(píng)分與患者臨床結(jié)局的關(guān)系。BSPEN:

MUST(MalnutritionUniversalScreeningTool)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具特點(diǎn)：快速；適用于所有住院患者；適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同專業(yè)人員使用；主要用于蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其發(fā)