病歷書(shū)寫規(guī)范管理

病歷書(shū)寫規(guī)范管理一、前言

為加強(qiáng)病歷書(shū)寫規(guī)范管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本管理制度。本制度適用于我院全體醫(yī)務(wù)人員，旨在確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：病歷應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行分類、整理、保存，確保其安全性、保密性和可查閱性。

2.保存期限：門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.保存方式：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜內(nèi)；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)，并定期進(jìn)行備份。

4.病歷保存要求：

（1）嚴(yán)禁將病歷帶出醫(yī)院或借予他人使用；

（2）嚴(yán)禁私自銷毀、涂改、篡改病歷；

（3）病歷應(yīng)保持整潔，不得隨意折疊、損壞；

（4）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管病歷，防止丟失、被盜。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有兩人以上在場(chǎng)，并做好銷毀記錄。

6.病歷保存情況的監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷保存管理制度的落實(shí)。

本管理制度旨在規(guī)范病歷書(shū)寫和保存，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者權(quán)益。全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守，切實(shí)履行職責(zé)，共同為醫(yī)院的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

三、病歷書(shū)寫

1.書(shū)寫要求

（1）病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性和完整性。

（2）病歷書(shū)寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體工整，字跡清晰，不得使用刮、粘、涂等方法修改。

（3）病歷書(shū)寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)稱、縮寫或非正式用語(yǔ)。

（4）病歷書(shū)寫應(yīng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，詳細(xì)記錄患者的病情、診療過(guò)程及療效。

2.書(shū)寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等內(nèi)容。

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及操作記錄、查房記錄、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、出院記錄等內(nèi)容。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、有序的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)保證病歷的安全、保密和可追溯性。

2.歸檔流程

（1）門（急）診病歷：患者就診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)整理病歷，交由門診辦公室統(tǒng)一歸檔。

（2）住院病歷：患者出院后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定整理病歷，交由病案室歸檔。

3.歸檔要求

（1）歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，包括病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及操作記錄等。

（2）歸檔病歷應(yīng)確保無(wú)遺漏、無(wú)損壞，字跡清晰，便于查閱。

（3）病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

4.電子病歷歸檔

（1）電子病歷歸檔應(yīng)保證病歷的真實(shí)性、完整性、可讀性。

（2）電子病歷歸檔應(yīng)采用可靠的技術(shù)手段，確保病歷長(zhǎng)期保存。

（3）電子病歷歸檔后，應(yīng)定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要，有權(quán)查閱相關(guān)患者的病歷。

（2）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員及其他未經(jīng)授權(quán)的人員不得查閱患者病歷。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱：醫(yī)務(wù)人員需查閱患者病歷時(shí)，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行身份驗(yàn)證，并在病歷查閱記錄上簽名確認(rèn)。

（2）患者及其法定代理人查閱：患者及其法定代理人需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出書(shū)面申請(qǐng)，并出示有效身份證明。

3.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在醫(yī)院指定的場(chǎng)所進(jìn)行，嚴(yán)禁在非指定場(chǎng)所查閱或泄露患者隱私。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、整潔，不得損壞、涂改、折疊病歷。

（3）查閱病歷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者信息。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷查閱記錄制度，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

5.異常情況處理

（1）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部門，并采取措施予以制止。

（2）對(duì)于違反病歷查閱管理規(guī)定的行為，醫(yī)院應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有權(quán)要求復(fù)制患者的病歷資料。

（2）其他人員：未經(jīng)患者或其法定代理人同意，其他人員不得復(fù)制病歷。

2.復(fù)制流程

（1）患者或其法定代理人申請(qǐng)：患者或其法定代理人需復(fù)制病歷，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提交書(shū)面申請(qǐng)，并出示有效身份證明。

（2）審核批準(zhǔn)：醫(yī)務(wù)部門在收到申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)人的資格進(jìn)行審核，批準(zhǔn)符合條件的申請(qǐng)。

（3）復(fù)制病歷：經(jīng)批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)在醫(yī)務(wù)部門指定的場(chǎng)所進(jìn)行病歷復(fù)制。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)保證復(fù)制品的完整、真實(shí)、準(zhǔn)確，不得任意刪減、涂改內(nèi)容。

（2）病歷復(fù)制品應(yīng)采用與原件相同或相似的材料制作，以確保其法律效力。

（3）病歷復(fù)制品應(yīng)由專人負(fù)責(zé)加蓋醫(yī)院公章或病歷專用章，注明“復(fù)制件”字樣。

4.復(fù)制費(fèi)用

（1）病歷復(fù)制的費(fèi)用由醫(yī)院按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定收取。

（2）患者或其法定代理人應(yīng)在復(fù)制病歷前了解相關(guān)費(fèi)用，并同意支付。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷復(fù)制記錄制度，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

6.法律責(zé)任

（1）醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理規(guī)定，保護(hù)患者隱私。

（2）違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，侵犯患者權(quán)益的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)封存相關(guān)病歷資料。

（2）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申請(qǐng)：當(dāng)事人或醫(yī)務(wù)部門認(rèn)為需要封存病歷時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門提出書(shū)面申請(qǐng)。

（2）審批封存：醫(yī)務(wù)部門收到申請(qǐng)后，經(jīng)審核同意，指定專人對(duì)病歷進(jìn)行封存。

（3）封存病歷：封存病歷應(yīng)由申請(qǐng)人、醫(yī)務(wù)部門指定人員和病歷保管人員共同在場(chǎng)進(jìn)行，封存后應(yīng)由三方簽字確認(rèn)。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于醫(yī)院指定的安全地點(diǎn)，確保病歷安全、完整。

（2）封存病歷的保管人員應(yīng)嚴(yán)格保管封存病歷，防止病歷損壞、丟失或泄露。

4.啟封條件

（1）封存病歷期滿，且無(wú)法律、法規(guī)規(guī)定需繼續(xù)封存的情形。

（2）經(jīng)醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)事人同意，可提前啟封病歷。

5.啟封流程

（1）提出啟封申請(qǐng)：當(dāng)事人或醫(yī)務(wù)部門認(rèn)為需要啟封病歷時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部門提出書(shū)面申請(qǐng)。

（2）審批啟封：醫(yī)務(wù)部門審核同意后，指定專人進(jìn)行啟封。

（3）啟封病歷：?jiǎn)⒎獠v應(yīng)由申請(qǐng)人、醫(yī)務(wù)部門指定人員和病歷保管人員共同在場(chǎng)進(jìn)行，啟封后應(yīng)由三方簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性和完整性。

（2）病歷書(shū)寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，易于辨認(rèn)。

2.質(zhì)量監(jiān)督

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

（2）病歷質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量