中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-心悸

學(xué)習(xí)(xuéxí)目的與要求：本篇學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是：心悸的概念(gàiniàn)、病因、病位、病性、病機(jī)關(guān)鍵其轉(zhuǎn)化規(guī)律，各證候主癥、治法和方藥。1.掌握心悸的概念(gàiniàn)、病機(jī)關(guān)鍵、病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律、病位、辨證要點(diǎn)，以及各證候主癥、治法和方藥。2.熟悉心悸的診斷、治療原則，及各證候兼次癥的變化和主要方藥加減。3.了解心悸的西醫(yī)學(xué)范疇、相關(guān)檢查、鑒別診斷、轉(zhuǎn)歸預(yù)后和臨證要點(diǎn)。第一頁(yè)，共69頁(yè)。概述概念心悸是指陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安，甚則不能自主的一類(yīlèi)病證。一般多呈陣發(fā)性，每因情緒波動(dòng)或勞累過度而發(fā)。心悸發(fā)作時(shí)常伴不寐、胸悶、氣短，甚則眩暈、喘促、心痛、暈厥。心悸包括驚悸和怔忡。脈象或數(shù)，或遲，或節(jié)律不齊。心悸包括驚悸和怔忡。第二頁(yè)，共69頁(yè)。

概述1、《內(nèi)經(jīng)》雖無(wú)心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認(rèn)識(shí)到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐(jīngkǒng)，復(fù)感外邪等。如《素問·平人氣象論》曰：“……左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”?！端貑枴づe痛論》云：“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣”?！端貑枴け哉摗芬嘣疲骸懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！钡谌?yè)，共69頁(yè)。

概述2、心悸的病名(bìnɡm(xù)ínɡ)，首見于漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇有“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”的論述，并記載了心悸時(shí)表現(xiàn)的結(jié)、代、促脈及其區(qū)別，提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。第四頁(yè)，共69頁(yè)。

概述3、成無(wú)己《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外氣虛、痰飲兩端。曰：“其氣虛者，由陽(yáng)氣虛弱(xūruò)，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也?！?、《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”；“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止，痰因火動(dòng)?！钡谖屙?yè)，共69頁(yè)。

概述5、明代《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對(duì)驚悸、怔仲的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述(miáoshù)，曰：“其氣虛者，由陽(yáng)氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也?！?、《景岳全書·怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”。清代《醫(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。第六頁(yè)，共69頁(yè)。

概述（三）范圍根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，各種原因引起的心律失常，如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征，、預(yù)激綜合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神經(jīng)官能癥等，如表現(xiàn)以心悸為主癥者，均可參照本病證辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。第七頁(yè)，共69頁(yè)。（一）病因1．體質(zhì)虛弱稟賦不足，素體虧虛，或脾胃虛弱，化源不足，氣血不足，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸(xīnjì)。或久病失養(yǎng)，勞欲過度，

病因(bìngyīn)病機(jī)第八頁(yè)，共69頁(yè)。

病因(bìngyīn)病機(jī)心陽(yáng)受損，失其溫煦，可致心悸；陽(yáng)氣虛衰，行血無(wú)力，血脈瘀滯，脾腎陽(yáng)虛，成痰成飲，上逆于心，肺氣虧虛，心脈運(yùn)行不暢，

血虛日久(rìjiǔ)，心陰損耗，心失滋養(yǎng)年老體弱，調(diào)攝不善，肝腎陰虧，肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，肝火內(nèi)擾，腎陰不足，水不濟(jì)火，火擾心神，

心神不寧(xīnshénbùníng)心悸

氣虛或氣虛及陽(yáng)

陰（血）虛津虧

第九頁(yè)，共69頁(yè)。2．飲食不節(jié)①飲食勞倦嗜食膏粱(gāoliáng)厚味，煎炸炙焊，蘊(yùn)熱化火生痰，痰火擾心，發(fā)為心悸。②飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失施，水液輸布失常，滋生痰濁，痰阻心氣，而致心悸。

病因(bìngyīn)病機(jī)第十頁(yè)，共69頁(yè)。3．情志所傷①驚則氣亂，恐則氣下，平素心虛膽怯，暴受驚恐，易使心氣不斂，心神動(dòng)搖，而心慌不能自主，驚悸不已，漸次加劇，直至稍遇驚恐，即作心悸(xīnjì)，甚或外無(wú)所驚，時(shí)發(fā)怔忡。②思慮過度，勞傷心脾，不僅暗耗陰血，又能影響脾胃功能，致生化之源不足，氣血兩虛，心失所養(yǎng)，發(fā)生心悸(xīnjì)。③長(zhǎng)期抑郁，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，心脈不暢，心神失養(yǎng)，引發(fā)心悸(xīnjì)。大怒傷肝，肝火上炎，氣血逆亂，且可夾痰，上擾于心，而出現(xiàn)心神不寧，心脈紊亂。病因(bìngyīn)病機(jī)第十一頁(yè)，共69頁(yè)。4．感受外邪①心氣素虛，風(fēng)濕熱(shīrè)邪，合而為痹，痹證日久，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血瘀阻，發(fā)為心悸。②風(fēng)寒濕熱(shīrè)之邪，由血脈內(nèi)侵于心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。③溫病、疫毒均可灼傷營(yíng)陰，心失所養(yǎng)，或邪毒內(nèi)擾心神，如春溫、風(fēng)溫、暑濕、白喉、梅毒等病，往往伴見心悸。5．藥物中毒藥物過量或毒性較劇，損及于心，可致心悸，如附子、烏頭，或西藥銻劑、洋地黃、奎尼丁、腎上腺素、阿托品等用藥過量或不當(dāng)時(shí)，均能引發(fā)心動(dòng)悸、脈結(jié)代一類證候。病因(bìngyīn)病機(jī)第十二頁(yè)，共69頁(yè)。（二）病機(jī)：不論病因如何，心悸病機(jī)總是陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)或邪擾心神，導(dǎo)致心神不寧。心悸的病位：病位在心，由于心神失養(yǎng)或不寧，引起心神動(dòng)搖，悸動(dòng)不安(bùān)。發(fā)病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)相關(guān)。病理性質(zhì)：本病以虛證居多，亦有由虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。虛者為氣血陰陽(yáng)失調(diào)，心神失養(yǎng)；實(shí)者多為血脈瘀阻，痰濁阻滯，氣血運(yùn)行不暢。病因(bìngyīn)病機(jī)第十三頁(yè)，共69頁(yè)。虛實(shí)轉(zhuǎn)化是關(guān)鍵：本病中虛實(shí)可相互轉(zhuǎn)化如脾失健運(yùn)，則痰濁內(nèi)生，脾腎陽(yáng)虛，則水飲內(nèi)停，氣虛則血瘀，陰虛常兼火亢或夾痰熱，陽(yáng)虛易夾水飲，痰濕氣血不足者，易見氣血瘀滯，瘀血可兼見痰濁；而實(shí)證日久，可致正氣虧耗。老年人心悸多病程日久，往往陰損(yīnsǔn)及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，而成陰陽(yáng)俱虛證候。

病因(bìngyīn)病機(jī)第十四頁(yè)，共69頁(yè)。病機(jī)總結(jié)(zǒngjié)發(fā)病上述病因均可成為發(fā)病之由.病位主病之臟在心，根本是心神失養(yǎng)或不寧.相關(guān)之臟：心悸發(fā)病與脾肺腎肝均有關(guān).病性本虛：氣血陰陽(yáng)失調(diào)，心神失養(yǎng)。標(biāo)實(shí)：痰火、水飲、痰濁、血瘀。第十五頁(yè)，共69頁(yè)。１．癥狀與體征(1)自覺心慌不安，神情緊張，不能自主，心搏或快速，或緩慢，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)性。(2)伴有胸悶不適，易激動(dòng)，心煩，少寐，乏力，頭暈等，中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促、肢冷汗出，或見暈厥。(3)脈象對(duì)心悸的診斷有重要意義。心悸者常見疾、促、結(jié)、代、遲、澀、雀啄等脈象；聽診示心搏或快速，或緩慢，或忽跳忽止，或伴有心音強(qiáng)弱不勻等。(4)發(fā)作常由情志刺激、驚恐、緊張、勞倦過度、飲酒飽食等因素而誘發(fā)。２【相關(guān)檢查】可行血液(xuèyè)分析，測(cè)血壓，x線胸部照片，心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等檢查等，有助于病因及心律失常的診斷。診斷第十六頁(yè)，共69頁(yè)。1．胸痹心痛除見心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主癥。2．奔豚奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心胸躁動(dòng)不安?！峨y經(jīng)·五十六難》日：“發(fā)于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無(wú)時(shí)”，稱之為腎積。《金匱要略·奔豚氣病脈證治》日：“奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！惫时静∨c心悸(xīnjì)的鑒別要點(diǎn)為：心悸(xīnjì)為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自腹中。鑒別(jiànbié)診斷第十七頁(yè)，共69頁(yè)。3．卑惵《證治要訣·怔忡》描述卑惵癥狀為“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室(ànshì)，或倚門后，見人則驚避，似失志狀”。卑惵病因?yàn)椤靶难蛔恪?，雖有心慌，一般無(wú)促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，是以神志異常為主的疾病，與心悸不難鑒別。鑒別(jiànbié)診斷第十八頁(yè)，共69頁(yè)。辨證要點(diǎn)1．分清虛實(shí)心悸證候特點(diǎn)多為虛實(shí)相兼，故當(dāng)首辨虛實(shí)。虛當(dāng)審臟腑氣、血、陰、陽(yáng)何者偏虛，實(shí)當(dāng)辨痰、飲、瘀、火何邪為主。其次，當(dāng)分清虛實(shí)之程度，正虛程度與臟腑虛損情況有關(guān)(yǒuguān)，即一臟虛損者輕，多臟虛損者重。在邪實(shí)方面，一般來(lái)說，單見一種夾雜者輕，多種合并夾雜者重。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)第十九頁(yè)，共69頁(yè)。2．詳辨脈象變化脈搏的節(jié)律異常為本病的特征性征象，故尚需辨脈象，①脈率快速型心悸(xīnjì)，可有一息六至之?dāng)?shù)脈，一息七至之疾脈，一息八至之極脈，一息九至之脫脈，一息十至以上之浮合脈。②脈率過緩型心悸(xīnjì)，可見一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之?dāng)∶}，兩息一至之奪精脈。③脈律不整型心悸(xīnjì)，脈象可見有數(shù)時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)之促脈；緩時(shí)一止，止無(wú)定數(shù)之結(jié)脈；脈來(lái)更代，幾至一止之代脈，或見脈象乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)第二十頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)④臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，陽(yáng)盛則促，數(shù)為陽(yáng)熱，若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì)，伴有面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌質(zhì)淡者，為虛寒之象。⑤陰盛則結(jié)，遲而無(wú)力為虛寒，脈象遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常表示元?dú)馓撍?、臟氣衰微。⑥凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊(móhu)者為病危之象。第二十一頁(yè)，共69頁(yè)。脈象(màixiàng)分類表脈率快速型數(shù)疾極脫浮合六至/息七至/息八至/息九至/息十以上脈率過緩型緩遲損敗奪精四至/息三至/息二至/息一至/息一至/二息脈律不整型促結(jié)代數(shù)時(shí)一止止無(wú)定數(shù)緩時(shí)一止止無(wú)定數(shù)脈來(lái)更代幾至一止第二十二頁(yè)，共69頁(yè)。3．結(jié)合辨病辨證①如功能性心律失常所引起的心悸(xīnjì)，常表現(xiàn)為心率快速型心悸(xīnjì)，多屬心虛膽怯，心神動(dòng)搖；②冠心病心悸(xīnjì)，多為氣（陽(yáng)）虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；③病毒性心肌炎引起的心悸(xīnjì)，初起多為風(fēng)溫干犯肺衛(wèi)，繼之熱毒逆犯于心，隨后呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)第二十三頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)④風(fēng)心病引起(yǐnqǐ)的心悸，多由風(fēng)濕熱邪雜至，合而為痹，痹阻心脈所致。⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征多由心陽(yáng)不振，心搏無(wú)力所致。⑥心功能不全所引起(yǐnqǐ)的心悸，則虛實(shí)兼夾為患，多是心腎陽(yáng)虛為本，水飲內(nèi)停為標(biāo)。第二十四頁(yè)，共69頁(yè)。4．辨明驚悸怔忡大凡驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，實(shí)證居多，但也存在內(nèi)虛因素。病來(lái)雖速，病情較輕，可自行緩解(huǎnjiě)，不發(fā)時(shí)如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無(wú)精神因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重。病來(lái)雖漸，病情較重，每屬虛證，或虛中夾實(shí)，不發(fā)時(shí)亦可見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。辨證論治(biànzhènglùnzhì)第二十五頁(yè)，共69頁(yè)。心悸與怔忡(zhēngchōng)鑒別表病名特點(diǎn)病因病機(jī)

驚悸外有所觸有時(shí)而作內(nèi)因：心虛膽怯思慮過度心虛停痰外因：七情刺激驚則氣亂觸忤心神心無(wú)所主

怔忡本無(wú)所驚心中自動(dòng)內(nèi)因：驚悸日久或久病體虛外因：或有所觸、觸冒風(fēng)寒暑濕及溫?zé)?，傷及真陰或脈痹內(nèi)舍于心。陰血不足、心失所養(yǎng)；水不濟(jì)火、虛火擾心；水飲凌心、心脈痹阻。第二十六頁(yè)，共69頁(yè)。治療原則心悸由臟腑氣血陰陽(yáng)(yīnyánɡ)失調(diào)、心神失養(yǎng)所致者，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽(yáng)(yīnyánɡ)，以求氣血調(diào)暢，陰平陽(yáng)秘，配合應(yīng)用養(yǎng)心安神之品，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。心悸因于痰濁、水飲、瘀血等實(shí)邪所致者，治當(dāng)化痰，滌飲，活血化瘀，配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜時(shí)，當(dāng)根據(jù)虛實(shí)輕重之多少，靈活應(yīng)用益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽(yáng)，化痰滌飲，行氣化瘀，養(yǎng)心安神，重鎮(zhèn)安神之法。辨證論治(biànzhènglùnzhì)第二十七頁(yè)，共69頁(yè)。分證論治1．心虛膽怯主癥：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發(fā)，勞則加重。兼次癥：胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢(mèng)而易驚醒。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白。脈象：動(dòng)數(shù)，或細(xì)弦。治法：鎮(zhèn)驚定志(dìnɡzhì)，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志(dìnɡzhì)丸加減。辨證論治(biànzhènglùnzhì)第二十八頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)方解:龍齒、琥珀——鎮(zhèn)驚寧神；茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志安神定驚；人參益氣養(yǎng)陰。

方歌：安神定志石菖蒲，二茯遠(yuǎn)志參龍齒；心悸失眠神不定(bùdìng)，本方隨癥加減之。臨床應(yīng)用：①心陽(yáng)不振，加附子、桂枝；②心血不足，加熟地、阿膠；

第二十九頁(yè)，共69頁(yè)。辨證論治(biànzhènglùnzhì)臨床應(yīng)用：③心悸氣短，動(dòng)則益甚，氣虛明顯時(shí)，加黃芪以增強(qiáng)益氣之功；④氣虛自汗加麻黃根、浮小麥、癟桃干、烏梅；⑤氣虛夾瘀者，加丹參、桃仁、紅花；⑥氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；⑦心氣不斂，加五味子、酸棗仁、柏子仁，以收斂心氣，養(yǎng)心安神；⑧如睡眠易驚醒，可加重鎮(zhèn)攝之品，如龍骨、牡蠣等；⑨若心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神(jīngshén)抑郁，胸脅脹痛，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手。第三十頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)2．心脾兩虛主癥：心悸(xīnjì)氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚。兼次癥：神疲乏力，眩暈健忘，面色無(wú)華，口唇色淡，納少腹脹，大便溏薄。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細(xì)弱。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯。第三十一頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)方解：方中當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣以生血；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神；木香行氣，使補(bǔ)而不滯。臨床應(yīng)用：①氣虛甚者重用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草，少佐肉桂，取少火生氣之意；②血虛甚者加熟地、自芍、阿膠；③陽(yáng)虛(yánɡxū)甚而汗出肢冷，脈結(jié)或代者，加附片、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣；第三十二頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)④陰虛甚而(shènér)心悸、口干、舌質(zhì)紅，少苔者，加玉竹、麥冬、生地、沙參、石斛；⑤自汗、盜汗者，可選加麻黃根、浮小麥、五味子、山萸肉、煅龍骨、煅牡蠣、糯稻根；⑥納呆腹脹，加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金、枳殼；⑦神疲乏力，氣短，失眠多夢(mèng)，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等。⑧熱病后期，心陰受灼而心悸者，舌紅少津液或光剝無(wú)苔，選生脈散。第三十三頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)⑨若心悸氣短，神疲乏力，心煩失眠，五心煩熱，自汗盜汗，胸悶，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡紅，苔少或無(wú)，脈細(xì)數(shù)，為氣陰兩虛而兼有血虛，治以益氣滋陰，養(yǎng)血安神，用炙甘草湯加減。本方益氣滋陰，補(bǔ)血復(fù)脈。方中炙甘草甘溫益氣，為治心動(dòng)悸、脈結(jié)代之君藥；人參、大棗補(bǔ)氣益胃，以資脈之本源；桂枝、生姜通陽(yáng)氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)；地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰補(bǔ)血，以養(yǎng)心陰；清酒辛熱通脈，以行藥勢(shì)。本病多由思慮勞倦過度，脾虛氣血生化乏源及心血暗耗，心神失所致，故治療時(shí)應(yīng)注意起居有節(jié)(yǒujié)，勞逸適度，調(diào)暢情志。第三十四頁(yè)，共69頁(yè)。

炙甘草(gāncǎo)湯方證表析炙甘草人參益心氣氣心血不養(yǎng)心心動(dòng)(xīndònɡ)悸益滋大棗虛失氣不行脈脈結(jié)代氣陰地黃、麥冬養(yǎng)心血血所養(yǎng)復(fù)阿膠、麻仁滋心陰弱養(yǎng)陰血不足舌嫩紅血脈桂枝、生姜少苔酒通心陽(yáng)第三十五頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)3．陰虛火旺主癥：心悸易驚，心煩失眠，頭目眩暈。兼次癥：形體消瘦，五心煩熱，潮熱(cháorè)盜汗，腰膝酸軟，兩目干澀，咽干口燥，急躁易怒?；蛞娊蠲}拘急，肢體麻木。舌象：舌質(zhì)紅少津，苔少或無(wú)。脈象：脈象細(xì)數(shù)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：天王補(bǔ)心丹或朱砂安神丸。陰虛而火不旺，五心煩熱，心悸不寧者用天王補(bǔ)心丹；熱象較著，虛火亢盛內(nèi)熱之象明顯者宜用朱砂安神丸。第三十六頁(yè)，共69頁(yè)。天王(tiānwáng)補(bǔ)心丹方證表析：心陰不足心悸健忘生地、玄參虛煩少寐麥冬、天冬夢(mèng)遺滋補(bǔ)人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血口舌生瘡陰心棗仁、柏子仁大便干燥養(yǎng)安(yǎnɡān)丹參、茯苓養(yǎng)血斂心舌紅少苔血神遠(yuǎn)志、朱砂重鎮(zhèn)安神心神不安脈細(xì)數(shù)五味子桔梗載藥入上焦

滋陰(zīyīn)清火第三十七頁(yè)，共69頁(yè)。朱砂(zhūshā)安神丸方證表析心陰不足驚悸怔忡養(yǎng)鎮(zhèn)朱砂重鎮(zhèn)安神失眠多夢(mèng)陰心黃連瀉心用心中煩熱清安當(dāng)歸心陽(yáng)有余舌紅脈數(shù)熱神生地(shēngdì)甘草調(diào)和諸藥補(bǔ)心血(xīnxuè)第三十八頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)臨床應(yīng)用：①口渴(kǒukě)心煩，重用麥冬、沙參，加石斛、玉竹；②陰虛火旺，熱象偏重者，加黃連、山梔、淡竹葉等以清心火、寧心神；③潮熱盜汗，加麻黃根、地骨皮、浮小麥、白薇；④便秘，加瓜蔞仁；⑤善驚易恐，可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等以加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之功；⑥陰虛夾痰熱者，加用黃連溫膽湯；陰虛夾瘀熱者加丹參、丹皮、生地、赤芍等。

第三十九頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)4．心陽(yáng)不振主癥：心悸(xīnjì)不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷。兼次癥：胸悶氣短，面色蒼白，自汗，或伴心痛。舌象：舌質(zhì)淡，苔白。脈象：虛弱或沉細(xì)無(wú)力。治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯。方中桂枝、炙甘草溫補(bǔ)心陽(yáng)，生龍齒、生牡蠣安神定悸。參附湯溫補(bǔ)心腎，回陽(yáng)救逆而復(fù)脈

第四十頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)臨床應(yīng)用(yìngyòng)：①大汗出者，重用人參，加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣，或加山萸肉，或用獨(dú)參湯煎服；②兼見水飲內(nèi)停者，選加葶藶子、五加皮、大腹皮、車前子、澤瀉、豬苓；③夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁、紅花等；④兼見陰傷者，加麥冬、玉竹、五味子；⑤若心陽(yáng)不振，以心動(dòng)過緩為著者，酌加炙麻黃、補(bǔ)骨脂、附子，重用桂枝。⑥如大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脈微，喘憋不能平臥，為亡陽(yáng)征象，當(dāng)急予獨(dú)參湯或參附湯，送服黑錫丹，或參附注射液靜推或靜點(diǎn)，以回陽(yáng)救逆。第四十一頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)5．水飲凌心主癥：心悸眩暈(xuànyùn)，面浮肢腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能臥。兼次癥：胸脘痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷，小便不利。舌象：舌質(zhì)淡胖，苔白滑。脈象：弦滑，或沉細(xì)而滑。治法：振奮心陽(yáng)，化氣利水，寧心安神。方藥：苓桂術(shù)甘湯。本方通陽(yáng)利水，是為“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑。方中茯苓淡滲利水，桂枝、炙甘草通陽(yáng)化氣；白術(shù)健脾祛濕。第四十二頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)臨床應(yīng)用：①兼見納呆食少，加谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞內(nèi)金；②惡心嘔吐，加半夏(bànxià)、陳皮、生姜；③尿少肢腫，加澤瀉、豬苓、茯苓、防己、葶藶子、大腹皮、車前子；④兼見肺氣不宣，肺有水濕者，表現(xiàn)胸悶、咳喘，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，加葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；⑤兼見瘀血者，加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；⑥若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，尿少浮腫，可用真武湯。第四十三頁(yè)，共69頁(yè)。6．瘀阻心脈、主癥：心悸，心胸憋悶，心痛時(shí)作。兼次癥：面唇紫暗，爪甲青紫。舌象：舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑。脈象：澀，或結(jié)，或代。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁(táorén)紅花煎

辨證論治(biànzhènglùnzhì)第四十四頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)桃仁紅花煎方證表析氣滯血瘀舌質(zhì)紫或桃仁、紅花有瘀斑，活理丹參、川芎脈澀，心血?dú)庀愀?、青皮悸、胸悶化通元胡瘀?yūxuè)阻絡(luò)痛。瘀絡(luò)生地、當(dāng)歸赤芍活血化瘀(huóxuèhuàyū)理氣解郁養(yǎng)血和血第四十五頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)臨床應(yīng)用：①氣滯血瘀者，加柴胡、枳殼、木香；②因虛致瘀者，去理氣之品，氣虛加黃芪、黨參、白術(shù)、山藥；③血虛加何首烏、熟地、阿膠；④陰虛加麥冬、玉竹、枸杞子、女貞子；④心陽(yáng)虛而致瘀者合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯?？杉痈阶印⒁蜣降?；⑤絡(luò)脈(luòmài)痹阻，胸部窒悶，去生地，加沉香、檀香、降香；夾有痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，加瓜蔞、薤白、半夏；⑥胸痛甚，加麝香、乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。心悸由瘀血所致，也可選用丹參飲或血府逐瘀湯。第四十六頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)７．痰濁阻滯主癥：心悸氣短，胸悶脹滿。兼次癥：食少腹脹，惡心嘔吐，或伴煩躁失眠，口干口苦，納呆，小便黃赤，大便秘結(jié)。舌象：舌苔白膩或黃膩。脈象：弦滑。治法：理氣化痰，寧心安神。方藥：導(dǎo)痰湯。方中(fānɡzhōnɡ)半夏、陳皮、制南星、枳實(shí)理氣化痰；茯苓健脾祛痰、安神；遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神。

第四十七頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)８、痰火擾心主癥：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作。兼次癥：胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便(xiǎobiàn)短赤。舌象：舌紅，苔黃膩，脈象：弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方：黃連溫膽湯加味。第四十八頁(yè)，共69頁(yè)。黃連(huánglián)溫膽湯方證辨析膽胃不和痰火擾心痰熱內(nèi)擾胃氣上逆痰火上擾痰停胃脘膽經(jīng)有熱嘔吐呃逆驚悸不寧虛煩不眠頭暈?zāi)垦Ｐ仄μ刀嗵δ伱}滑口苦苔黃脈弦滑數(shù)清化痰熱黃連竹茹枳實(shí)陳皮茯苓生姜甘草半夏降逆和胃燥濕化痰清瀉胃熱去除心火清熱化痰開郁降濁行氣導(dǎo)滯理氣健脾滲濕祛濁益脾和胃調(diào)和諸藥第四十九頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)方解：黃連、山梔——苦寒瀉火，清心除煩；竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮——清化痰熱，和胃降逆；生姜、枳實(shí)——下氣行痰；遠(yuǎn)志、菖蒲(chānɡpú)、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣——寧心安神。臨床應(yīng)用：①痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)者，加生大黃；②心悸重者，加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神；③火郁傷陰，加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱；④兼見脾虛者加黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁益氣醒脾。⑤心悸而口苦咽干，心煩不能入寐者以小柴胡湯合溫膽湯。第五十頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)9．邪毒犯心主癥：心悸，胸悶，氣短，左胸隱痛。兼次癥：發(fā)熱，惡寒，咳嗽，神疲乏(pífá)力，口干渴。舌象：舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃。脈象：細(xì)數(shù)，或結(jié)代。治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。方藥：銀翹散合生脈散加減。第五十一頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)方解：方中重用金銀花、連翹辛涼透表，清熱解毒；配薄荷、牛蒡子疏風(fēng)散熱；蘆根、淡竹葉清熱生津(shēnɡjīn)；桔梗宣肺止咳；人參益氣生津(shēnɡjīn)；麥冬益氣養(yǎng)陰生津(shēnɡjīn)；五味子生津(shēnɡjīn)止咳，共具清熱解毒，益氣養(yǎng)陰之功，治療邪毒犯心所致氣陰兩虛，心神失養(yǎng)之證。第五十二頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證論治(biànzhènglùnzhì)臨床應(yīng)用：①熱毒甚者，加大青葉、板藍(lán)根；②若夾血瘀，癥見胸痛不移，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)、瘀斑者，加丹皮、丹參、益母草、赤芍、紅花；③若感受濕熱之邪，濕熱侵心，癥見心悸氣短，胸悶胸痛，腹瀉(fùxiè)，腹痛，惡心嘔吐，腹脹納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩者，治當(dāng)清熱祛濕，芳香化濁，方選甘露消毒丹或葛根芩連湯加減。④若兼氣滯，癥見胸悶、喜嘆息者，可酌加綠萼梅、佛手、香櫞等理氣而不傷陰之品；⑤口干渴，加生地、玄參。若邪毒已去，氣陰兩虛為主者，用生脈散加味?；蛴盟膮嫞ㄌ訁ⅰ⒃獏?、沙參、丹參）加味第五十三頁(yè)，共69頁(yè)。

轉(zhuǎn)歸預(yù)后(yùhòu)1、心悸僅為偶發(fā)、短暫陣發(fā)(zhènfā)者，一般易治，或不藥而解；反復(fù)發(fā)作或長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)作者，較為難治。2、預(yù)后主要取決于本虛標(biāo)實(shí)的程度，邪實(shí)輕重，臟損多少，治療當(dāng)否及脈象變化等情況。如患者氣血陰陽(yáng)虛損程度較輕，未兼瘀血，痰飲，病損臟腑單一，治療及時(shí)得當(dāng)，脈象變化不顯著，病證多能痊愈。

第五十四頁(yè)，共69頁(yè)。

轉(zhuǎn)歸預(yù)后(yùhòu)3、脈象過數(shù)、過遲、繁頻結(jié)代或乍疏乍數(shù)者，治療頗為棘手，預(yù)后較差，甚至出現(xiàn)喘促、水腫、胸痹心痛、厥脫等變證、壞證，若不及時(shí)搶救，預(yù)后極差，甚至卒死。4、心悸初起，病情較輕，此時(shí)如辨證準(zhǔn)確，治療及時(shí)，且患者(huànzhě)能遵醫(yī)囑，疾病尚能緩解，甚至恢復(fù)。5、若病情深重，特別是老年人，肝腎本已漸虧，陰陽(yáng)氣血亦不足，如病久累及肝腎，致真氣虧損愈重，或者再虛中夾實(shí)，則病情復(fù)雜，治療較難。

第五十五頁(yè)，共69頁(yè)。

預(yù)防及護(hù)理(hùlǐ)措施1．治療引起心律失常的基礎(chǔ)疾病，如積極治療冠心病、肺心??；對(duì)于高血壓患者應(yīng)控制好血壓；有風(fēng)濕熱者則宜抗風(fēng)濕；有高脂血癥者應(yīng)注意飲食清淡，并予以降脂藥；積極預(yù)防(yùfáng)感冒，防治心肌炎；嚴(yán)禁吸煙。2．患者應(yīng)保持精神樂觀，情緒穩(wěn)定，堅(jiān)定信心，堅(jiān)持治療。對(duì)心虛膽怯及痰火擾心、陰虛火旺等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐刺激及憂思惱怒等。

第五十六頁(yè)，共69頁(yè)。

預(yù)防(yùfáng)及護(hù)理措施3．輕證可從事適當(dāng)(shìdàng)體力活動(dòng)，以不覺勞累，不加重癥狀為度，避免劇烈活動(dòng)。對(duì)水飲凌心、心血瘀阻等重癥心悸，應(yīng)囑其臥床休息，生活有規(guī)律。4．應(yīng)飲食有節(jié)，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，忌過饑、過飽、煙酒、濃茶，宜低脂、低鹽飲食。心氣陽(yáng)虛者忌過食生冷，心氣陰虛者忌辛辣炙焯，痰濁、瘀血者忌過食肥甘，水飲凌心者宜少食鹽。第五十七頁(yè)，共69頁(yè)。

結(jié)語(yǔ)(jiéyǔ)1、心悸(xīnjì)由稟賦不足，勞欲過度，久病失養(yǎng)，情志所傷或外邪犯心，導(dǎo)致心、脾、肺、腎、肝氣血陰陽(yáng)失調(diào)，心神失養(yǎng)，或痰濁、血瘀、水飲、氣郁擾動(dòng)心神而發(fā)病。2、病位在心，根據(jù)病證的臨床表現(xiàn)，應(yīng)分辨病變有無(wú)涉及脾、腎、肝、肺，是病及一臟抑或病及多臟；還要根據(jù)病史及病證的演變過程，判斷是心病累及他臟，或?yàn)樗K病變影響及心。3、心悸(xīnjì)有屬氣、血、陰、陽(yáng)虧損，心神矢養(yǎng)之虛證者；有屬氣滯、血瘀、痰濁、水飲擾動(dòng)心神之實(shí)證者。

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結(jié)語(yǔ)(jiéyǔ)3、其虛者，或補(bǔ)氣血之不足，或調(diào)陰陽(yáng)之盛衰，以求氣血調(diào)和，陰平陽(yáng)秘，心神得養(yǎng)；4、其實(shí)者，或行氣祛瘀，或化痰(huàtán)逐飲，使邪去正安，心神得寧。5、心悸因虛者，常配以養(yǎng)心安神之品；因?qū)嵳?，多配用重?zhèn)安神藥物，6、益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽(yáng)、化痰(huàtán)逐飲、行氣化痰(huàtán)與養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神為心悸的主要治法。7、心悸在一定的階段表現(xiàn)相對(duì)穩(wěn)定，但在疾病的發(fā)展演變過程中則病位、病性變化復(fù)雜，而形成證候的交叉或轉(zhuǎn)化。因此，臨床上必須因人、因時(shí)、因證而異，采用不同的治療方法。第五十九頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證(biànzhèng)思路與病案分析

辨證思路1、明確診斷：病人自我(zìwǒ)癥狀+結(jié)、代、數(shù)、遲等脈象。2、分清虛實(shí)：辨別輕重緩急。虛證實(shí)證起病緩慢，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或經(jīng)長(zhǎng)發(fā)作。往往在五臟虛損基礎(chǔ)上逐步產(chǎn)生或外來(lái)因素誘發(fā)加重。精神疲倦，面色少華，短氣(duǎnqì)或氣喘、汗出、肢冷。起病與病程病因

兼癥起病急或突然加重。發(fā)病時(shí)間短或發(fā)作時(shí)間短或偶發(fā)多因飲食、情感或外邪因素而誘發(fā)。心悸、痰多，精神尚可。第六十頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證思路與病案(bìngàn)分析

3、實(shí)證當(dāng)分清病邪性質(zhì)如：水飲凌心、心脈瘀阻、痰火擾心、痰濁內(nèi)阻、邪毒犯心等。4、虛證應(yīng)分清氣血陰陽(yáng)虧虛及臟腑定位如：心虛膽怯、心血不足(bùzú)、氣陰兩虛、陰虛火旺、心陽(yáng)不振等。第六十一頁(yè)，共69頁(yè)。

辨證思路(s