出血性疾病患者的護(hù)理課件

出血性疾病患者的護(hù)理

第一節(jié)概述一、定義出血性疾病：因止血凝血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制

（一）止血機(jī)制（二）凝血機(jī)制（三）抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制分類（一）止血機(jī)制生理性止血：正常人體局部小血管受損后引起出血，幾分鐘內(nèi)可自然停止的現(xiàn)象。三環(huán)節(jié)：血管收縮血小板粘附血液凝固二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制

生理性止血過程示意圖（二）凝血機(jī)制

1、凝血因子2、凝血活酶生成：①外源性凝血途徑②內(nèi)源性凝血途徑3、凝血酶生成4、纖維蛋白生成

二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制

血友病A血友病BRosenthal綜合征HMWK表面接觸內(nèi)源凝血系統(tǒng)IXa外源凝血系統(tǒng)血管損傷組織因子TFPRXXa凝血酶原凝血酶V纖維蛋白原可溶性纖維蛋白多聚體不溶的穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊APTTPT纖維蛋白單體（三）抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制1、抗凝系統(tǒng)的組成及作用（1）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）（2）蛋白C系統(tǒng)（3）組織因子途徑抑制物(TFPI)（4）肝素：抗FXa、凝血酶、組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（t-PA）二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制

（三）抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制2、纖維蛋白溶解系統(tǒng)組成纖溶酶原t-PA

尿激酶型纖溶酶原激活劑纖溶酶相關(guān)抑制物二、正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制

二三、出血性疾病分類（一）血管壁異常（二）血小板異常（三）凝血異常（四）抗凝與纖維蛋白溶解異常（五）復(fù)合性止血機(jī)制異常（一）血管壁異常1、先天性遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥家族性單純性紫癜先天性結(jié)締組織病2、獲得性重癥感染：敗血癥過敏：過敏性紫癜化學(xué)物質(zhì)及藥物：藥物性紫癜

三、出血性疾病分類（二）血小板異常1、血小板數(shù)量異常減少：生成減少：AA、AL

破壞過多：原發(fā)性血小板減少性紫癜消耗過多：彌散性血管內(nèi)凝血2、血小板質(zhì)量異常遺傳性：血小板無力癥、血小板病獲得性：藥物、感染等引起三、出血性疾病分類（三）凝血異常1、遺傳性血友病、遺傳性凝血酶原缺乏癥2、獲得性嚴(yán)重肝病、VK缺乏癥三、出血性疾病分類（四）抗凝與纖維蛋白溶解異常1、肝素使用過量2、蛇咬傷3、香豆素類藥物過量4、抗因子抗體Ⅷ、Ⅸ形成三、出血性疾病分類（五）復(fù)合性止血機(jī)制異常1、遺傳性血管性血友病2、獲得性彌散內(nèi)血管內(nèi)凝血三、出血性疾病分類四、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)狀況

出血部位、持續(xù)時(shí)間、是否同一部位，有無誘因、家族史心理、經(jīng)濟(jì)、活動(dòng)及語言受限、家庭及社會(huì)支持四、護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1、篩選試驗(yàn)血管異常：出血時(shí)間（BT）毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（CRT）血小板異常：血小板計(jì)數(shù)、BT、CRT凝血異常：凝血時(shí)間（CT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）四、護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查2、確診試驗(yàn)：血管異常：內(nèi)皮素-1血小板異常：粘附、聚集功能、形態(tài)改變凝血異常：測定凝血因子含量及活性五、護(hù)理診斷

1、出血的危險(xiǎn)與血小板減少或凝血因子缺乏有關(guān)2、疼痛與出血致關(guān)節(jié)疼痛等有關(guān)3、恐懼與隨時(shí)有出血的的危險(xiǎn)有關(guān)六、計(jì)劃與實(shí)施（一）目標(biāo)1、知道疾病的預(yù)防措施2、控制誘因，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生3、正確對(duì)待疾病（二）病因的防治及護(hù)理1、宣教疾病知識(shí)2、健康宣教六、計(jì)劃與實(shí)施（三）止血的治療及護(hù)理1、補(bǔ)充凝血因子或血小板2、使用止血藥物3、促進(jìn)血小板生成的藥物4、局部處理六、計(jì)劃與實(shí)施VC、曲可蘆丁、糖皮質(zhì)激素、垂體后葉素血小板生成素、IL-11加壓包扎、固定、手術(shù)結(jié)扎新鮮冰凍血漿血小板懸液血小板懸液（四）其他治療及護(hù)理血漿置換脾切除六、計(jì)劃與實(shí)施（五）心理社會(huì)狀況社會(huì)地位工作角色家庭經(jīng)濟(jì)治療效果六、計(jì)劃與實(shí)施七、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）無出血發(fā)生或出血停止（二）主訴疼痛或不適減輕（三）主動(dòng)配合治療和護(hù)理（四）知道預(yù)防出血的措施

第三節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理一、定義彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravasclarcoagulation,DIC）是由多種致病因素激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體彌散性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，從而引起全身性出血、微循環(huán)障礙乃至多器官衰竭的一種臨床綜合征。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因1、感染性疾病2、惡性腫瘤3、病理產(chǎn)科4、手術(shù)及創(chuàng)傷5、醫(yī)源性疾病6、其他31%-43%,包括G-及G+感染，病毒感染，其他病原體感染24%-34%，如M3、淋巴瘤及其他癌癥4%-12%，羊水栓塞、感染性流產(chǎn)、重型妊高癥1%-5%，大面積燒傷、毒蛇咬傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷4%-8%，發(fā)病趨升，與藥物、手術(shù)、放療、化療及不正常醫(yī)療操作有關(guān)全身各系統(tǒng)多種疾?。悍涡牟　⒓毙砸认傺?、SLE、酮癥中毒二、病因及發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制1、組織損傷2、血管內(nèi)損傷3、血小板損傷4、纖溶系統(tǒng)激活

三階段：高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期組織因子或組織因子類物質(zhì)釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)FⅫ激活及組織因子的釋放，啟動(dòng)外/內(nèi)源性凝血系統(tǒng)血小板損傷，誘發(fā)血小板聚集及釋放反應(yīng)主要表現(xiàn)為血液的高凝狀態(tài)主要表現(xiàn)為低凝伴出血主要表現(xiàn)為低凝伴出血三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)狀況

出血部位、持續(xù)時(shí)間、是否同一部位，有無誘因、家族史焦慮、恐懼心理，經(jīng)濟(jì)及家庭支持三、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

1、出血①最常見癥狀，84%-95%②自發(fā)性、多發(fā)性③多見于皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位④內(nèi)臟出血三、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

2、低血壓、休克或微循環(huán)障礙①30%-80%②一過性或持續(xù)性血壓下降③早期出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全表現(xiàn)：肢體濕冷、少尿、無尿、呼吸困難、發(fā)紺、神志改變④休克程度與出血量不成正比⑤頑固性休克是DIC預(yù)后不良的征兆三、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

3、栓塞①40%-70%②皮膚栓塞：組織缺血、壞死、局部潰瘍③內(nèi)臟栓塞：腎、肺、腦：急性腎衰竭、呼吸衰竭、顱內(nèi)高壓三、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況

4、溶血①25%②微血管病性溶血③大量溶血出現(xiàn)黃疸三、護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1、消耗性凝血障礙方面的檢測2、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)方面的檢測3、其他檢測四、護(hù)理診斷

1、有損傷的危險(xiǎn)：出血與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、肝素應(yīng)用等有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞

五、計(jì)劃與實(shí)施（一）出血的觀察與護(hù)理（二）藥物治療與護(hù)理（三）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（四）健康指導(dǎo)是否有出血癥狀：皮膚、消化道、泌尿道五、計(jì)劃與實(shí)施（二）藥物治療與護(hù)理1、抗凝療法（1）肝素的應(yīng)用：首選用法：間歇/持續(xù)ivgtt、稀釋后iv，分次H指征：①DIC早期②血小板及凝血因子急劇或進(jìn)行性下降，迅速發(fā)生出血③微血管栓塞表現(xiàn)明顯的患者④消耗性低凝狀態(tài)但基礎(chǔ)病變短期內(nèi)不能被除去，在補(bǔ)充凝血因子的情況下使用五、計(jì)劃與實(shí)施（二）藥物治療與護(hù)理1、抗凝療法（1）肝素的應(yīng)用：首選慎用：①DIC的后期，多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)明顯②蛇毒所致DIC③近期有肺結(jié)核大咯血或消化性潰瘍活動(dòng)性大出血④手術(shù)后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血五、計(jì)劃與實(shí)施（二）藥物治療與護(hù)理1、抗凝療法（2）其他：①復(fù)方丹參②抗凝血酶（AT）③雙嘧達(dá)莫④阿司匹林⑤低分子右旋糖酐五、計(jì)劃與實(shí)施（二）藥物治療與護(hù)理2、補(bǔ)充凝血因子和血小板五、計(jì)劃與實(shí)施（二）藥物治療與護(hù)理3、抗纖溶治療4、其他尿激酶血漿置換脾切除五、計(jì)劃與實(shí)施（二）藥物治療與護(hù)理5、護(hù)理要點(diǎn)

①熟悉藥物名稱、給藥方法、主要不良反應(yīng)②預(yù)防和處理觀察出血狀況③監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)五、計(jì)劃與實(shí)施（三）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1、病情觀察2、監(jiān)測生命體征、神志、尿量3、皮膚顏色、溫度、適度4、器官栓塞體征五、計(jì)劃與實(shí)施（四）健康指導(dǎo)1、宣教疾病知識(shí)

2、講解反復(fù)檢查的必要性3、關(guān)心、鼓勵(lì)患者4、保證休息、睡眠5、注意飲食六、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）無出血或出血停止（二）無休克和栓塞的發(fā)生（三）主動(dòng)配合治療和護(hù)理小結(jié)

去除病因是治療DIC的關(guān)鍵。

用血液成分進(jìn)行替代比輸全血好，血小板和凝血因子要足量輸注。

肝素抗凝作用依賴AT-Ⅲ，AT-Ⅲ水平低，抗凝作用有限。

病因短期內(nèi)能夠去除者不必使用肝素(如產(chǎn)科DIC)。病因短期不能去除可用肝素，尤其是輸含血漿成分時(shí)，否則會(huì)加重栓塞。

肝素用量不宜過大，常規(guī)為0.5～1mg/Kg，q6h，亦可50～120mg/d，24hivgtt。disseminatedintravasclarcoagulationDIC

Deathiscoming

第二節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理一、定義特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytotopeniapurpura,ITP）又稱自身免疫性血小板減少性紫癜，主要是血小板受到免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板數(shù)目減少的出血性疾病。

廣泛的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血血小板計(jì)數(shù)減少骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙血小板生存時(shí)間縮短抗血小板自身抗體出現(xiàn)

……二、特征

兒童，年發(fā)病率約為46/100萬人口

成人為38/100萬人口左右分型：急性型：<10歲以下兒童慢性型：40歲以下女性男女之比1：4二、特征040301三、病因及發(fā)病機(jī)制（一）感染（二）免疫因素（三）肝脾與骨髓因素（四）其他（一）感染1、約80％急性ITP病人，病前2周有上感史2、慢性ITP病人常因感染而使病情加重3、病毒感染后，ITP患者血中可發(fā)現(xiàn)抗病毒抗體或免疫復(fù)合物，其與血小板數(shù)目及其壽命長短呈負(fù)相關(guān)三、病因及發(fā)病機(jī)制（二）免疫因素1、正常血小板輸給ITP患者，壽命；ITP患者血小板在正常血清或血漿中，存活時(shí)間正常2、80%以上的ITP患者血小板表面可檢測到PAIg3、糖皮質(zhì)激素及靜注丙種球蛋白等治療對(duì)ITP有肯定療效三、病因及發(fā)病機(jī)制（三）肝、脾與骨髓因素

1、脾是ITP患者PAIg產(chǎn)生的主要部位

2、與PAIg或IC結(jié)合的血小板，在通過脾

時(shí)易在脾竇中被扣留破壞肝在血小板的破壞中有類似脾的作用三、病因及發(fā)病機(jī)制（四）其他因素：

慢性型多見成年女性，與雌激素水平較高有關(guān)。ITP的發(fā)生可能受基因調(diào)控三、病因及發(fā)病機(jī)制四、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)狀況

起病急緩、出血量、部位、有無嘔血、便血、血尿、咯血表現(xiàn)，感染史、治療經(jīng)過（二）身體狀況（1）急性型

①急，病前1～2周有上呼吸道等感染史，②可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，

③全身皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，重者血皰及血腫形成。

④四肢常先出現(xiàn)，下肢為多四、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況（1）急性型⑤當(dāng)血小板減少程度較重，特別是﹤20×109/L時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)臟出血。顱內(nèi)出血是致死的主要原因（1％）⑥出血量過大或范圍過于廣泛者，可出現(xiàn)程度不等的貧血、血壓降低甚至失血性休克。⑦多為自限性，在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)超過半年轉(zhuǎn)為慢性。

四、護(hù)理評(píng)估

（2）慢性型

①起病方式：緩慢，隱匿，以40歲以前女性較多。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。②出血傾向：出血較局限且輕，但易反復(fù)，嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少，但女性以月經(jīng)量多較常見，甚至是惟一表現(xiàn)。

③可因感染等導(dǎo)致病情加重

④病程長者可合并IDA、輕度脾大。四、護(hù)理評(píng)估四、護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1、血象①急性型：<20×109/L，慢性型多為(30-80)×109/L②血小板平均體積增大，易見大型血小板③出血時(shí)間延長，血塊收縮不良④血小板的功能一般正常四、護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查2、骨髓象巨核細(xì)胞成熟阻礙①急性型幼稚巨核細(xì)胞數(shù)量增加，慢性型顆粒型巨核細(xì)胞（未成熟）增多,成熟障礙。②有血小板形成的巨核細(xì)胞<30％。③紅系及粒、單核系正常。四、護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查3、其他①80％PAIg及PAC3↑②90％血小板生存時(shí)間↓↓③束臂試驗(yàn)（＋）四、護(hù)理診斷

1、有受傷的危險(xiǎn)與血小板減少有關(guān)2、有感染的危險(xiǎn)與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)3、焦慮/恐懼與本病致反復(fù)或嚴(yán)重出現(xiàn)有關(guān)五、計(jì)劃與實(shí)施（一）目標(biāo)（二）出血的預(yù)防及護(hù)理（三）感染的預(yù)防及護(hù)理（四）心理護(hù)理（五）健康指導(dǎo)五、計(jì)劃與實(shí)施（一）目標(biāo)1、知道預(yù)防受傷和出血的方法2、生命體征平穩(wěn)，出血癥狀消失3、正確對(duì)待疾病五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理1、出血情況的監(jiān)測出血部位、出血量、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間生命體征、神志變化五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理2、預(yù)防或避免加重出血①臥床休息；②血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。③避免應(yīng)用降低血小板數(shù)量及抑制血小板功能的藥物④病情觀察：皮膚、粘膜、內(nèi)臟或顱內(nèi)出血⑤休息與飲食：減少活動(dòng)，注意飲食。

（二）出血的預(yù)防及護(hù)理

皮膚出血：

溫水擦洗穿寬松棉質(zhì)衣物剪短指甲，避免搔抓護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，延長按壓避免灌腸，防刺破腸粘膜引起出血五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理

鼻出血：

干/腎上腺素棉球塞鼻腔

冰袋放在前額

油紗條填后鼻孔

氣囊填塞

定時(shí)用無菌石臘油滴注

不可用手挖鼻腔。

五、計(jì)劃與實(shí)施79（二）出血的預(yù)防及護(hù)理

口腔、牙齦出血：腎上腺素棉球局部壓迫凝血酶、云南白藥局部止血軟毛牙刷

禁用牙簽剔牙

五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理

深部組織血腫：局部壓迫止血抬高制動(dòng)患肢先冷敷后熱敷避免過度負(fù)重五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理

內(nèi)臟出血:保持大便通暢，防腹壓增高引起內(nèi)臟出血。飲食溫、軟

眼底與顱內(nèi)出血:勿揉眼，保持大便通暢，防用力大便時(shí)顱內(nèi)壓升高發(fā)生顱內(nèi)出血五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理3、藥物治療與護(hù)理（1）糖皮質(zhì)激素ITP首選治療措施，近期有效率為80%。機(jī)制①降低毛細(xì)血管通透性②減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)③抑制血小板與抗體結(jié)合并阻止單核－吞噬細(xì)胞

破壞血小板④刺激骨髓造血及血小板向外周的釋放五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理3、藥物治療與護(hù)理（1）糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)：肥胖、痤瘡、血糖升高、高血壓、水腫、低血鉀、精神興奮、胃及十二指腸潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。

加強(qiáng)用藥宣教：按時(shí)、按劑量、按療程用藥；飯后服用、加胃黏膜保護(hù)藥；預(yù)防感染。遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防“停藥反應(yīng)（反跳現(xiàn)象）”五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理3、藥物治療與護(hù)理（2）免疫抑制劑①適應(yīng)證：激素治療效果差②主要藥物

a、長春新堿

b、環(huán)磷酰胺

c、硫唑嘌呤

d、環(huán)孢素肢端麻木出血性膀胱炎五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理3、藥物治療與護(hù)理（3）其他藥物達(dá)那唑：免疫調(diào)節(jié)、抗雌激素氨肽素中藥五、計(jì)劃與實(shí)施（二）出血的預(yù)防及護(hù)理4、手術(shù)治療與